DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI A. ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE A.1 DATI ANAGRAFICI DEL REFERENTE DI PROGETTO Quota di partecipazione Nazione di cittadinanza (menù a tendina con tutte le nazioni) (Italia come nazione di default) (se viene selezionata una nazione extra UE, si abilita il flag Italia Start-up Visa ed il flag permesso di soggiorno)(i paesi UE sono: Austria;Belgio;Bulgaria;Cipro;Croazia;Danimarca;Estonia;Finlandia;Francia;Germania;Grecia;Irlanda;Italia; Lettonia;Lituania;Lussemburgo;Malta;Paesi Bassi;Polonia;Portogallo;Regno Unito; Rep.Ceca; Romania; Slovacchia;Slovenia ;Spagna;Svezia;Ungheria ) Italia startup Visa S/N Data richiesta Data rilascio Permesso di soggiorno S/N Data rilascio Cognome Nome Sesso Nato a (disabilitato se nazione diversa da Italia) (autocomplete con comuni fiscali) Il Codice fiscale (disabilitato se nazione diversa da Italia) Residente in Italia S/N Regione Provincia Comune Indirizzo (Unico campo abilitato se viene selezionato residente in Italia = N) CAP Documento di riconoscimento Tipologia (menù a tendina: carta d identità/identity number, Passaporto, Patente di guida italiana) Numero Rilasciato da Data rilascio Titolo di studio Menù a tendina: nessuno, licenza elementare, licenza media, licenza superiore, laurea, Master L1,Master L2, Dottorato Condizione attuale Menù a tendina: studente,, lavoratore dipendente a tempo indeterminato, lavoratore interinale, lavoratore a tempo determinato, lavoratore autonomo, imprenditore, dirigente, consulente, ricercatore, disoccupato, inoccupato (neet). Il referente di progetto è in possesso di un kit di firma digitale in corso di validità (S/N) 1/6
A.2. ANAGRAFICA ALTRI SOGGETTI RICHIEDENTI SOGGETTO N 1 (PERSONA FISICA) Quota di partecipazione Nazione di cittadinanza (menù a tendina con tutte le nazioni) (Italia come nazione di default) (se viene selezionata una nazione extra UE si abilita il flag Italia Start-up Visa ed il flag permesso di soggiorno)(i paesi UE sono: Austria;Belgio;Bulgaria;Cipro;Croazia;Danimarca;Estonia;Finlandia;Francia;Germania;Grecia;Irlanda;Italia; Lettonia;Lituania;Lussemburgo;Malta;Paesi Bassi;Polonia;Portogallo;Regno Unito;Rep. Ceca; Romania; Slovacchia;Slovenia ;Spagna;Svezia;Ungheria ) Italia startup Visa S/N Data richiesta Data rilascio Permesso di soggiorno S/N Data rilascio Cognome Nome Sesso Nato a (disabilitato se nazione diversa da Italia) (autocomplete con comuni fiscali) Il Codice fiscale (disabilitato se nazione diversa da Italia) Residente in Italia S/N Regione Provincia Comune Indirizzo (Unico campo abilitato se viene selezionato residente in Italia = N) CAP Documento di riconoscimento Tipologia (menù a tendina: carta d identità/identity number, Passaporto, Patente di guida italiana) Numero Rilasciato da Data rilascio Titolo di studio Menù a tendina: nessuno, licenza elementare, licenza media, licenza superiore, laurea, Master L1,Master L2, Dottorato Condizione attuale Menù a tendina: studente,, lavoratore dipendente a tempo indeterminato, lavoratore interinale, lavoratore a tempo determinato, lavoratore autonomo, imprenditore, dirigente, consulente, ricercatore, disoccupato, inoccupato (neet). SOGGETTO N 2 (PERSONA FISICA).. NB: inserire una tabella per ogni ulteriore soggetto persona fisica A.3 LOCALIZZAZIONE DEL PIANO DI IMPRESA Regione di localizzazione Provincia di localizzazione Indirizzo Comune CAP INFORMAZIONI DI CONTATTO Recapiti Indirizzo E-mail Recapito telefonico fisso Recapito telefonico cellulare Indirizzo PEC BLOCCO PEC: GOV.IT 2/6
B. DATI PRINCIPALI DEL PIANO D IMPRESA Tipologia investimento Menù a tendina: produzione di beni; erogazione di servizi Finalità Menù a tendina: Start-up; Ampliamento; Diversificazione Ambito produttivo del piano d impresa (vedi punto 4.1 della Circolare 9 ottobre 2015 n 75445) Codice ATECO 2007 Menù a tendina: Manifattura produzione di beni; Manifattura trasformazione agricola; Commercio; Servizi alle persone; Servizi alle imprese; Turismo, Attività turistico-culturali; Innovazione sociale (vedi punt 4.1 circolare) Descrizione ATECO Spese d investimento previste (Euro) Finanziamento agevolato richiesto sulle spese d investimento (Euro) Durata realizzazione programmi di investimento (mesi) (non più di 24) Numero soggetti richiedenti Numero uomini under 36 in compagine Numero donne in compagine Numero occupati al momento della presentazione della domanda Incremento occupazionale previsto dal piano d impresa presentato Totale occupati a regime Incremento dipendenti a tempo indeterminato Incremento dipendenti a tempo determinato Incremento collaboratori Incremento tirocinanti Il totale delle 4 voci sopra riportate deve essere pari all incremento occupazionale C. OGGETTO DELL INIZIATIVA C.1. Sintesi dell idea imprenditoriale (max. 2000 caratteri) In caso di ammissione alle agevolazioni della domanda, la sintesi potrà essere pubblicata, nel rispetto di quanto previsto dal D.L. 22 giugno 2012 n. 83, Art. 18, nella sezione Società trasparente del sito istituzionale di Invitalia ed in altri siti istituzionali C.2. Con riferimento a quanto previsto dal punto 8.4 lettera c) della circolare attuativa, specificare la presenza di almeno una delle soluzioni innovative sotto il profilo organizzativo, produttivo o commerciale Capacità dell iniziativa di introdurre innovazioni di processo (organizzativo e/o riduzione impatto ambientale) Sintetica descrizione (max 1000 caratteri) Capacità dell iniziativa di introdurre innovazioni di prodotto/servizio Sintetica descrizione (max 1000 caratteri) Capacità dell iniziativa di orientarsi a nuovi mercati Sintetica descrizione (max 1000 caratteri) 3/6
D. ASPETTI TECNICI D.1. Piano degli investimenti Suolo aziendale e sue sistemazioni Investimenti Importo imponibile ( ) % Opere murarie e assimilate Macchinari, impianti ed attrezzature Programmi informatici commisurati alle esigenze produttive e gestionali dell impresa Servizi per le tecnologie dell informazione e della comunicazione Immobilizzazioni immateriali Formazione specialistica Consulenze specialistiche TOTALE 4/6
INFORMATIVA Per perfezionare la presentazione della domanda ed avviare il procedimento di valutazione, il presente documento dovrà essere: 1. sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 235/2010 e Regolamento attuativo pubblicato sulla G.U n. 117 del 12 maggio 2013, con firma digitale certificata e in corso di validità del referente di progetto; 2. caricato, unitamente al piano d impresa firmato digitalmente dal referente di progetto, ed a tutti gli allegati in formato digitale, sulla sezione prevista nel portale. Una volta caricati tutti i documenti, la domanda dovrà essere formalmente inoltrata tramite la procedura elettronica prevista nel portale stesso. Concluso l iter di cui sopra, saranno assegnati protocollo elettronico e data di presentazione della domanda, consultabili nell apposita sezione ad accesso riservato. Diversamente, nel caso di mancato inoltro della domanda di agevolazione, ovvero di inoltro con modalità non conformi a quelle indicate al punto 7.5 della Circolare 09/10/2015 n. 75445, la domanda di agevolazione non sarà presa in esame ai sensi del precitato punto. Ai sensi della normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi (L. n. 241/1990; D.P.R. n. 352/1992; L. n. 15/2005) e della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni (D. Lgs. n. 33/2013), si comunica che il nominativo del Responsabile del procedimento sarà visualizzabile, e costantemente aggiornato in caso di eventuali variazioni, nell area del portale dedicata alla consultazione delle domande. Invitalia S.p.A. Agenzia Nazionale per l Attrazione degli Investimenti e lo sviluppo di impresa Con la sottoscrizione della domanda prendo atto di quanto indicato nella presente informativa e dichiaro altresì ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000 art. 47 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dal citato Decreto che tutta la documentazione prodotta ai fini della presentazione della domanda per l ammissione alle agevolazioni è conforme agli originali in mio possesso, che mi impegno a produrre all Agenzia dietro richiesta in qualsiasi momento. 5/6
Elenco documenti da allegare alla domanda di ammissione alle agevolazioni Societa NON costituita A. Piano d impresa firmato digitalmente dal referente del progetto (singolo obbligatorio) (formato P7M) B. Curriculum vitae del referente di progetto e degli altri soggetti richiedenti (multiplo obbligatorio almeno uno) (formato doc docx e pdf) C. Documento di riconoscimento dei proponenti (multiplo obbligatorio almeno uno) (formato doc docx e pdf) D. Curriculum vitae dei dipendenti con ruoli gestionali (multiplo facoltativo) (formato doc docx e pdf) E. Dichiarazione sostitutiva di notorietà di conformità agli originali trasmessi (singolo obbligatorio) (formato P7M) F. Permesso di soggiorno (multiplo obbligatorio se selezionato in anagrafica) (formato pdf) G. Italia Start-up Visa (multiplo obbligatorio se selezionato in anagrafica) (formato pdf) 6/6