Polizza INFORTUNI 6 OO.Ì 00000 00086473908 O O mjnuio(.'qmi'ki;nsivo - VIA ROMA..'/A -_4wn-i ('ASJ m PRKMI UVHK>_MN RIEPILOGO DELLK.PKRSONE - GARANZIE PRESTATI-: - SOMME \SSK l'ral E - FRAINCIIKÌIE ninno AMMINISTRATIVO. GRUPPO 1 1(h I Klftl /IOM i INFOKI'l M: MORTI INVA1.1IMI A l'l'rmanl-:nt[. 1NAW! ITA n' mw IIFI.H <.i. i i \s--n \ HO MALAI MA: RK'OVI KOOSI'I DAI.II-.RO d'i R < t.kuppoz «HKIHI /.IOM r F'H> MU) AMM II ^FOR'ILM: MORII: V^SK lim^fh C(I.MPI. NM\ INVAl 11)11 A l'iirmanlinn- INAB1I.HA TI Ml'ORAN! A.FTK. IH \NC IIK.U (.(. i'. I l^sii \ I KO MALATTIA: KICOVFRO OSTI DAMI RO,1-1 IOIAIT PRLMK) ANM O I \SS\ltlll
Il Contraente dichiara: ni< in VKA/.IOM nix covi uai vi i imi y y J di avere ricevuto ed esaminalo, prima della solfoscri/ione del presenle coiiiralto. il fascicolo Informa Ih o i-dj/nine (11 (I7'2II I 2 comprensivi di Noia Informativa e (Glossario, fondi/ioni di Vssicnra/.innc. Informa I iva privac>: di tonosccic e di approvare le ( 'ondi/ioni di Assicura/ione del pieseiiie confinilo i inoriate- nel f'asckolo inforniamo edi/ionc (H.'»7/2012. incluse; le condì/ioni parlicolan emellivaincme preselle, indicale nel lronie.spi/u>. noncbe le evenutali integrazioni contenute nell'ai.1 I UÀ IO di l'oi [//A oal'ello di liattaiiva indiv iduale. elle m caso di di scordai i/a prevalgono sulle i ondi/.ioiu di Assiema/ione presiampaie m ida/mnc alle persone ed agli cvemi Balanini dalla pieseiile poli//a. il (. oniiaenle dklnaia die - I u HI t si--1,11 ni,il!ii. pi'!!//., (.li ll.t \IK d-l.i.'il;.lili, ' i i.ii]i,i'.'llk di.issi i III,1,'IO'ic il 'i: li,unl t. -U -.M > i i'-i. Il li >. li in. ili'mil. ",M ;in,'li'.>-..li ni lite i i'll l.i pi..-sl'1'k- - in ni si -.iiiic v 11 il i c al i smisi! i ne i FIC riunì jiio edemi In sii puh ile Ila piili//:!,i i M 1,-lk- ':a!.in. k1 picsl.iic - noi i s!!]],! siau1 ai UHI] lale vt.,1111 li. \\^,\,.\\,\,, i,'la ne il,il ti1 alt 111 ( \nnp,i;jinc pulì//e \tc\ mcdcsuin mei 11 L III a--.k tu,il i iavvcrten/a: si invita il t ontraenlc a riu-^^frt' con atti'n/ioiie le proprie dichiara/ioni, in (jiianlo se non veritiere, int-satle o reticenti possono [compromettere il dii ilio alla presta/ione I Ctiìpol i S.p.A. 11 C'ontriU'iile diehi»nl J ili avere liccvuli» l'i iilbniir.it i v:i pnvaey di uni all'ari I ì del I) i L's 11 M(i/2ll().ì ((.'ndicc in mala ut di prole/ione elei dilli personali) anclie in nume e per ainlo de ali alili mletessah indicali nel contrailo di inipesziuirsi a consegnarne Ioni una copia, c di acconsenlnc. ai sensi dctili arti 2 i e.'6 de! H 1 r,s n W]/.!l)llj al trìillamcnto dei dal i pedonali comuni e sensibili nei limili delle I ma I ita indicale nell'informali va MKAKMi; COMUNIONI CSPHK.SSAME.M t A( ( 1,1 IAII'. Agli elìem degli arlt 134 I e I. ì4-' e e. il C'onir;ienic di ci 11 ai a di conoscere, approvare ed uccellaie specilìealanicnle i seguenii ai tieni i contenuti nel fascicolo inforniamo Art. 1.8 - Recesso in caso di musilo Ari. 1.9 - Altre iissicina7ioin Art. l.mi - Proroga del l'assicura/ione e periodo di assi tura/ione Ari. 1.1 I - Persone non assicurabili e cessa/ione dcll'assicma/ioiie Art. 2.1 - ( ihhliiiln m i,aso di sinistro Art. 2.2 - Condì/ioni palologiche pi cesi stenti - ci i ieri di indenni//ahi I ila Ari. 2.4-1 u]uid;t/ionc ai licneiìciari per la morie dell'assicurato Ari. 2.13 - Aihitiato mainale Ari. 2.14 - I mule di indenm//o per sinistro colleiliu» Ari. 3.7 - l-slcnsioni - lettera b) infortuni determinati da calamità naturali IMI'K. Poli//a I II II J.' il tllll->\-«emessa II il M 09/08/2(112 f'mnt ^\l I L M premio della rata alla firma è stalo pagalo il _^ I m e//i di pa^amenlo consentiti dall'impresa sono lineili previsti dalla normativa vigente. Periodicità del premio: le raie successive alla prima avranno cadcii/a annuale >C^ì\ì^r rnc<: K-OL^LL. H-URI
6 003 00000 0008647.^08 IO.ìl i Allegato a polizza INFORTUNI NUMI-RO I'OI.[//A 6.>! 155 77 NOVAKA Contraente/Assicurati» Domicilio ISTITUTO C 17.1 ROM I. 3 A - 46014 OASI 1:1.1.1 i'chìo - \l\ riscale 1NTEGRA/IOM K/O MODIFICHI; AI CONI FNUTt DI POLI//A Sono valide ed operanti le condizioni speciali allegate, che integrano e derogano le norme, le condizioni particolari e/o speciali del libretto edizione 1/07/2012. I massimali e le garanzie esposte nella parte "B" di polizza, si intendono sostituite, come indicato nelle condizioni speciali allegate Hnjpol Assicurazioni S.p.A. (un procuratore) II Contraente PLU IPi "ir.l'i».ismoimii
Conforme agli allenili 7A e 7B Regolamento ISVAI' 5/2006 JNUMKRO POLI/ZA V 3 1 'lb'i/77/81396668 COMUNICA/IONI-: INFORMATIVA SI'(ÌLI OBBLIGHI DI COMI'OR 1AMLN IO CUI (ÌLI INTLRMLDIARI SONO II.NUI I NLI CONFRONTI DI-I CONTRALN 1 I (Mod. 7A) La preghiamo dì leggere con attenzione il presente documento e di resi il LI ircene una copia da I ci sottoscritta per presa visione. Ai sensi delle disposi/ioni del d. Igs. n. 20(>/2005 (Codice delle assicura/ioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nel Teserei/io del Tati i v ila di intermedia/ ione assicurativa, gli intermediari: a) prima ilei la sottoscrizione della proposta di assicura/ione o, qualora non pre\. del contratto, nonché in caso di modifiche di rilic\ del contratto o di rinnovo qualora i dati dell'intermediario si siano modificati, consegnano al contraente il presente documento che contiene noti/ie suh'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conllillo di interessi e sugli strumenti ili I lite la del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con san/ioni amministrative pecu marie e disciplinari. b) prima della sottoscrizione della proposta di assicura/ione o. qualora non pre\. del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contrai! ti con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durala, ai costi, ai limili di copertura, agli eventuali rischi fìnan/iari connessi alla sua sotloscri/ione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta: e) sono tenuti a proporre o consigliare contralti adeguati alle esigen/e di copertura assicurativa e previden/ialc del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischii): a tal (ine acquisiscono dal contraente slesso ogni informa/ione che riteimono utile: ti) intorniano il contraente della circostanza che il suo ritinto di fornire una o più delle informa/ioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contrailo più adeguato alle sue esigen/e: nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contralto assicurativo ritenuto daltintermediario non adegualo, lo informano per iscritto dei moliv i dell'inadeguatez/a: e) consegnano al contraente copia della documenta/ione preconi ratinale e contrattuale prevista dalle vigenti disposi/ioni, copia del contralto stipulato e di ogni altro alto o documento da esso sottoscrìtto; O possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni baneari. postali o circolari, muniti della clausola di non trasfcrihilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità: 2. ordini di boni fico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicali al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contralti di assicurazione contro i danni del ramo responsabili là ci v ile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo slesso veicolo assicuralo per la responsabilità civile auto) nel rispetto delle disposizioni legislative riportanti le indicazioni restrittive circa l'utilizzo del denaro coniante stesso, nonché per i contraili degli altri rami danni con il limite di setteeenlocinquanta euro annui per ciascun contrailo. Dip.'Colhih. isu'hln ;ill;i ^e/innu I die inlcntil-di.i per coiilu <.k-lki MK i
Conforme auli allenili 7A e 71$ Regolamento 1SVAP 5/2006 NUMFRO POLIZZA INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTI., PRIMA DELLA SOTTOSC'KIZIONK DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO (Mod. 7B) PARTE 1 - Inibrnia/.ioni generali suirintermediario che entra in contatto con il contraente Agenzia di Ragione Sociale Iscrizione nel registro lndìri//o sede legale I ndirizzp_ sed operative Telefono Indirizzo e-niail Sito web denomina/.ione sociale dell'impresa di cui sono offerti ijmidotti _ Dati dell'intermediario per cui viene svolta l'attività i 'NOVARA! IIUIRIA:;G JKL _ Se/ione A - società agente N. lscri/ionc_ AOCK; 1 <',fc7!.;4 Data di Iscri/ione Unipol Assicurazioni S.p.A. Cognome e Nome Iscri/.ione nel registro Qualifica Dati dell'intermediario che entra in contatto col contraente Se/ione _ N. Iscrizione Data di [seri/ione D Dipendente [3 Collaboratore dell'inlermediario iscritto alla Se/ione A ISVAP - Istituto per la Vigilan/a sulle Assicura/ioni Privale e di Interesse Collettivo, via del Quirinale 21 Roma - è l'autorità competente alla \a dell"alti\a s\olta. (ìli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere veri fica ti consultando il Registro Unico degli hitcrmediari assicurati i e_riassicurativi sul sito internet deltisvap (\vww.isvap.it). Dip. C'olkib. iscritto.ilki se/ione I chu inlcimcdia per conio ilelhi s<iciet;i ;ii!en/i;ile i^cnluì alk) se/ione A a 2 di 4
Conforme auli alleuali 7A e 7lì Reuolameiilo ISVAP 5/2006 NUMERO POLI/ZA b/3 1 '1.0 5/7'/ /8139666B PARTE li - Informa/ioni relative a potenziali situa/ioni di con 11 i Ito d'interessi a) L'intermediario, sia quello che entra in contatto con il Contraente sìa quello per cui \e svolta l'attiv ita. non detiene una partecipa/ione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o ai diritti di volo dell'impresa ili assicura/ione Unipol Assicura/ioni S.p.A.; h) l'impresa di assicura/ione Unipol Assicura/ioni S.p.A. non detiene una partecipa/ione diretta o indiretta supcriore al 10% del capitale sociale o dei diritti ili \oto della società di intermedia/ione ;ier la quale l'intermediario opera; e) con riguardo al contratto proposto l'intermediario è tenuto a proporre esclusivamente i contralti di una o più imprese di assicura/ione. Llenco delle imprese di assicura/ione rappresentate: Unipol Assicurazioni $./>. 1. PARTE IH - Informa/inni sugli strumenti di tutela del contraente a) --C I premi pagati dal contraente agli inlermediari e le somme destinale ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolali per il tramile dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario slesso; o/)/i lire D e stata stipulata dam'intermedmrio una lìdeiussione bancaria idonea a garantire una capacità tìnan/ìaria pari al quattro per cento dei premi incassati, con un minimi» di curo 1 5.000; Noia: croct'm'g/ìdi'i' /ti frase upproprìdln rispetto alla iialitni </c//'rnlennet/ìtirii>. h) l'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicura/ione della responsabilità civ ile, che copre i danni arrecati ai conlraenti da negligenze ed errori professionali ddl'ìntermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operalo 1"intermediario deve rispondere a norma di legge; e) il conlraente. ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità (ìiudi/iaria. può esporre un reclamo, alternativamente: scrivendo a: inv iando un fax: inviando un e-mail all'indiri//o di posta: compilando il modulo online sul sito: telefonando (da lunedì a giovedì dalle ore '>.()() alle ore 12.30: venerdì dalle ore 9.00 alle oiv 12.30): n i poi A;;s i cu r -i zi ori L S.p.A. n : ; rrr.a.' i oiii <?*.-' ' I -.Ì;:LÌ i,i de 1 i -i Un i (.;iie h!u t ope-.. 3 /B i 1'. 1- / :'. n\.v. i t o Ki 1 -i r. < ;-. o i i/ 1 )! r:unnc 0.: M 81 Sì 53 PÌ '. ami Oh; ni pò j d:.->s i '/uraz i ori i. i. L '-'v;. un ii',1,.-,s.s i -->. t,-i ; : on ;. i t.! numoi < > (.),: >>' >(,04 O/.l Nel caso in cui non si ritenga soddisfallo dell'esito del reclamo o nel caso non abbia ricevuto riscontro entro il termine massimo di quaranlaeinque giorni, può rivolgersi all'istituto per la Vigilanza sulle Assicura/ioni Privale e di Interesse Collettivo, allegando la documenta/ione relativa al reclamo trattato dall'impresa, scrivendo a: I.S.V.A.P. Servi/io fittela degli Utenti Via del Quirinale. 21 00187 Roma- ITALIA di 4
Conforme «itili allenati 7 A e 7IÌ Regolamento ISVAP 5/2006 NlìMKKO POLIZZA Nominativo / Ragione sociale Contraente Codice fiscale o P.IVA o Data e Luogo di Nascita Dichiaro ti i rieesere il presente documento a titolo di nol;i i ti formativa ai sensi tic M'ari. 4(> comma 2 e 3 del Regolamento ISVAP 5/2006. Data I, 'Interni «diario Ledale rappresentante l'aliili) 4 di -I
Iritermeaiano: Indirizzo Iscrizione Rui VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE DANNI OFFERTE (Art. 52 Regolamento I.S.V.A.P. n. 5/2006} RAMI NON AUTO Dati anagrafici del Cliente (del Legale Rappresentante se persona giuridica) Cognome e Nome o Ragione Sociale Codice Fiscale/P IVA o luogo e data di nascita ISTITUTO COMPRENSIVO 93034860200 Riferimento della proposta assicurativa offerta (Numero preventivo, numero di polizza, altri riferimenti, etc. Gentile Cliente. li seguente questionario ha lo scopo di raccogliere gli elementi utili, affinchè il contratto che le proporremo risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi Un eventuale rifiuto da parte Sua di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finalizzate, potrebbe pregiudicare l'obiettivo illustrato e richiederebbe una Sua specifica dichiarazione Qualora dovessimo formularle una proposta assicurativa non adeguata in relazione alle informazioni da Lei fornite l'intermediario assicurativo avrà il dovere di mformarla con apposita dichiarazione, nel caso in cui Lei intendesse, comunque, concludere il contratto, dovrà confermare espressamente per iscritto la sua volontà. Prima di rispondere alle domande del presente questionario La invitiamo a leggere con attenzione la seguente informativa, che contiene alcune informazioni utili sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ai sensi della normativa sulla privacy. Il Titolare del trattamento. Unipol Assicurazioni S.p.A. www unipolassicurazioni it, La informa che, ai sensi dell'ari. 13 del D Lgs 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali), tratterà i dati personali comuni da Lei forniti unicamente con lo scopo di valutare l'adeguatezza del contratto assicurativo propostole m relazione alla Sue esigenze assicurative nonché alla Sua propensione al rischio Detti dati saranno trattati dai propn incaricati e collaboratori solo con le modalità e procedure, anche informatiche, necessarie per la predetta valutatone II conferimento è facoltativo, ma l'assenza dei dati pregiudica la possibilità di valutare le Sue esigenze assicurative I dati non saranno diffusi, potranno essere comunicati a Compagnie di Riassicurazione, anche estere, per consentire ad Unipol Assicurazioni di stipulare coperture riassicurative e ad altre Compagn.e Assicuratici per la eventuale cessione di quote di coassicurazione. Lei ha il diritto di conoscere quali sono i Suoi dati presso il Titolare e come vengono utilizzati, di farli aggiornare, integrare e rettificare, di ottenere il blocco e la cancellazione, nel caso in cui i dati siano stati trattati m violazione di legge o di opporsi al trattamento per motivi legittimi (arti 7-10 del Codice) Per l'esercizio di questi diritti Lei può rivolgersi al Responsabile per il riscontro con gli interessati, presso Unipol Assicurazioni S.p.A. - Via Stalingrado 45-40128 - Bologna - e-mail: pnvacy@unipolassicura?ioni it Al - Informazioni preliminari Sono state acquisite e fornite informazioni su Ambito della copertura assicurativa Privato Q Obbligatorietà della copertura assicurativa SI n Esistenza di altre coperture assicurative SI Q Tipologia delle eventuali coperture esistenti Incendio O Furto Q Infortuni [J Responsabilità Civile Generale O Tutela legale [A2 - Informazioni sull'importo investibile dal Cljente _ Lavorativo NO NO Malattie Q Trasporti II Cliente e disposto ad investire (annualmente) nella copertura assicurativa richiesta fino a 250 Curo/annui oltre 1.000 Curo/annui a n fino a 500 Curo/annui sa/ Risponde [A3 - Informazioni relative al Cliente e alle sue aspettative (obiettivi assicurativi e soggetti da tutelare) O protezione del proprio patrimonio da richiesta di risarcimento per danni cagionati a terzi: I I nella vita personale n a sa/ risponde sa/ risponde sa/ risponde Multirischi in Genere Cauzioni ~ì Altro fino a 1.000 Curo/annui Q nell'esercìzio della professione di: [""] per l'attività professionale 0 per danni alle merci trasportate nell ambito dell'attività di autotrasportatore/operatore del trasporto multimodale/ spedizioniere 1 j per la conduzione dei loc;ili adibiti Q] nei confronti della persona di collaboratcri/coadiuton O nell'attività imprenditoriale di: Q durante lo svolgimento r~l m tempi successivi (Smercio - Danni postumi m genere - Danni da difetto del prodotto) [~~l nei confronti della persona di collaboratori anche occasionali (Responsabilità Civile Op ed altro) a a n Pagina 1 di 3
n protezione dei beni: Propn O Altrui Q A garanzia di terzi Q [~1 per danneggiamento (incendio scoppio, esplosione. acqua condotta, fenomeni elettrici guasto, eventi naturali e sociopolitici. ecc j n sottrazione (furto scippo rapina, etc.) n trasferimento dei beni (Ramo Trasporti) n imbarcazioni da diporto (Ramo Trasporti) D protezione del reddito n perdita di profitto, maggiori spese, danni indiretti protezione della persona propria e/o familiari in caso di: individuale nucleo familiare collettività a favore di terzi Infortuni n infortuni n nell'attività lavorativa G nel tempo libero/attività domestiche n durante la circolazione dei veicoli/natanti n durante l'utilizzo di aeromobili/ ultraleggen/ deltaplani/ paracaduti/ parapendii I I durante la pratica sportiva n sono state illustrate le principali forme di garanzia (Morte Invalidità Permanente, Inabilità Temporanea, altre Indennità. Rimborso Spese di Cura, etc,)7 n nel caso sia stata proposta o richiesta garanzia per il caso Morte, è stata analizzata la necessaria presenza di eredi e/o possibili beneficiari designati7 malattie rimborso delle Spese di Cura indennità per la tutela del proprio reddito (Diarie e capitale per Invalidità Permanente) fruizione diretta dei servizi n assistenza n per l'abitazione n per i locali dove svolge l'attività n per la persona (viaggi, infortuni, malattie, etc.) n tutela legale Q consulenza e patrocinio legale Altrui A garanzia di terzi Malattie D SI USI D NO n NO garanzie fidejussone per obblighi di legge o di contratto B1 -Argomenti trattati su caratteristiche ed eventuali limitazioni alle prestazioni del contratto offerto Sono state illustrate le caratteristiche essenziali e prestazioni obbligatoriamente fornite7 Sono state precisate la durata prevista, se necessario rapportandola all'età del Contraente/Assicurato l'eventualità di rinnovo tacito o espresso nonché facoltà e modalità di recesso7 SI \~~] Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e. in particolare Rivalse/franchigie/scoperti Tipologia della reintegrazione/ristoro previsti (valore intero, a nuovo, a forfait, etc ) Periodi di carenza SI n SI n SI n Delimitazioni dell'oggetto della garanzia SI n Esclusioni SI n Decadenze Massimali/capitali/somme assicurate Riduzione degli importi assicurati m particolari casi (sottolimito SI n Periodi massimi di erogazione delle prestazioni SI n Validità temporale della garanzia SI n Criteri di indennizzabihtà/risarcimento SI n Compatibilita del testo della garanzia fidejussoria con l'oggetto della garanzia SI [~] SI n SI n SIn SI n NOD NO a Pagina 2 di 3
C1 - Dichiarazione sulla finalità delle informazioni fornite Il Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell'adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli L'Intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate col Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate Dafa Firma dajcliente.... ^ Firma dell'intermediario ]' ' '!l!'^^_(vx:;,0j?snl;?^^cj"j' ^>fìtf ^ X,- n,_ 'I, 1 1 "MCI IIC [_ Jc:,._^ JlM->. _ Un^S^P^""1"1 pl A9ente D Sub-AoeTi» D Collaboratore [C2 - Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste _ II Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, pur consapevole che ciò può pregiudicare la vantazione dell'adeguatezza della proposta assicurativa, comunque illustrata dall'intermediario, alle sue esigenze assicurative L'Intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste Dafa Firma del Cliente Firma dell'intermediario D Agente D Sub-Agente D Collaboratore C3 - Dichiarazione di volontà di acquisto II Cliente dichiara di essere stato ragguagliato dall Intermediario, m seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, dell'inadeguatezza della proposta assicurativa da Lui richiesta Motivi dell'inadeguatezza II Cliente dichiara di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto Dafa Firma del Contraente Firma dell'intermediario H Agente D Sub-Agente D Collaboratore Pagina 3 di 3
o T3 (D 13 8 K H O r - ~ 3> ^ ~~r F: z. c z. o > 1-^ H C a S M M 71 G~J d] T: o 10 ^ '. a < o & r-l- M p O 1-1 ^ ijj i-1 r-o O '3 in P --J 'j; ^ > 'X1 e; \ IZ' -H "C < c: o ~ ~ H- rjì h P- 1 w H h^ H a -^ o T Z n 0 3 ft H W (D P ft (D > a Ul h i-1-8 tl> m» rt P Z H i < > ;c > M i Q Z i rr _i. o s E f^ P P "C L -C^ O a SO ft (D p n m co CO H- ^ID ro C H > K^ ^-* h" > nj Q IT1 f j ^O C O r1] a N N y ESEMPLARE PER IL CONTRAENTE
Allegato all'atto di variazione INFORTUNI CUMULATIVA 600400001 00086473908 1031 NUMliRO POLIZZA 6/3 1455/77/8 1396668- I AGKN7IA NOVARA SUUAOHN/IA 350 Contraente/Assicurato ISTITUTO COMPRENDI VO Domicilio VIA ROMA. 3. A - -1601-t CASTELI.UCCÌIIO -A/A' Codice Fiscale 9303-1X60200 TABELLA INAIL CONDIZIONI PARTICOLARI OPERANTI CONGUAGLIO PREMIO ISTITUTO SCOLASTICO FERMO IL RESTO. Uni poi Assicurazioni S.p.A. (un procuratore Il Contraente, Unlpol Assicurazioni S.p.A Sede I egsle via Slalrngrado 45-40128 Bulogiid (Italia) lol -33 0515D77111 lai * 39 OSI 375349 CapHlak- Sociale i v Eum?S9 056 OOO 00 -.'/'.'' «m '*!.', '!.', fle Ilo Impreso di Bologr a C F- B P IVA 0270-'i'W 1201 -R E A 40(1992 Sticietì unipecsimiflle soggena ali-attività m direziono e coordmanmhiro di Llnipol Gruppo F inanziano S o A. llluikuiui»m all'albo Imprnse di Assicjrazione e riassicura? icura? in ne Se; 1 al n I 0015'J o tacente pano noi Gruppn Assicurativo Urapol iac:nno all'alno dei driippi assicuralivi al n (W6 Sodi Operativo vi ''% ***" f S'alingraao 4>> - 4I1VH ankiqra i Italia i - tei '390515077111 -In. -3E1 nfil^/s'(4 '(49 - casella Po siale Al) 1 70$ via degl'unione Europea 3/B 20007 San Donato Milaraso (MI) (italial - ".390251 91 i inp,.i \WIHIM/IUTK Pagina I di
Jnipol Conforme agli allegati 7A e 7B Regolamento ISVAP 5/2006 NUMERO POLIZZA 6/31455/77/81396668 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Mod. 7A) La preghiamo di leggere con attenzione il presente documento e di restituircene una copia da Lei sottoscritta per presa visione. Ai sensi delle disposizioni del d. Igs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediarii a) prima della sottoscri/ione della proposta di assicura/ione o. qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo qualora i dati dell'intermediario si siano modificati, consegnano al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sotloscri/ionc ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; e) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia delia documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestali o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per "la responsabilità civile auto) nel rispetto delle disposizioni legislative riportanti le indicazioni restrittive circa l'utilizzo del denaro contante stesso, nonché per Ì contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Dipendente/Collaboratore che inlermedia all'interno dei locali agen/iali della società agenziale Pagina I di 4
Conforme agli allegati 7 A e 7B Regolamento 1SVAP 5/2006 NUMERO POLIZZA 6/31455/77/81396668 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE, PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO (Mod. 7B) PARTE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente Dati dell'intermediario per cui viene svolta l'attività Agenzia Ragione Sociale NOVARA PLURIASS SRL Sezione A - società agente Iscrizione nel registro N. Iscrizione A000146704 Data di Iscrizione 16/04/2007 Indirizzo sede legale VIA V.CIOTTO 2 NOVARA NO 28100 Indirizzo sedi operative VIA CIOTTO 2 NOVARA NO 28100 Telefono 0321629208 Indirizzo e-mail 31455@agenzie.unipolassicurazioni.it Sito web denominazione sociale dell'impresa di cui sono Unipol Assicurazioni S.p.A. offerti i prodotti Dati dell'addetto operante all'interno dei locali che entra in contatto col contraente Ruolo [x] Dipendente dell'intermediario iscritto alla Sezione A Q Collaboratore interno dell'intermediario iscritto alla Sezione A Cognome e Nome ISVAP - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo, via del Quirinale 21 Roma - è l'autorità competente alla vigilan/a dell'attività svolta. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere vcrificati consultando il Registro Unico degli Intcrmediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dcirisvap (www.isvap.it). Dipendente/Collaboratore che intermedia all'interno dei loeali agen/ìali della società agen/iale Pagina 2 di 4
Conforme agli allegati 7A e 7B Regolamento 1SVAP 5/2006 NUMERO POLIZZA 6/31455/77/81396668 PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi a) I/intermedÌario, sia quello che entra in contatto con il Contraente sia quello per cui viene svolta l'attività, non detiene una partecipa/i o ne diretta o indiretta supcriore al 10% del capitale sociale o ai diritti di voto dell'impresa di assicurazione Unipol Assicura/ioni S.p.A.; b) l'impresa di assicurazione Unipol Assicurazioni S.p.A. non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l'intermediario opera; e) con riguardo al contratto proposto l'intermediario è tenuto a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Hlenco delle imprese di assicurazione rappresentate: Unipol Assicurazioni S.p.A. D PARTE 111 - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente 1 premi pagati dal contraente agli intcrmediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso; oppure è stata stipulata dall'intermediario una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al quattro per cento dei premi incassati, con un minimo di curo 15.000; Nota: crocesegnare la frase appropriata rispetto alla natura dell'intermediario. b) l'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge; e) il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità Giudiziaria, può esporre un reclamo, alternativamente: scrivendo a: inviando un fax: inviando un e-mail all'indirizzo di posta: compilando il modulo online sul sito: telefonando (da lunedì a giovedì dalle ore 9.00 alle ore 12.30; venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.30): Unipol Assicurazioni S.p.A. Informazioni e Reclami Via della Unione Europea 3/B 20097 San Donato Milanese (MI) al numero 02 51815353 recl ami @unipolassicur azioni. it www. un i poi assicurazioni. it al numero 02 55604027 Nel caso in cui non si ritenga soddisfatto dell'esito del reclamo o nel caso non abbia ricevuto riscontro entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all'istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e dì Interesse Collettivo, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall'impresa, scrivendo a: I.S.V.A.P. Servizio Tutela degli Utenti Via del Quirinale, 21 00187 Roma-ITALIA Dipendente/Collaboratore che intermedia all'interno dei locali agen/iali della società agenziale Pagina 3 di 4
ASSICURA ICINÌ Conforme agli allegati 7A e 7B Regolamento ISVAP 5/2006 NUMERO POLIZZA 6/31455/77/81396668 ISTITUTO COMPRENSIVO.,,..-. Contraeste Nominativo / Ragione sociale Codice fiscale o P IVA o Data e Luogo di Nascita 93034860200 Dichiaro di ricevere lì presente documento a titolo di nota informativa ai sensi dell'art. 49 comma 2 e 3 del Regolamento ISVAP 5/2006. Data no Lega lerap presentante Sf* "**"" i?' *Ì\p A. Scrtsingale via Sialingrjtlu 45-4012B Bolufjna (llana) IBI +390515077111 (ax (39051375349 Capitale Sociale iv FIMO 7ft!! OS6 000.00 Rngistro,* um \ dolio Imprese di Bologna C F s P IVAU2Nl5aoi201 -REA 400902 Soucta tir liper sor lale soggrra alr'attivit.1 rii direziono e coordinamento rii llnipol Gnippo ^marziano S p A iscntla ipluacuuniii^! al/albo Improso di Assicurazione e riassicuratone Se/ i al i i 0015S e lacerne parte dei Gruppo Assicurativo unipoi iscntto ali Alto de< gruppi assicurativi ai n 04f> Sedi Opprarive via \V\..,'f Slalingraflo Ab - 4012R Bologna,'itmial - IBI *.X1 OSI SO'l'i 11 -la- -39 051375M3 - casella Pacala AD 1/() > via dell Un one Europea 3/B - 20097 San Donato Milanese imli ;ita'ia, '~>ii..»""'' 'Bl <3& "2S1815181 fai.39 02^1815252 www zipolassi a, ragion, it Dipendcnte/C'ollaboratdre clic intermedia all'interno dei locali agen/iali della società agen/iale Pagina 4 di 4