Quarta Commissione Sanità Indagine conoscitiva Assistenza materno infantile in Toscana Gennaio 2010
SOMMARIO Presentazione I. L ASSISTENZA DURANTE LA GRAVIDANZA II. IL PARTO a) il parto naturale b) il parto senza dolore c) la neonatologia d) il trasferimento in utero e) la donazione del sangue cordonale f) promozione allattamento al seno e le banche del latte umano donato III. POST PARTUM E PUERPERIO a) l assistenza domiciliare 2
RELAZIONE Indagine conoscitiva sulla Assistenza materno infantile in Toscana L Ufficio di Presidenza del 25 novembre 2008 ha autorizzato un indagine conoscitiva sulla Assistenza materno infantile in Toscana. Il programma operativo e finanziario approvato dall Ufficio di Presidenza del Consiglio regionale prevedeva di verificare l attuazione degli atti di programmazione sanitaria regionale e delle direttive volte ad assicurare l accompagnamento e l assistenza alla nascita con modalità ispirate ai principi fissati dall OMS, appurando se il funzionamento della rete dei servizi, attualmente in atto nei 28 punti nascita della Toscana, fosse in grado di assicurare assistenza alla donna per tutto il percorso nascita e massima tutela alla salute del bambino, garantendo l assoluta sicurezza con modalità di assistenza scientificamente aggiornate e validate, riconoscendo sempre la naturalità dell evento e rispettandone la fisiologicità. La programmazione in materia di assistenza materno infantile prende avvio dal Progetto Obiettivo Materno-Infantile del Piano sanitario nazionale 1998-2000 recepito dalla Regione Toscana a partire dal Piano sanitario 2002/2004 e proseguito con tutti i successivi piani sanitari fino a quello attuale del 2008/2010 dove il percorso nascita è individuato in tutte le sue fasi. Il programma di lavoro si è articolato attraverso audizioni nei mesi di febbraio, marzo e aprile, degli addetti del settore: direttori generali, responsabili dei dipartimenti materno-infantili, operatori sanitari, organizzazioni sindacali e associazioni di categoria. I componenti della IV Commissione hanno poi compiuto visite istituzionali in alcuni punti nascita della Toscana. Hanno partecipato alle audizioni: - seduta del 17 febbraio 2009: Dott. Valerio Del Ministro e Dott.ssa Pina Antico (Direzione generale del Diritto alla salute e Politiche di solidarietà); Dott. Carlo Buffi (Consiglio sanitario regionale), Francesco Cipriani (Coordinatore dell Osservatorio di epidemiologia) e Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana); - seduta del 3 marzo 2009: Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana), Dr. D Ascola (ASL 8 Arezzo), Dr. Gagliardi (ASL 12 Versilia), Dr. Roccato (ASL 11 Empoli), Dr. Ciolini,Dr. Vasarri (ASL 4 Prato), Prof. Scarselli e Prof. Branconi (AOU di Careggi), Dr.ssa Frassinetti (AOU Meyer), Dr. Domenici (ASL 2 Lucca), Dr. Agostiniani (ASL 4 Pistoia) e Dr. Bianchi (ASL 1 Massa). - seduta del 17 marzo 2009: Dott.ssa Stefania Rodella, Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana), Antonella Cinotti (Collegio Ostetriche), ostetriche e responsabili (Consultorio ASL 2 Lucca, ASL 7 Siena, ASL 1 Massa, ASL 3 Pistoia, ASL 6 Livorno, ASL 11 Empoli, ASL 8 Arezzo ASL 10 Firenze). - seduta del 31 marzo 2009: Dr.ssa Simona Carli (Banca toscana di sangue di cordone ombelicale), Dott.ssa Stefania Rodella e Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana), Dr. Baldo Flori (FIMP), e i Responsabili del Dipartimento neonatologia e pediatria (Asl 6 3
Livorno, ASL 9 Grosseto, AOU Siena, ASL 8 Arezzo, ASL 4 Pistoia, ASL 2 Lucca, ASL 12 Viareggio, AOU Pisa, ASL 1 Massa, ASL 4 Prato, AOU di Careggi. - seduta del 14 aprile 2009: Dr.ssa Simona Carli (Banca toscana di sangue di cordone ombelicale), Dr. Fabrizio Scatena (AOU Pisa), Dr. Riccardo Saccardi (AOU di Careggi), Dott.ssa Stefania Rodella (ARS). - seduta del 28 aprile 2009: Dr. Pier Luigi Tosi (Direttore Sanitario ASL Firenze), Dr.ssa Rita Breschi (Ostetrica Responsabile Centro nascita La Margherita ), Prof. Marchionni e Prof. Scarselli (AOU Careggi), Dott.ssa Pina Antico (Direzione generale Diritto alla salute e Politiche di solidarietà). 1 Visite effettuate: - Punto nascita Ospedale di Pescia, 4 settembre 2009; - Punto nascita Ospedale di Pistoia, 4 settembre 2009; - Punto nascita Ospedale di Careggi e Centro nascita La Margherita, 22 settembre 2009; - Punto nascita Ospedale di Arezzo, 20 ottobre 2009; - Punto nascita Ospedale di Grosseto, 3 novembre 2009; - Punto nascita Ospedale della Versilia, 1 dicembre 2009. 2 1 Le trascrizioni integrali delle audizioni sono allegate alla presente relazione 2 La documentazione relativa ai punti nascita visitati è nel volume degli Allegati 4
Argomenti oggetto dell indagine: 1. Percorso Nascita : a) Assistenza durante la gravidanza attraverso la riqualificazione della rete dei punti nascita con riferimento ai criteri e agli standard indicati dal Piano Sanitario 2008-2010 e dei requisiti per l accreditamento; b) Il Parto: 1) Parto naturale : sviluppo di interventi volti alla umanizzazione dell assistenza all organizzazione degli spazi e delle relazioni durante il parto; 2) Parto senza dolore : sviluppo dell analgesia del parto nell ambito del progetto Ospedale senza dolore ; 3) Il rafforzamento dei servizi di emergenza-urgenza, prestando particolare attenzione agli interventi di trasporto in utero. In materia di programmazione è importante menzionare la delibera della Giunta regionale n. 555 del 7 giugno 2004 con la quale vengono date alle Aziende sanitarie le linee guida e gli atti di indirizzo per quanto riguarda la tutela del diritto della donna all assistenza ostetrica nel percorso nascita. 5
I. L ASSISTENZA DURANTE LA GRAVIDANZA La presa in carico della donna in gravidanza da parte del Servizio Sanitario Toscano (SST) avviene con la consegna del libretto ricettario-regionale per accertamenti nella gravidanza fisiologica e della cartella ostetrica, che la Regione Toscana ha da tempo elaborato in collaborazione con la Federazione toscana dell Ordine dei medici e con la consulenza di medici specialisti e ostetriche e aggiornato con decreto n. 3541/2007. Il Libretto è un protocollo di esami di laboratorio e strumentali da eseguire in gravidanza per garantire a tutte le gestanti un eguale e corretto controllo della gravidanza fisiologica definendo modalità operative e assistenziali comuni tra ginecologi, ostetriche e medici di medicina generale. La Regione Toscana è l unica in Italia ad offrire questo servizio gratuitamente. Il Libretto viene di regola consegnato da un ostetrica presso il distretto o il consultorio, e la consegna è accompagnata da informazioni, per rendere la donna consapevole dei tempi e dei motivi delle prescrizioni sanitarie. Durante l indagine si è comunque registrato che tale consegna è effettuata in modo difforme sul territorio regionale, infatti alcune aziende ASL lo consegnano in modo del tutto impersonale allo sportello del CUP. Da dati forniti dall ARS 1 si evidenzia che la maggior parte delle donne toscane (62%) si rivolge prevalentemente a un ginecologo privato per l assistenza in gravidanza, e l utilizzo del consultorio (23%) è inversamente proporzionale all età della gestante (tanto più questa è giovane tanto più utilizza servizio pubblico), con un aumento del numero delle donne che dichiarano di non essere seguite da nessuna struttura (3%) soprattutto nelle fasce sociali ed economiche più fragili e tra le donne immigrate. Nonostante la rete consultoriale toscana sia ben rappresentata in tutto il territorio non sempre risponde alle sue esigenze. Da qui l esigenza di una riqualificazione delle attività consultoriali che tenga conto dei mutamenti demografici avvenuti negli ultimi anni sopratutto rispetto alla popolazione immigrata, dove la presenza femminile giovane e in età riproduttiva è sempre più consistente. L obiettivo da perseguire, come indica il Piano Sanitario 2008/2010, deve essere oltre alla conferma degli obiettivi strategici del rispetto della fisiologia nella sicurezza del neonato e della donna, quello della continuità dell assistenza pubblica nel percorso nascita, con il superamento delle barriere linguistiche e culturali attraverso la formazione del personale sociosanitario sui temi dell integrazione, la formazione di operatori addetti all accoglienza, la diffusione di mediatori culturali formalmente riconosciuti ed un offerta attiva di servizi, al fine di favorire l integrazione delle donne immigrate ed il completo utilizzo dei servizi da parte delle fasce più deboli della popolazione. In tal senso la figura del mediatore culturale non dovrà essere solo mediazione linguistica, ma piuttosto l elemento fondante del rapporto relazionale tra l operatore sanitario e la donna in gravidanza. 1 Nascere in Toscana anni 2005 2007 Vedi tabelle pagg. 313 e succ. dell allegato 6
II. IL PARTO In Toscana la quasi totalità delle donne (99, 9%) 1 partorisce in strutture pubbliche. I Punti Nascita toscani attualmente sono 28 2, sei dei quali sono stati riconosciuti dall OMS- UNICEF come Ospedali amici dei bambini 3 (Ospedale provinciale di Lucca, Ospedali riuniti di Pistoia, Ospedali riuniti della Val di Chiana, Ospedale dell Alta Val d Elsa Poggibonsi, Nuovo ospedale di Borgo San Lorenzo e Ospedale S.M. Annunziata Bagno a Ripoli). La percentuale più significativa dei parti avviene con travaglio spontaneo 4, segue il travaglio indotto, ed infine il taglio cesareo di elezione o urgenza. Si segnala che la frequenza di induzione aumenta con l età materna, ed è più elevata per le primipare, nelle italiane e nelle obese. Rispetto ad una media nazionale di 38,3% 5, la Toscana si colloca al terzo posto per minore frequenza di taglio cesareo pari al 26,7 (proporzione taglio cesareo depurata) se pur con una forte variabilità tra i vari punti nascita. Per cercare di abbattere ulteriormente questo dato, deve essere implementata ogni iniziativa volta al recupero della fisiologia del parto, nel rispetto dei bisogni umani e relazionali, recuperando la personalizzazione dell evento nascita, la valorizzazione della prima ora dopo la nascita e la pratica del rooming-in. a) il parto naturale Il concetto di parto naturale nella sicurezza per la madre e il bambino è ormai una nozione acquisita da tutti gli operatori sanitari dei punti nascita anche se ancora non tutti hanno raggiunto gli standard regionali previsti. Questo presuppone sale parto che siano in grado di offrire oltre che ambienti adeguati, anche la possibilità di affrontare eventi imprevedibili e imprescindibili, come quelli legati al parto che può mutare rapidamente da fisiologico in patologico. Di fatto non tutti i Punti Nascita hanno delle distanze ottimali tra la sala parto e quella operatoria. b) il parto senza dolore Da un attenta analisi sono emerse difficoltà per quanto riguarda la possibilità di offerta alle donne della parto analgesia gratuita nei punti nascita. La problematica ricorrente è la mancanza di anestesisti a disposizione esclusiva della sala parto 24 ore su 24. In realtà l analgesia epidurale così come prevede il Progetto obiettivo nazionale maternoinfantile e il Piano Sanitario regionale vigente, dovrebbe essere un opzione garantita a tutte le donne che lo richiedono (fermo restando che le loro condizioni generali e ostetriche lo consentano), tenendo presente che il dolore è una componente fisiologica del travaglio e del parto e che la scelta di come elaborarlo è un diritto della donna. 1 Nascere in Toscana anni 2005 2007. 2 ARS: Indagine Conoscitiva sull Assistenza Materno Infantile in Toscana (Tabella pag. 258) 3 Un ospedale è nominato Amico dei Bambini quando ha intrapreso con successo una trasformazione dell assistenza a mamme e bambini nel proprio Punto Nascita, applicando i Dieci passi per il successo dell'allattamento al seno. 4 Vedi tabelle pagg. 367 e succ. dell allegato. 5 Rapporto Osserva Salute 2008 7
E dunque auspicabile, un percorso multi disciplinare che aiuti la donna durante la gravidanza a conciliare il tema dolore con la naturalità del parto, e che l analgesia epidurale possa diventare realmente un opportunità per tutte le donne e sia garantita come prevede il PSR 2008-2010 almeno in tutti i punti nascita con > 1000 parti l anno, tenendo presente come soluzione complementare al parto in analgesia, l esperienza che l Azienda di Careggi sta attuando con l impiego di oppiacei. c ) la neonatologia Durante l ultimo triennio la natalità della Regione Toscana è aumentata di circa il 10% e la natimortalità si è ridotta raggiungendo l eccellenza in Italia. Attori importanti di tali risultati sono le 4 Terapie intensive neonatali (Careggi, Pisa, Siena, Meyer) ove si concentrano i piccoli pazienti a più alto rischio. Per la TIN del Meyer è previsto anche un ruolo di prevalente gestione e cura della casistica chirurgica neonatale polispecialistica. La problematica maggiormente riscontrata dai punti nascita di terzo livello altamente specializzati, è quella di riuscire a dare risposta a tutti i neonati che hanno bisogno di terapia intensiva. Per questo come previsto dal PSR 2008/2010 dovrà essere: realizzato un adeguamento dei letti intensivi (1/750 nati) quale conseguenza dell aumento del numero dei parti (31.000) sostenuto il modello organizzativo che prevede la gestione intensiva della casistica regionale dei neonati di peso e/o età gestionale molto bassi (<29 sett.), con un bacino di utenza di 6 7000 nati; aggiornata la dotazione organica e la strumentazione sanitaria. Occorre inoltre prestare maggior attenzione ai punti nascita di I e II livello fornendo risorse umane e strumentali adeguate. L attuale programmazione del I livello prevede infatti la rianimazione del neonato critico e la sua stabilizzazione in attesa di trasporto, mentre per il II livello è necessario il mantenimento della qualità assistenziale erogata, un adeguato supporto progettuale ed economico laddove si siano sviluppate competenze professionali di assistenza ai neonati anche di peso ed età gestionali bassi ( 29 settimane) il cui adattamento alla vita extrauterina si risolva nel giro di 48 / 72 ore. d) il trasferimento in utero Va intensificata in tutto il territorio regionale la cultura del trasporto in utero al fine di rendere prevalente per la gestione delle gravidanze ad alto rischio, il trasporto in utero rispetto al trasporto protetto neonatale. Potrebbe essere utile in tal senso ipotizzare la creazione di un servizio che si occupi di questi casi sul modello del 118, con una centrale operativa che smisti il caso tra i punti nascita della Toscana e che si occupi del trasporto della donna con ambulanza. Da qui si riconferma l esigenza di una ridefinizione e di una riqualificazione dei livelli di assistenza offerti dai punti nascita della regione per la presa in carico dei casi sostenibili dal loro livello di assistenza consentendo così di raggiungere livelli di eccellenza nel segmento trattato. 8
e) la donazione del sangue cordonale In Toscana sono presenti due banche di sangue cordonale presso le A.U.O. di Firenze e di Pisa. Ambedue hanno raggiunto buoni livelli, ma soffrono una limitazione di attività per gli spazi inadeguati e la carenza di personale dedicato esclusivamente a questa attività. La banca di sangue placentare di Firenze può contare su sedici centri di raccolta nei vari punti nascita degli ospedali toscani e due in Umbria. La banca ha un indice di rilascio del 6,6%, pari al doppio della media italiana. 1 La banca di Pisa è una delle poche realtà italiane che assicurano tutto il percorso assistenziale all interno delle proprie strutture. Le audizioni prima, e le visite successivamente, hanno evidenziato che la donazione del cordone ombelicale trova ancora molte resistenze, anche di carattere culturale, per questo sarà necessario promuovere campagne di informazione mirate coinvolgendo, non solo gli operatori sanitari del settore e le associazioni che si dedicano a questi problemi ma anche i Medici di Medicina Generale, puntando sempre di più sulla promozione di una cultura della donazione che inizia con la nascita e deve accompagnarci nel corso di tutta la vita quale gesto volontario. f) Promozione allattamento al seno e le banche del latte umano donato Tra le numerose azioni dedicate al rispetto della fisiologia nel percorso nascita, la promozione dell allattamento materno si conferma tema centrale per la qualità di salute del neonato. E stato riscontrato che lo sforzo più consistente è stato orientato alla formazione di gran parte degli operatori nel rispetto delle diverse competenze: circa 2500 tra ostetriche, infermieri, pediatri ospedalieri, pediatri di famiglia e ginecologi. Sono sei in Toscana gli Ospedali Amici dei Bambini riconosciuti dall OMS-UNICEF (Lucca, Val di Chiana, Bagno a Ripoli, Borgo San Lorenzo, Pistoia, Poggibonsi) ed in tutta la Regione sono cresciute le attenzioni dedicate ai corsi di preparazione alla nascita, al contatto precoce mamma/neonato, al rooming-in, al sostegno puerperale e ad una migliore continuità ospedale-territorio. L indagine ha portato alla nostra attenzione anche l importante funzione della banca del latte materno, che offre a tutte le mamme la possibilità di allattare con latte umano il proprio bambino. Attualmente in Toscana queste banche sono sei e si trovano presso l ospedale della Versilia, l ospedale Meyer, l ospedale di Arezzo, l ospedale di Grosseto, l ospedale di Lucca e l ospedale di Siena. L obiettivo da perseguire è quello di riuscire ad attivare una banca del latte umano donato almeno in ogni provincia della Toscana. 1 L indice, che esprime la percentuale di cordoni ceduti per trapianto sul totale di quelli disponibili, è il più importante indicatore di qualità. 9
III. POST PARTUM E PUERPERIO a) l assistenza domiciliare E indispensabile nel Percorso Nascita la continuità assistenziale partendo dalla presa in carico della donna durante la gravidanza passando per il parto fino alla dimissione e al rientro a casa. A tutt oggi l assistenza puerperale a domicilio, già prevista dalle direttive regionali, non risulta adeguatamente garantita in tutte le Asl. Occorre dunque potenziare gli interventi tenendo conto che nella delicata fase post-partum del puerperio il bisogno assistenziale della puerpera e del neonato devono essere sostenuti almeno in quelle situazione particolarmente critiche (parto prematuro, neonati disabili) o quando la partoriente, informata dell esistenza del servizio lo richieda. E dunque necessario attivare, in ogni punto nascita, un percorso di accompagnamento e assistenza domiciliare per le madri. Dovrà essere dedicata al monitoraggio della depressione post-partum e puerperio, potenziando l attività di sostegno domiciliare laddove si rileva una condizione di solitudine e di disagio psichico connesso con la gravidanza e il parto. Le Aziende Sanitarie, si devono impegnare a realizzare quanto indicato nel PSR 2008 2010 mettendo a disposizione un numero telefonico (adeguatamente pubblicizzato) mediante il quale la donna può attivare a richiesta una visita ostetrica domiciliare; potrà essere realizzando uno spazio mamma presso tutti i consultori, dove le mamme possono recarsi nei giorni successivi al loro rientro a casa dopo il parto, e portare il proprio bambino per i controlli peso, ma anche per ricevere consigli sull allattamento e la cura del piccolo, un luogo dove ricevere aiuto e sostegno. Questo tipo di assistenza dovrebbe essere istituzionalizzata e garantita su tutto il territorio regionale, almeno fino al compimento del terzo mese del bambino, con il coinvolgimento del pediatra di libera scelta che prenda in carico il neonato prima o al momento delle dimissioni. 10