Coordinamento Scientifico: Sandro Burdo Coordinamento Tecnico-organizzativo: Paola Giuliani

RIICOGNIIZIIONE SSULLA NORMATIIVA NAZIIONALE E REGIIONALE: : PPRIIME RACCOMANDAZIIONII REGIIONALII IIN MATERIIA DII PPROTESSII UDIITIIVE.. Autori: Coordinamento Scientifico: Sandro Burdo Coordinamento Tecnico-organizzativo: Paola Giuliani Umberto Ambrosetti Daniele Brambilla Sandro Burdo Corrado Canovi Antonio Cesarani Grazia Conforti Paola Giuliani Luca Merlino Rosella Petrali Graziana Ponte Emanuele Preite Maria Rosaria Rotondi Università degli Studi di Milano - Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena I.R.C.C.S. I.R.C.C.S. E. Medea Bosisio Parini AO Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese Associazione Nazionale Audioprotesisti Università degli Studi di Milano - Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena I.R.C.C.S. Regione Lombardia DG Sanità Regione Lombardia DG Sanità Regione Lombardia DG Sanità Regione Lombardia DG Famiglia e Solidarietà Sociale Regione Lombardia DG Famiglia e Solidarietà Sociale ASL Pavia Regione Lombardia DG Sanità 1

Indice PREMESSA 3 1. NORMATIVA DI RIFERIMENTO 4 1.1 NAZIONALE 4 1.2 REGIONE LOMBARDIA 4 1.2.1 Protesi acustiche 4 1.2.2. Impianti cocleari 5 2. PROTESI UDITIVE (AUSILII UDITIVI) 5 2.1. MODALITA DI FINANZIAMENTO 6 2.1.1. Proprietà degli apparecchi protesici 8 2.2. SOGGETTI AVENTI DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA PROTESICA 9 2.2.1. Assistenza sanitaria protesica agli stranieri extracomunitari. 11 3. MODALITÀ DI EROGAZIONE 11 3.1. PRESCRIZIONE 11 3.1.1. Medici prescrittori 11 3.1.2. Oggetti della prescrizione 14 3.2. AUTORIZZAZIONE 16 3.3. SCELTA E FORNITURA 16 3.3.1 Fornitori dei dispositivi protesici 16 3.3.2. Fornitura dei dispositivi protesici 17 3.4. COLLAUDO (D.M. 332/99 articolo 4, comma 10) 20 4. APPENDICE 22 4.1 SINTESI DELL'ITER PER L'ATTRIBUZIONE DI PROTESI 22 5. ALLEGATI 2

PREMESSA Il presente documento, elaborato da un gruppo di lavoro di Rete Udito, network per la cura dell Udito di Regione Lombardia, ha la finalità di chiarire le procedure inerenti la fornitura delle protesi uditive. Due sono stati i principi che hanno portato alla stesura: 1) il riordino in un unico documento della normativa nazionale e regionale sul tema, enfatizzando i punti che sono stati motivo di richieste di chiarimento o di discussione; 2) il riproporre, fino alla ridondanza, i ruoli e le responsabilità dei quattro soggetti che partecipano al processo di protesizzazione e cioè il paziente, il medico prescrittore, il tecnico audioprotesista dell azienda fornitrice e l azienda ASL, fornendo anche degli esempi di modelli di intervento, così da garantire la necessaria appropriatezza per la fornitura. La Regione Lombardia riconosce lo sviluppo dei nuovi bisogni di salute per cui ha affiancato all ordinaria contribuzione del Fondo Sanitario Regionale, dei finanziamenti aggiuntivi e autonomi di pertinenza del Fondo Sociale Regionale secondo quanto previsto dalla Legge Regionale 23/99 che vengono erogati con il significato di migliorare la qualità di vita del soggetto con deficit uditivo. Le due modalità di contribuzione si diversificano non solo per l ente erogatore, ma anche per quanto riguarda gli aventi diritto e la tipologia di ausili prescrivibili. In particolare nell applicazione della L.R. 23/99 si identificano come aventi diritto ai contributi specifici i soggetti ipoacusici con perdita media minima di 65 db in età adulta e di 50 db nel minore (0-18 anni) prevedendo un rimborso fino ad un massimo del 70% delle spese sostenute dal paziente (tenendo conto che la somma del contributo del Fondo Sanitario Regionale e di quello del Fondo Sociale Regionale non deve superare il 70% del costo dell ausilio), sia per l acquisto di sistemi riconducibili a quanto già previsto dal Nomenclatore tariffario, sia per sistemi non previsti in esso, per una quota massima pari a 2000 euro, qualora si tratti di fornitura di protesi acustiche. La fornitura riguarda un solo sistema e la richiesta di finanziamento non può essere ripetuta prima di cinque anni. Il D.M. 332/99 (Nomenclatore Tariffario) non pone, invece, limiti di perdita uditiva per la fornitura protesica, ma, per gli adulti, richiede uno stato di invalidità, superiore ad 1/3, in cui sia menzionata anche l ipoacusia, mentre, in caso di sola ipoacusia, il D.M. sopraccitato, stabilisce che la percentuale di invalidità causata da ipoacusia deve essere superiore ad 1/3 affinché il soggetto possa fruire della fornitura stessa. Per i soggetti in età pediatrica il D.M. 332/99 prevede solo la richiesta motivata da parte dello specialista prescrittore. Per la prescrizione al soggetto ultrasessantacinquenne è necessario il riconoscimento da parte della Commissione ASL della condizioni di difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età (art. 5, comma 7, D.lgs. n 124, 29.4.1998). La Commissione non esprimerà un valore in percentuale di invalidità anche in questo caso non sono previsti limiti di perdita uditiva per la prescrizione della protesi acustica. I due strumenti normativi, nazionale e regionale, si integrano poiché il finanziamento attraverso il fondo sociale permette di fornire prestazioni protesiche che la normativa nazionale non può mantenere aggiornate dato il rapido progresso della tecnologia nel settore degli ausili. Il Fondo Sociale, permette di ampliare l offerta di ausili uditivi con finanziamento pubblico. L appropriatezza, da cui dipende anche il controllo della spesa, è garantita solo definendo ruoli e responsabilità di tutti coloro che partecipano alle procedure di fornitura, evitando confusioni di competenze. In particolare il presente documento sottolinea l impegno da parte 3

del paziente ad utilizzare la protesi fornita, richiedendo anche delle dichiarazioni specifiche. Ben definito, inoltre, è il ruolo del prescrittore e dell azienda ASL ricordando che la prescrizione ed il collaudo sono innanzitutto degli atti clinici e non formalità burocratiche e che la responsabilità professionale viene giudicata in base all appropriatezza della decisione terapeutica e al controllo della sua efficacia. L ASL non deve sostituirsi al prescrittore, ma deve solo verificare le condizioni di avente diritto del paziente, evitando di modificare autonomamente i diritti degli stessi con normative autonome. E utile, infine, sottolineare che le presenti raccomandazioni non si riferiscono solo alle protesi acustiche, ma a tutti gli ausili utilizzabili dai pazienti ipoacusici e che sono stati raggruppati nella categoria delle protesi uditive costituita da più gruppi di strumenti tra i quali figurano, ad esempio, anche le protesi acustiche. 1. NORMATIVA DI RIFERIMENTO 1.1 NAZIONALE Decreto Ministeriale 27 agosto 1999, n. 332 Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell ambito del servizio sanitario nazionale (SSN): modalità di erogazione e tariffe. Esso è corredato da due allegati: Allegato 1, Nomenclatore tariffario delle protesi (più comunemente denominato Nomenclatore tariffario) e Allegato 2, 1. Tempi minimi di rinnovo, 2. Termini massimi di consegna/fornitura, 3. Termini di garanzia. Decreto della Presidenza del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) ed in particolare l allegato 1 A, che al punto 2 F stabilisce che l assistenza Protesica è compresa nei Livelli garantiti dal servizio sanitario nazionale. 1.2 REGIONE LOMBARDIA 1.2.1 Protesi acustiche Direzione Generale Sanità DGR 7 aprile 2000, n. 49417 avente ad oggetto Determinazioni in merito all assistenza protesica a seguito del recepimento del decreto ministeriale n. 332 del 27 agosto 1999 e modalità di erogazione DGR 23 dicembre 2004, n. 20154, avente ad oggetto Disposizioni in merito all erogazione dell assistenza protesica a seguito del recepimento delle determinazioni assunte il 17 giugno 2004 dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome: aggiornamento tariffe elenco 1, D.M. 27 agosto 1999, n. 332. Circolare 19 giugno 2000, n. 31 - Direzione Generale Sanità DGR n. 49417 del 7 aprile 2000 Determinazioni in merito all assistenza protesica a seguito del recepimento del decreto ministeriale n. 332 del 27 agosto 1999 e modalità di erogazione che fornisce indicazioni in merito ai principali punti attuativi della sopraccitata DGR 7 aprile 2000 n. 49417. Lettera 28.02.2002 Prot. H1. 12987 Direzione Generale Sanità avente ad oggetto Riconducibilità funzionale - Comunicatore telefonico (cod. 21.36.09.003) Lettera 18.01.2005 Prot. H1. 1790 - Direzione Generale Sanità avente ad oggetto: Fornitura di protesi acustiche D.M. 27 agosto 1999, n. 332. 4

Lettera 18.11.2005 Prot. H1. 51875 Direzione Generale Sanità avente ad oggetto: Risposta al quesito riconducibilità comunicatore telefonico. Lettera 03.03.2006 Prot. H1. 11973 Direzione Generale Sanità avente ad oggetto: Fornitura di protesi acustiche ai sensi del D.M. 27 agosto 1999, n. 332. Direzione Famiglia e Solidarietà Sociale Legge Regionale 6 dicembre 1999, n. 23 avente ad oggetto Politiche regionali per la famiglia ed in particolare l art 4, commi 4 e 5. relativi alle agevolazioni per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati. DGR annuali di finanziamento dell art. 4, commi 4 e 5 della LR 6 dicembre 1999, n. 23 (ad esempio DGR n. 001642 del 29.12.2005 Ripartizione assegnazione delle risorse valido per i contributi 2006) Decreti del Direttore Generale Famiglia e Solidarietà Sociale per le modalità di erogazione dei contributi dell art. 4, commi 4 e 5 della LR 6 dicembre 1999, n. 23 (ad esempio DDG 15 marzo 2005, n 3923 avente ad oggetto Modalità di Attuazione della Legge Regionale 6/12/1999 n 23.) Lettera 19.05.2004 Prot. G1. 9145 - Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale avente ad oggetto Indicazioni per l erogazione di contributi ex art. 4, commi 4 e 5, l.r. 23/99 a favore di persone non udenti. 1.2.2. Impianti cocleari DGR 3.8.2000, n. VII/941 Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni ospedaliere in regime di ricovero che, tra l altro stabilisce il rimborso del 100% relativo al prezzo medio rilevato dell endoprotesi (impianti cocleari). Lettera del 27.11.2002, prot. H1 N. 64698 - Direzione Generale Sanità - avente ad oggetto Processore esterno (a scatola/retroauricolare) per impianto cocleare Erogabilità, manutenzione, riparazione con cui la Regione Lombardia ha posto a carico del FSR la finanziabilità della sostituzione del processore in uso, se necessario, e della manutenzione e riparazione dello stesso. 2. PROTESI UDITIVE (AUSILII UDITIVI) Il Nomenclatore tariffario prevede i seguenti gruppi di sistemi dedicati agli ipoacusici: Apparecchi acustici o protesi acustiche (Codice ISO 21.45, Elenco 1), distinti in: gruppo 1 gruppo 2 Sistemi di trasmissione del suono (Codice ISO 21.39, Elenco 2) ossia sistemi che migliorano il rapporto Segnale/Rumore (S/R) Dispositivo telefonico per sordomuti (D.T.S.) (Codice ISO 21.36, ELENCO 2) L art. 1, comma 5 del D.M. 332/99, prevede la riconducibilità per gli apparecchi non previsti dal Nomenclatore tariffario, in particolare esso definisce che: qualora l'assistito scelga un tipo o un modello di dispositivo non incluso nel nomenclatore allegato al succitato D.M., ma riconducibile, a giudizio dello specialista prescrittore, per omogeneità funzionale a quello prescritto ai sensi dell'articolo 4, comma 2 del D.M. stesso, l'azienda USL- oggi ASL- di 5

competenza autorizza la fornitura e corrisponde al fornitore una remunerazione non superiore alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa azienda per il dispositivo incluso nel nomenclatore e corrispondente a quello erogato. Gli impianti cocleari, essendo sistemi che necessitano di un intervento chirurgico, non sono compresi nel Nomenclatore tariffario, ma, in Regione Lombardia, vengono erogati attraverso il Fondo Regionale Sanitario. Le protesi impiantabili, invece, sono prescrivibili utilizzando contemporaneamente sia il DRG previsto per la componente chirurgica, sia i finanziamenti previsti dal Nomenclatore Tariffario e dalla Legge regionale 23/99, perché si tratta di sistemi riconducibili ad una protesi acustica. Nomenclatore Tariffario e Legge 23/99 saranno utilizzati per il finanziamento della componente esterna di amplificazione e trasduzione, mentre il DRG chirurgico finanzierà la componente interna. 2.1. MODALITA DI FINANZIAMENTO La Regione Lombardia prevede diverse modalità di finanziamento per le protesi uditive: secondo quanto previsto dal Nomenclatore tariffario, a carico totale del SSN e quindi del Fondo Regionale Sanitario (protesi acustiche, sistemi di trasmissione del suono, D.T.S.); secondo quanto previsto da particolari normative regionali per gli impianti cocleari, a carico totale del Fondo Sanitario Regionale; a carico di tre sistemi di finanziamento pubblico (DRG chirurgici, Nomenclatore tariffario, L.R. 23/99), con la partecipazione alla spesa da parte dell utente finale che corrisponde circa al 30% della quota riconducibile (protesi impiantabili). a carico di due sistemi di finanziamento pubblico (Nomenclatore tariffario e L.R. 23/99), con la partecipazione alla spesa da parte dell utente finale relativamente al 30% circa della quota riconducibile (protesi acustiche tecnologicamente avanzate). a carico del Fondo Sociale Regionale (L.R. 23/99) per il 70% e per il 30% circa a carico dell utente finale (dispositivi che non rientrano nel nomenclatore). a carico completo dell utente finale rimangono le riparazioni di: Protesi riconducibili, Sistemi FM (sistemi di trasmissione del suono), Dispositivi Telefonici per Sordomuti (D.T.S.). Non è prevista la finanziabilità di accessori e del materiale di consumo come, ad esempio, le batterie. Per ottenere l assegnazione dell ausilio e relativo finanziamento il prescrittore dovrà compilare correttamente la modulistica prevista dalla normativa di riferimento, ricordando all utente che il SSR effettua pagamenti diretti al fornitore solo per i sistemi che prevedono copertura finanziaria a totale carico del Servizio Sanitario Regionale. Per quanto concerne il finanziamento previsto dalla L.R. 23/99 è da precisare che le regole e l entità del finanziamento sono definite ogni anno. In particolare le indicazioni del 2005, lettera Prot. G.1.2004.0009145 della Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale prevedono che il cittadino debba anticipare il pagamento al fornitore. Successivamente può richiedere alla ASL di residenza, o al Comune di Milano se residente in questa città, di essere ammesso ai benefici della citata legge: nel caso in cui l utente rientri tra gli aventi diritto, è previsto un rimborso del costo della protesi fino ad un massimo del 70% dell importo pagato dal cittadino, per un massimo di 2000 euro quando si tratti di protesi acustiche. L attribuzione del contributo è subordinata alla valutazione di ammissibilità della domanda del cittadino da parte della singola ASL di 6

residenza (e del Comune di Milano per i propri residenti) e della sussistenza di adeguata copertura finanziaria. E importante ricordare che la L.R. 23/99 prevede la fornitura di un solo sistema per anno solare e che ciascun disabile ha diritto ad un finanziamento ogni cinque anni, eccezion fatta per le richieste di adeguamento/potenziamento dell'ausilio determinate da variazioni delle abilità della persona disabile. La spesa finanziabile è pari o superiore a 260, con un tetto massimo di 15.500. Considerando i sistemi attualmente disponibili e le normative di riferimento è stato possibile costruire la tabella 1, riassuntiva. Tabella 1: Correlazione tra tipologia di protesi, normativa di riferimento e fonti di finanziamento. Tipologia di Apparecchio Protesi acustiche analogiche gruppo 1* Protesi acustiche analogiche gruppo 2* Protesi acustiche riconducibili endoauricolari Protesi acustiche riconducibili programmabili e/o digitali Normativa e modalità di finanziamento D.M. 27 agosto 1999, n. 332 (Nomenclatore Tariffario) D.M. 27 agosto 1999, n. 332 (Nomenclatore Tariffario) D.M. 27 agosto 1999, n. 332 (Nomenclatore Tariffario) + C. R. Lettera DG Famiglia e Solidarietà sociale 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 D.M. 27 agosto 1999, n. 332 (Nomenclatore Tariffario) + C. R. Lettera DG Famiglia e Solidarietà sociale 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 (Estensione Lr 23/99) note Fonti di finanziamento Fondo Sanitario Regionale Fondo Sanitario Regionale Fondo Sanitario Regionale e Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Fondo Sanitario Regionale e Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Protesi acustiche impiantabili dell orecchio esterno DRG 20.95+ Nomenclatore tariffario + Lettera DG Famiglia e Solidarietà sociale 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 (Estensione Lr 23/99) Protesi chirurgiche Fondo Sanitario Regionale e Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Protesi acustiche impiantabili dell orecchio medio DRG 20.95+ Nomenclatore tariffario + Lettera DG Famiglia e Solidarietà sociale 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 (Estensione Lr 23/99) Protesi chirurgiche Fondo Sanitario Regionale e Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Protesi acustiche impiantabili mastoidee Impianto cocleare Impianto del tronco encefalico DRG 20.95+ Nomenclatore tariffario + Lettera DG Famiglia e Solidarietà sociale 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 (Estensione Lr 23/99) DRG 20.98 e assegnazione a funzione DRG 02.93 e assegnazione a funzione C.R. 27.11.2002, Prot. N. 64698 Secondo processore retroauricolare per impianto cocleare C.R. Ass. Famiglia 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 Protesi chirurgiche Protesi chirurgiche Protesi chirurgiche Fondo Sanitario Regionale e Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Fondo Sanitario Regionale Fondo Sanitario Regionale Solo Fondo Sanitario Regionale (per sostituzione) Solo Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) (per affiancamento) Le due Note prevedono due diverse modalità di erogazione (allegato XVII ). 7

Sistemi che migliorano il S/R come accessori protesici per ipoacusici Sistemi che migliorano il S/R per udenti con deficit di attenzione Nomenclatore tariffario da 6 a 18 anni; per tutte le altre età Nota tecnica 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 L.r 23 6/12/1999 Solo Fondo Sanitario Regionale (6-18 anni) Solo Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) (altre età) Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Vibratori C.R. 19.05.2004 Prot. G.1. 2004.0009145 Dispositivi telefonici per sordomuti (D.T.S.) Dispositivi telefonici per sordomuti riconducibili Telefoni cellulari interfacciabili con protesi uditive Nomenclatore tariffario Nomenclatore tariffario + L.R. 23, 6/12/1999 Nota 28.02.2002 prot. N. 12987 L.R. 23, 6/12/1999 Sistemi di videoconferenza L.R. 23, 6/12/1999 Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Fondo Sanitario Regionale Fondo Sanitario Regionale e Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) Fondo Sociale Regionale (LR. 23/99) 2.1.1. Proprietà degli apparecchi protesici Il D.M. 332/99, all art. 4, comma 12, stabilisce che i dispositivi protesici tra cui i dispositivi protesici acustici - di cui agli elenchi 1 e 2 del nomenclatore allegato si intendono ceduti in proprietà all'assistito, fatta salva la facoltà delle regioni di disciplinare modalità di cessione in comodato dei dispositivi per i quali sia possibile il riutilizzo, allo scopo di conseguire economie di gestione, prevedendo comunque l'obbligo dell'azienda cedente di garantire la perfetta funzionalità e sicurezza dei dispositivi e di fornire all'assistito le istruzioni previste dalla normativa vigente. Per quanto attiene le protesi acustiche la normativa vigente, Decreto Legislativo 46/97 applicazione delle Direttive CE 93/42, considera gli apparecchi acustici quali dispositivi medici indossabili dalla persona. In virtù di tale Normativa non è possibile prevedere il riutilizzo di apparecchi acustici già forniti, pertanto la proprietà è sempre dell assistito. Contrariamente alle protesi acustiche gli ausili di cui all allegato II del D.M. 332/99 (comunicatore telefonico, sistemi per la comunicazione) sono da considerare di proprietà della Regione/ASL. Il dispositivo autorizzato in base alla riconducibilità come previsto dall art. 1 comma 5 del D.M. 332/1999 viene ceduto in proprietà essendovi una partecipazione alla spesa da parte dell assistito, l affermazione relativa all obbligo di restituzione del dispositivo erogato dovrà essere depennata dal modello 03. La protesi, quindi, è sempre di proprietà dell assistito, a differenza dei sistemi di comunicazione che possono essere ceduti dalla ASL anche in comodato. 8

2.2. SOGGETTI AVENTI DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA PROTESICA Le normative da considerare sono: il Nomenclatore Tariffario (D.M. 332/99) e la Legge Regionale 23. L art. 2 del D.M. 332/99 prevede che: 1. Hanno diritto all'erogazione dei dispositivi contenuti nel nomenclatore gli assistiti di seguito indicati, in connessione a loro menomazioni e disabilità invalidanti: a. gli invalidi civili, di guerra e per servizio, i privi della vista e i sordomuti 1 indicati rispettivamente dagli articoli 6 e 7 della legge 2 aprile 1968, n. 482, nonché i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di un'invalidità permanente; b. gli istanti in attesa di accertamento che si trovino nelle condizioni previste dall'articolo 1 della legge 11 febbraio 1980, n. 18 2 ; c. gli istanti in attesa di riconoscimento cui, in seguito all'accertamento sanitario effettuato dalla commissione medica dell'azienda Usl - oggi ASL - sia stata riscontrata una menomazione che comporta una riduzione della capacità lavorativa superiore ad un terzo, risultante dai verbali di cui all'articolo 1, comma 7, della legge 15 ottobre 1990, n. 295 3 ; 1 Sordomuto: Legge 381 del 26-05-1970 art. 1 comma 2 ".il minorato sensoriale dell'udito affetto da sordità congenita o acquisita durante l'età evolutiva (D.M. Sanità 05/02/92 e D.M. Sanità 14/6/94) che gli abbia impedito il normale apprendimento del linguaggio parlato, (deve essere inteso nel senso che l'ipoacusia renda o abbia reso difficoltoso il normale apprendimento del linguaggio parlato) purché la sordità non sia di natura esclusivamente psichica o dipendente da cause di guerra, di lavoro, di servizio" 2 Legge 11 febbraio 1980, n. 18 : "Indennità di accompagnamento agli invalidi civili totalmente inabili." art. 1 Ai mutilati ed invalidi civili totalmente inabili per affezioni fisiche o psichiche di cui agli articoli 2 e 12 della legge 30 marzo 1971, n. 118, nei cui confronti le apposite commissioni sanitarie, previste dall'art. 7 e seguenti della legge citata, abbiano accertato che si trovano nell'impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di un'assistenza continua, è concessa un'indennità di accompagnamento, non reversibile, al solo titolo della minorazione, a totale carico dello Stato, dell'importo.. La medesima indennità è concessa agli invalidi civili minori di diciotto anni che si trovano nelle condizioni sopra indicate. Sono escluse dalle indennità di cui ai precedenti commi gli invalidi civili gravi ricoverati gratuitamente in istituto. 3 Legge 15 ottobre 1990, n. 295 "Modifiche ed integrazioni all'articolo 3 del D.L. 30 maggio 1988, n. 173, convertito, con modificazioni, dalla L. 26 luglio 1988, n. 291, e successive modificazioni, in materia di revisione delle categorie delle minorazioni e malattie invalidanti". Articolo 1 comma 7. Copia dei verbali di visita conseguenti agli accertamenti sanitari di cui al comma 1 sono trasmessi dalle unità sanitarie locali alla competente commissione medica periferica per le pensioni di guerra e d'invalidità civile. Decorsi sessanta giorni dalla data di ricezione, debitamente comprovata, di tali verbali di visita senza che l'anzidetta commissione abbia chiesto, indicandone esplicita e dettagliata motivazione medico-legale, la sospensione della procedura per ulteriori accertamenti, da effettuare tramite la stessa unità 9

d. omissis e. I ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, per i quali il medico responsabile dell'unita operativa certifichi la contestuale necessità e urgenza dell'applicazione di una protesi, di un'ortesi o di un ausilio prima della dimissione, per l'attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo, a fronte di una menomazione grave e permanente. Contestualmente alla fornitura della protesi o dell'ortesi deve essere avviata la procedura per il riconoscimento dell'invalidità. 2. Agli invalidi del lavoro, i dispositivi dovuti ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, sono erogati dall'istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) con spesa a proprio carico, secondo le indicazioni e le modalità stabilite dall'istituto stesso. 3. Sono fatti salvi i benefici già previsti dalle norme in vigore in favore degli invalidi di guerra e categorie assimiliate. 4. Per ciascuno dei propri assistiti che fruisca delle prestazioni di assistenza protesica, l'azienda Usl oggi ASL è tenuta ad aprire e a mantenere aggiornata una scheda/fascicolo, contenente la documentazione attestante la condizione di avente diritto, le prestazioni erogate e le relative motivazioni e la data delle forniture. Il D.M. 332/99 non pone limiti di perdita uditiva per la fornitura di protesi uditive. E richiesto lo stato di invalidità, superiore ad 1/3 in cui sia compresa anche l ipoacusia. In caso di sola sordità, la percentuale di invalidità causata da ipoacusia deve essere superiore ad 1/3, affinché il soggetto ne possa godere. Alle caratteristiche previste per gli aventi diritto (art. 2 D.M. 332/99), si associa la valutazione clinica del prescrittore (art. 4, comma 3 del medesimo provvedimento) dalla quale deve emergere: Tipo di sordità (trasmissiva o percettiva a sede cocleare e quindi suscettibile di protesizzazione efficace); Attenta valutazione di qualsiasi patologia dell orecchio medio (es. colesteatoma) o retrococleare (es. neurinoma dell acustico) per le quali siano necessari interventi curativi prima che protesici; Realistiche possibilità di migliorare le abilità comunicative del paziente; Impegno a seguire il programma riabilitativo allegato alla prescrizione; Impegni ad utilizzare la protesi. Il prescrittore che, autonomamente o dietro consiglio del tecnico audioprotesista, ritenga opportuno proporre degli ausili che rientrano nelle categorie prescrivibili con la Legge Regionale 23, oltre a quanto previsto nel Nomenclatore Tariffario, deve ricordare che gli sanitaria locale o mediante visita diretta dell'interessato da parte della commissione medica periferica, i medesimi verbali di visita sono trasmessi dalle unità sanitarie locali alla competente prefettura per gli ulteriori adempimenti necessari per la concessione delle provvidenze previste dalla legge. 10

aventi diritto (invalidi civili, sordomuti e alunni disabili) devono avere una perdita uditiva superiore a 65 db se adulti e a 50 db se di età inferiore a 18 anni. 2.2.1. Assistenza sanitaria protesica agli stranieri extracomunitari. Le modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica sono definite dalla Nota regionale, DG Sanità, prot. N. 12251 del 08.03.2005, a partire dal D.lgs. 289/98, che regola l assistenza sanitaria agli stranieri extracomunitari. La normativa prevede che gli extracomunitari siano iscritti al SSN presso la ASL, nel cui territorio hanno la residenza anagrafica o abituale dimora (domicilio indicato sul permesso di soggiorno). Tali soggetti iscritti al SSN assumono parità di trattamento e piena eguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani. Per quanto riguarda gli stranieri extracomunitari presenti sul territorio, non in regola con le norme di ingresso e soggiorno e in possesso del codice STP (Straniero Temporaneamente Presente), la normativa prevede che vengano assicurate le cure urgenti o comunque essenziali, cioè quelle che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona e le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relativa a patologie non pericolose nell immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti). Gli oneri relativi alle prestazioni rese sono a carico o del Ministero della Salute o del Ministero dell Interno. Pertanto per i cittadini stranieri in possesso di STP qualora necessitino di assistenza protesica, le Asl dovranno attivare le procedure amministrative necessarie alla loro erogazione. 3. MODALITÀ DI EROGAZIONE 3.1. PRESCRIZIONE La prescrizione prevede tre momenti: La scelta della protesi uditiva come strumento riabilitativo; L identificazione del gruppo necessario (protesi acustica, protesi impiantabile, vibratore, impianto cocleare ecc ); L individuazione del modello all interno del gruppo scelto. I primi due momenti sono di competenza del medico specialista, mentre la scelta del modello all interno del gruppo è responsabilità del tecnico audioprotesista. Il Nomenclatore Tariffario, inoltre, prevede che il medico specialista prescrittore possegga le conoscenze tecniche per poter collaborare con il tecnico audioprotesista per la scelta del modello necessario. 3.1.1. Medici prescrittori Le ASL provvedono ad individuare e ad adottare con atto deliberativo del Direttore Generale gli elenchi dei medici specialisti prescrittori, la cui individuazione continuerà ad essere garantita nel rispetto della normativa ministeriale e regionale. La disponibilità degli elenchi presso le strutture (distretti, poliambulatori, etc.) delle Aziende deve consentire ai pazienti interessati l accesso alle prestazioni in modo trasparente e libero e razionalmente distribuito sul territorio dell Azienda. Sarà cura delle Aziende adottare ogni strumento utile a garantire 11

ai pazienti un informazione chiara, aggiornata e continua (Nota 04.12.2001, prot. N. 74893 della DG Sanità). Il compito e la responsabilità della prescrizione di protesi, e nella fattispecie di protesi uditive, sono attribuiti dalla normativa vigente al medico specialista del SSN, dipendente o convenzionato, competente per il trattamento di menomazioni o disabilità dell apparato uditivo (art. 4, comma 2, 3 e 4 del D.M. 332/99). L atto medico della prescrizione è dal legislatore ricondotto alla responsabilità dello specialista curante e depositario del progetto di riabilitazione, recupero ed integrazione della Persona con disabilità. La qualità dell assistenza sanitaria fornita al cittadino, in questo specifico contesto ai soggetti con deficit uditivi, deve essere garantita da un continuo aggiornamento del medico prescrittore. 3.1.1.1. La Competenza del medico prescrittore La competenza del medico specialista prescrittore (Audiologo, Foniatra, ORL, Audiofonologo) origina da due tipi di conoscenze. La prima è relativa alla propria formazione ed esperienza clinico scientifica relativa non solo alle menomazioni dell apparato uditivo, ma anche alla disabilità che ne deriva. La seconda si basa sulla conoscenza ed il continuo aggiornamento di tutti i sistemi tecnologici e riabilitativi che possono compensare le disabilità prodotte da menomazioni dell apparato uditivo. La ricerca biomedica, il perfezionamento della pratica clinica, l evoluzione tecnologica e strumentale concorrono, sia pure con apporti diversi e specifici, alla costante crescita della qualità dei dispositivi protesici prescrivibili e, conseguentemente, della prescrizione stessa. È impegno della Regione operare per il diffondersi delle nuove conoscenze, nella consapevolezza di concorrere in tal modo a garantire agli assistiti qualità e sicurezza delle prestazioni protesico-riabilitative loro offerte; nonché di perseguire l ottimizzazione delle risorse investite. Appare inoltre evidente che lo specialista prescrittore deve operare in strutture in cui siano presenti strumenti e competenze che gli garantiscano la possibilità di operare secondo quanto richiesto dal legislatore. 3.1.1.2. Le Azioni Il legislatore ha inteso descrivere i compiti e la responsabilità, da lui stesso riconosciuti allo specialista prescrittore di protesi, al quale è richiesto di garantire i tre momenti fondamentali della protesizzazione e cioè: prescrizione, collaudo, controllo periodico. In generale le azioni che sono da porre in essere da parte del medico prescrittore, per meglio qualificare la propria attività e per meglio rispondere alle esigenze di ottimizzazione delle risorse, sono riassunte nei punti seguenti: 12

escludere la possibilità di trattamento medico o chirurgico dell ipoacusia e intraprendere tutte le azioni curative qualora la patologia, causa dell ipoacusia, lo richieda; identificare la necessità della protesizzazione valutando non solo la menomazione (deficit uditivo), ma considerando con attenzione la disabilità riferita dal paziente (sintomatologia comunicativa) come fattore fondamentale per la prescrizione; valutare le motivazioni del paziente alla protesizzazione, comprovate dalla dichiarazione di utilizzo della protesi e di disponibilità a seguire la riabilitazione necessaria e ad effettuare i successivi controlli; dichiarare che la protesizzazione prescritta sarà efficace perché potrà compensare la disabilità del paziente; individuare il gruppo di ausilio e le modalità di applicazione più idonee per raggiungere gli obiettivi riabilitativi attesi 4 ; informare il paziente, anche se non è previsto da nessuna norma, di tutte le procedure sanitarie-amministrative previste dalla legge per la fornitura di protesi; confermare con il collaudo che l ausilio consegnato al paziente corrisponde ai requisiti richiesti con la prescrizione; garantire, coordinare e controllare il training riabilitativo allegato alla prescrizione protesica; essere in grado di verificare il corretto funzionamento protesico in termini clinici e strettamente tecnici sia nella fase di collaudo che successivamente, anche per identificare eventuali malfunzionamenti; prevedere controlli periodici anche dopo la conclusione del periodo di riabilitazione confermando la stabilità dei risultati riabilitativi raggiunti; Verificare l alfabetizzazione dei destinatari del comunicatore telefonico (cod. 401.21.21). 3.1.1.3. Raccomandazioni Il medico specialista prescrittore competente deve valutare non solo il deficit uditivo, ma anche la disabilità ad esso connessa poiché solo da questa è possibile comprendere la reale motivazione del paziente a servirsi della protesi acustica. Alla valutazione clinica, testè ricordata, è necessario aggiungere la necessità di quantificare il deficit uditivo non solo con l audiometria tonale liminare, ma anche con materiale vocale proposto in campo libero poiché, confrontando i risultati ottenuti nella fase di prescrizione e nella fase di collaudo, si potrà confermare la congruità della prescrizione stessa calcolando il guadagno funzionale, oltre a meglio definire la menomazione nel momento diagnostico. 4 Lo specialista nella fase prescrittiva deve individuare, per obbligo di legge solo il gruppo della protesi, tuttavia, nulla vieta, anzi è opportuno che la prescrizione si integri con l indicazione delle caratteristiche tecniche della protesi che si ritiene più idonea. Per superare possibili conflitti è necessario che il prescrittore effettui una descrizione generica, ad esempio delle caratteristiche elettroacustiche del sussidio necessario senza indicarne la denominazione commerciale. 13

3.1.2. Oggetti della prescrizione 3.1.2.1. Tipologia di prescrizione La prescrizione può riguardare: a. prima fornitura protesica; b. rinnovo di precedente fornitura protesica (qualora il paziente utilizzi sistemi FM IR che migliorano il rapporto S/R, quando viene sostituita la protesi con un modello differente, si dovranno necessariamente sostituire anche i due ricevitori ma non tutto il sistema); c. riparazioni di ausili precedentemente assegnati; d. rinnovo degli auricolari su misura (chiamati anche chiocciole ). 3.1.2.2 Documenti da allegare Ciascuna prescrizione è corredata dalla seguente documentazione: Modello 03 per le protesi ed ausili previsti dal nomenclatore tariffario, con specifico codice di classificazione ISO 9999; Piano riabilitativo (che non deve essere allegato alle prescrizioni di riparazione della protesi e di sostituzione di auricolari perché già presentato con la prescrizione principale); Per i maggiori di anni 18, certificato di invalidità o ricevuta di avvenuta presentazione della domanda di invalidità corredata da documentazione sanitaria o dichiarazione del medico prescrittore che il paziente si trovi nelle condizioni di cui all art. 1 Legge 18/80. Per i minori di anni 18, la sola dichiarazione di soggetto portatore di ipoacusia che necessita di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di una invalidità permanente, fatta eccezione per le cofosi; Dichiarazione della Commissione Medica della ASL di accertata invalidità che comporta una riduzione della capacità lavorativa superiore ad 1/3, onde evitare inutili attese per l invio del verbale di accertamento (D.M. 332/1999 art. 2, comma 1, c); Caratteristiche tipologiche del paziente (Allegato II); Bisogna sottolineare che, nella compilazione del modello 03, devono essere riportati i seguenti parametri: i codici delle protesi e degli ausili prescritti, la firma del medico per esteso, il timbro del medico con il codice assegnato al prescrittore ed il timbro della struttura di appartenenza, ben leggibili su tutte le copie del modello. Si ricorda inoltre che gli allegati da compilare e riportati in queste raccomandazioni rappresentano solo degli esempi a cui ci si può riferire per costruire i personali. I documenti previsti dalla L.R. 23 (Allegato XX) sono i seguenti: prescrizione del medico specialista (pubblico o privato) che motivi la necessità e la conformità dello strumento/ausilio richiesto con il progetto sociale ed educativo individualizzato; il progetto, allegato alla prescrizione, deve contenere i dati clinico anamnestici della persona disabile, gli obiettivi che si vogliono raggiungere con la dotazione dell'ausilio, la durata del progetto, la modalità di verifica dei risultati attesi sia nei confronti della persona disabile, sia della famiglia; 14

autocertificazione del cittadino che attesti di non aver fatto richiesta di altro finanziamento pubblico o di non disporre in forma gratuita dell'ausilio oggetto della domanda e/o di non aver ricevuto altri finanziamenti ai sensi dell'art. 4, commi 4 e 5, della L.R. 6 dicembre 1999 n. 23 nel quinquennio; dichiarazione di accettazione della quota di compartecipazione al costo; dichiarazione di eventuale presenza di ausili nonché relativo supporto assistenziale già in dotazione alla persona disabile e/o alla sua famiglia; certificazione di invalidità o della certificazione di alunno disabile; certificazione dello specialista di sordità superiore a 65 db se adulto o 50 db se bambino, ad eccezione dei sistemi FM per sordità centrali (dette anche A.P.D. Auditory Processing Disorders); copia di preventivo o di fattura/ricevuta fiscale indicanti l'elenco degli strumenti con il dettaglio tecnico ed il relativo costo; La fattura/ricevuta fiscale non dovrà essere datata antecedentemente 180 giorni la data di presentazione della domanda; per le domande che sono state presentate entro il 30 giugno 2005 sono ritenute ammissibili anche fatture/ricevute fiscali emesse a partire dal primo gennaio 2004; eventuale dichiarazione dell'azienda fornitrice, responsabile dell'installazione, di avvenuta personalizzazione, di addestramento o collaudo. 15

3.2. AUTORIZZAZIONE Con riferimento all autorizzazione, il D.M. 332/99 prevede: art. 4, comma 5 L'autorizzazione alla fornitura del dispositivo protesico, dell'ortesi o dell'ausilio prescritto è rilasciata dall azienda Usl - oggi ASL - di residenza dell'assistito previa verifica dello stato di avente diritto del richiedente, della corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del nomenclatore, nonché, nel caso di forniture successive alla prima, del rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo. L azienda ASL si pronuncia sulla richiesta di autorizzazione tempestivamente e comunque; in caso di prima fornitura, entro venti giorni dalla richiesta. In caso di silenzio della azienda Usl - oggi ASL - trascorso tale termine, l'autorizzazione alla prima fornitura si intende concessa. All'atto dell'autorizzazione, sulla prescrizione è riportato il corrispettivo riconosciuto dalla azienda Usl - oggi ASL - al fornitore a fronte dell'erogazione del dispositivo prescritto. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa azienda di residenza dell'assistito. art. 4, comma 6 Qualora i dispositivi protesici, ortesici e gli ausili siano prescritti, per motivi di necessità e urgenza, nel corso di ricovero presso strutture sanitarie accreditate, pubbliche o private, ubicate fuori del territorio dell azienda Usl - oggi ASL - di residenza dell'assistito, la prescrizione è inoltrata dalla unità operativa di ricovero all azienda ASL di residenza, che rilascia l'autorizzazione tempestivamente, anche a mezzo fax. Limitatamente ai dispositivi inclusi nell'elenco I del nomenclatore, in caso di silenzio della azienda Usl - oggi ASL - trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l'autorizzazione si intende concessa da parte dell azienda Usl - oggi ASL - di residenza. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa fissata dalla regione di residenza dell'assistito. 3.3. SCELTA E FORNITURA 3.3.1 Fornitori dei dispositivi protesici Con riferimento ai fornitori dei dispositivi protesici il D.M. 332/99 prevede: art. 3, comma 2 Per l'erogazione dei restanti dispositivi inclusi nell'elenco 1 del nomenclatore di cui all'allegato 1, le regioni e le aziende Usl - oggi ASL - si rivolgono ai soggetti autorizzati all'immissione in commercio, alla distribuzione o alla vendita ai sensi della normativa vigente, che dispongano del tecnico abilitato di cui all'articolo 1, comma 2, operante in nome e per conto del fornitore mediante un rapporto di dipendenza o professionale che ne assicuri la presenza per un orario tale da garantire la fornitura dei dispositivi entro i termini previsti dall'articolo 4, comma 7. art. 3, comma 4 Per l'erogazione dei dispositivi inclusi negli elenchi 2 e 3 del nomenclatore di cui all'allegato 1, le regioni o le aziende Usl - oggi ASL - stipulano contratti con i fornitori aggiudicatari delle procedure pubbliche di acquisto di cui all'articolo 8, comma 2.. (vedi sotto, paragrafo fornitura) 16

Nella specifica fornitura di protesi acustiche, l audioprotesista della ditta fornitrice provvede a (allegato 1) 5 : Effettuare le prove necessarie per individuare il modello più adatto Rilevare l impronta dell orecchio esterno Adattare la protesi scelta Addestrare il paziente all uso della protesi Assistere nelle fasi iniziali il paziente Verificare la funzionalità con scadenze prefissate Oltre a quanto previsto dalle norme vigenti è fatto obbligo al tecnico audioprotesista di informare l utenza anche per mezzo di istruzioni scritte sui benefici di legge previsti. La legge n. 3/2001 ha abrogato la L.R. n. 5/1988, istitutiva dell elenco regionale delle imprese abilitate alla fornitura delle prestazioni di assistenza protesica, trasferendo, di fatto, le competenze circa l individuazione delle imprese abilitabili e il controllo sulle imprese abilitate dalla Regione alle ASL competenti per territorio. 3.3.2. Fornitura dei dispositivi protesici Sulla base di quanto stabilito dall art. 3, comma 4 del D.M. 332/99, la Regione Lombardia, con DGR 49417/2000, ha demandato alle ASL gli adempimenti connessi all organizzazione della fornitura per i dispositivi protesici e gli apparecchi inclusi, rispettivamente, negli elenchi 2 e 3 del Nomenclatore tariffario, i cui prezzi sono determinati mediante procedure pubbliche di acquisto (D.M. 332/99 art. 8, comma 2) espletate secondo la normativa regionale vigente. Inoltre, sempre in riferimento alla fornitura il D.M. 332/99 stabilisce: art. 4, comma 7 La fornitura del dispositivo protesico prescritto avviene entro termini definiti nell'ambito delle procedure di cui agli articoli 8, comma 2, e 9, comma 1, e comunque non oltre i termini massimi, specifici per categoria di dispositivo, indicati nell'allegato 2 del regolamento (D.M. 332/97), pena l'applicazione delle penalità contestualmente definite; per le forniture urgenti autorizzate in favore degli assistiti ricoverati, previste dall'articolo 2, comma 1, lettera e), i fornitori devono garantire tempi di consegna inferiori ai suddetti tempi massimi.. art. 4, comma 8 Il fabbricante di dispositivi protesici è tenuto a corredare i prodotti delle istruzioni previste dalla normativa vigente. Il fornitore fornisce al paziente ed eventualmente a chi lo assiste, dettagliate istruzioni sulla manutenzione e sull'uso del dispositivo erogato, anche a mezzo di indicazioni scritte. art. 4, comma 9 Al momento della consegna del dispositivo protesico, l'assistito o chi ne esercita la tutela rilascia al fornitore una dichiarazione di ricevuta da allegare alla fattura 5 I compiti dell audioprotesista non devono essere in conflitto con il programma di riabilitazione stilato dal medico prescrittore. E necessario sottolineare che all audioprotesista sono assegnati compiti principalmente di counseling tecnico ovvero di addestramento all uso della protesi, mentre sarà il prescrittore della struttura sanitaria ad effettuare e completare l iter riabilitativo programmato. Si precisa che il counseling cui deve essere sottoposto il paziente in fase di protesizzazione, effettuato da ogni specialista, deve essere sintonico, pur nelle rispettive prerogative e finalizzato al sostegno del soggetto in questa delicata fase della sua vita. 17

trasmessa alla azienda Usl oggi ASL - ai fini del rimborso. Qualora il dispositivo venga spedito per corriere, per posta o per altro mezzo, il fornitore allega alla fattura copia del bollettino di spedizione o della lettera di vettura. Nel caso in cui specifiche esigenze dell assistito, come richiamato dell art. 8, comma 2 del D.M. n. 332/99, non possono essere soddisfatte dai presidi acquisiti tramite gara, la ASL, su motivato parere del prescrittore, dovrà fornire il presidio richiesto, anche ricorrendo alla possibilità di acquisto diretto, secondo le indicazioni contenute nella circolare regionale n. 1/2000 della DG Sanità. Il tempo di consegna delle protesi acustiche è al massimo di 30 giorni. 3.3.2.1. Tempi minimi di rinnovo dell erogazione In merito ai tempi di erogazione Il D.M. n. 332/99 prevede: art. 5, comma 1. La azienda Usl - oggi ASL - non autorizza la fornitura di nuovi dispositivi protesici definitivi in favore dei propri assistiti di età superiore ai 18 anni prima che sia trascorso il tempo minimo di rinnovo, specifico per tipo di dispositivo, riportato nell'allegato 2 del presente regolamento. art. 5, comma 2. I tempi minimi di rinnovo possono essere abbreviati, sulla base di una dettagliata relazione del medico prescrittore, per particolari necessità terapeutiche o riabilitative o in caso di modifica dello stato psicofisico dell'assistito. art. 5, comma 3. In caso di smarrimento, di rottura accidentale, di particolare usura del dispositivo, di impossibilità tecnica della riparazione o di non convenienza della riparazione stessa ovvero di non perfetta funzionalità del presidio riparato, la azienda Usl - oggi ASL - può autorizzare, per una sola volta 6, 5 la fornitura di un nuovo dispositivo protesico prima che siano decorsi i tempi minimi di cui al comma 1, sulla base di una dichiarazione sottoscritta dall'invalido o da chi ne esercita la tutela. art. 5, comma 4. Alla scadenza del tempo minimo di cui al comma 1, il rinnovo della fornitura è comunque subordinato alla verifica di idoneità e convenienza alla sostituzione o riparazione da parte del medico specialista prescrittore, ai sensi dell' articolo 4. art. 5, comma 5. Per i dispositivi forniti agli assistiti di età inferiore ai 18 anni non si applicano i tempi minimi di rinnovo; la azienda Usl - oggi ASL - autorizza le sostituzioni o modificazioni dei dispositivi protesici erogati, in base ai controlli clinici previsti e secondo il programma terapeutico. Per quanto riguarda i rinnovi, questi potranno essere effettuati dopo cinque anni dalla prima prescrizione per le protesi acustiche e dopo otto anni per i sistemi FM o IR dalla prima prescrizione, mentre, se anticipati, dovranno essere giustificati da una delle seguenti possibilità dettagliatamente descritte dal medico prescrittore (D.M. 332/99, allegato 2): 6 Una sola volta nell intervallo temporale di 5 anni. 18

aggravamento uditivo per cui è necessaria una protesizzazione con caratteristiche diverse di amplificazione; l introduzione sul mercato di sistemi in grado di permettere il raggiungimento di migliori risultati riabilitativi; per rottura ed irreparabilità o non convenienza economica (quest ultima possibilità dovrà essere certificata dalla ditta audioprotesica fornitrice della protesi o dell ausilio). smarrimento o furto del dispositivo (provato dalla autocertificazione di avvenuta denuncia o da copia della denuncia stessa all autorità competente). Il rinnovo per rottura, irriparabilità e smarrimento può essere richiesto una sola volta nell arco dei tempi minimi di rinnovo previsti. Come citato sopra (art. 5, comma 4), è importante sottolineare la responsabilità del medico specialista prescrittore al momento del rinnovo della fornitura, che non dovrà essere effettuata d ufficio, allo scadere dei tempi minimi di rinnovo, ma dovrà essere subordinato alla verifica di idoneità e convenienza alla sostituzione o riparazione. Quanto sopra vale per le forniture protesiche ottenute attraverso il Nomenclatore Tariffario. Per quanto riguarda la Legge Regionale 23 del 1999 si sottolinea che il rinnovo non riguarda tanto il sistema fornito bensì l aver beneficiato di un qualsiasi finanziamento con la Legge 23 e che non può essere richiesto nuovamente prima di cinque anni. L unica eccezione riguarda le richieste di adeguamento/potenziamento dell'ausilio determinate da variazioni delle abilità della persona disabile 3.3.2.2. Riparazione In merito alle riparazioni il D.M. n. 332/99 prevede: art. 4, comma 11. I fornitori sono tenuti a garantire la perfetta funzionalità dei dispositivi protesici per il periodo, successivo alla consegna, specificamente definito nell'ambito delle procedure di cui agli articoli 8, comma 2, e 9, comma 1, e comunque non inferiore al termine di garanzia indicato nell'allegato 2 al presente regolamento. art. 4, comma 12. I dispositivi protesici di cui agli elenchi l e 2 del nomenclatore allegato si intendono ceduti in proprietà all'assistito, fatta salva la facoltà delle regioni di disciplinare modalità di cessione in comodato dei dispositivi per i quali sia possibile il riutilizzo, allo scopo di conseguire economie di gestione, prevedendo comunque l'obbligo dell'azienda cedente di garantire la perfetta funzionalità e sicurezza dei dispositivi e di fornire all'assistito le istruzioni previste dalla normativa vigente. I fornitori sono tenuti all'adempimento degli obblighi di cui al comma 11 anche nei confronti dei soggetti ai quali i dispositivi sono ceduti in proprietà. I termini di garanzia relativi agli ausili tecnici attinenti la funzione acustica indicati nel regolamento sono di 12 mesi (D.M.. 332/99) La Regione Lombardia ha demandato alle ASL gli adempimenti relativi alla cessione in comodato solo per gli ausili di cui all elenco 2 del D.M. 332/99 (sistemi FM-IR e comunicatori telefonici). La riparazione degli impianti cocleari è a carico delle ASL (Circolare 27. 11. 2002, prot. N. 64698). 19