Foglio 1 di 6 ISCRIZIONE ELENCO FORNITORI QUALIFICATI Il sottoscritto..... nato a.... prov il.. / / residente a in via...... in qualità di Legale Rappresentante della ditta... con sede legale in... (Prov... ) in via.... n.. P.IVA. C.F... tel fax. e-mail... PEC (Posta Elettronica Certificata). CHIEDE che la ditta che rappresenta venga inserita nell Elenco dei Fornitori Qualificati della S.I.I. S.p.A. per le seguenti categorie merceologiche (vedere elenco categorie merceologiche)... A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R. N. 445/2000, sotto la propria responsabilità (barrare tutti i punti per i quali il fornitore effettua la dichiarazione eventuali omissioni dovranno essere adeguatamente motivate) (per le società o imprenditori individuali) che l impresa che rappresenta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di Iscrizione n... (allegare certificato aggiornato di iscrizione alla Camera di Commercio, industria e artigianato, con data non anteriore a 6 mesi) (per i liberi professionisti) di essere iscritto all Albo.. con n... (allegare il certificato di iscrizione all Albo) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; che non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge
Foglio 2 di 6 31 maggio 1965, n. 575; l esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decretolegge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; che è in regola con le disposizioni di cui alla L.12/3/1999 n. 68 e s.m.i.;
Foglio 3 di 6 che è in regola con le disposizione di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.; di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale per le categorie merceologiche sopra indicate che i prodotti, fabbricati/ commercializzati/ utilizzati, sono stati realizzati senza usurpare/ contraffare/ alterare marchi, brevetti, disegni o modelli industriali, nazionali o esteri, ossia nel pieno rispetto normativo delle soluzioni brevettate e del loro utilizzo (artt. 473 e 474 c.p.); di avere esaminato il Regolamento per l iscrizione all Elenco dei fornitori qualificati, sul sito www.siispa.it le principali condizioni per l ottenimento/il mantenimento/la revoca della registrazione e di accettarle integralmente; di aver esaminato il Codice Etico di S.I.I. SpA disponibile sul sito www.siispa.it e di aderire ai suoi principi impegnandosi, anche a nome dei propri dipendenti, ad attenersi rigorosamente ai principi in esso contenuti relativamente a tutti i rapporti comunque riconducibili a contratti intercorrenti - o che intercorreranno in futuro con S.I.I. S.P.A; di aver adottato ed efficacemente attuato procedure aziendali, comportamenti, disposizioni - ai propri dipendenti - idonei a prevenire la commissione, anche tentata, dei reati in relazione ai quali si applicano le sanzioni previste nel Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 e si obbliga a mantenerli tutti efficacemente attuati per l intera durata dei rapporti commerciali. di impegnarsi ad operare in conformità alla normativa vigente in materia di sicurezza e salute, e protezione dell ambiente di aver esaminato la valutazione dei rischi (D.V.R. e P.O.S.) di S.I.I S.p.A. consultabile sul sito www.siispa.it impegnandosi ad operare in conformità a quanto in esso contenuto e nel rispetto della normativa vigente in materia di sicurezza e salute dei luoghi di lavoro; di prendere atto della Politica per la qualità, la sicurezza e l ambiente di S.I.I. S.p.A. e di impegnarsi a comunicarla a tutto il personale che opera alle proprie dipendenze, compreso quello degli eventuali subappaltatori e lavoratori autonomi, di fornirne evidenza, al fine di rendere consapevole ciascun lavoratore dei propri obblighi in materia di sicurezza e salute e protezione dell ambiente; che i dati riportati nell Allegato Questionario di Qualificazione e Elenco dei principali servizi svolti sono veritieri; di essere a conoscenza che S.I.I. SpA si riserva la facoltà di verificare la veridicità dei dati forniti. (data) (Il Legale Rappresentante)
Foglio 4 di 6 QUESTIONARIO DI QUALIFICAZIONE: Elenco dei principali clienti e delle forniture, servizi e lavori eseguiti negli ultimi tre anni: Indicazione del numero medio di dipendenti negli ultimi tre anni: Dichiarazione concernente il fatturato globale degli ultimi tre esercizi: anno: fatturato: anno: fatturato: anno: fatturato: Per i fornitori di materiali / Apparecchiature: Produttore Rivenditore Entrambi I vostri prodotti sono descritti a catalogo? (Se sì, allegare catalogo) Tempo medio di evasione degli ordini: Tempo medio di evasione degli ordini urgenti: I vostri prodotti, se soggetti alla Direttiva Europea 89/106/CEE, sono marcati CE? (Se sì, allegare copia della dichiarazione di conformità) La Società è certificata secondo le norme UNI EN ISO 9001? (Se sì allegare il certificato) avete intenzione di certificarvi? Avete altre certificazioni? (se sì allegare i certificati)
Foglio 5 di 6 Avete un Servizio di Assistenza Post-vendita? Se sì, descrivere: Per i fornitori di servizi/lavori Settori di intervento: Altre informazioni che si ritengono utili per descrivere compiutamente la società, eventualmente con allegati: La Società è certificata secondo le norme UNI EN ISO 9001? allegare il certificato avete intenzione di certificarvi? Avete altre certificazioni/attestazioni (es. SOA),? (se sì allegare i certificati)
Foglio 6 di 6 Allegati obbligatori (eventuali omissioni dovranno essere adeguatamente motivate) COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE COPIA CERTIFICATO AGGIORNATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA E ARTIGIANATO / VISURA CAMERALE /CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALL ALBO PROFESSIONALE Per i liberi professionisti CURRICULUM VITAE DURC POSSESSO DEI REQUISITI TECNICI: PRESENTARE ALMENO DUE ATTESTAZIONI DI BUON ESITO DI FORNITURE/SERVIZI ESEGUITI NEI 12 MESI PRECEDENTI LA DOMANDA D ISCRIZIONE - PER QUANTO CONCERNE I LAVORI, LE SOCIETÀ DEVONO PRESENTARE L ATTESTAZIONE SOA (LE SOCIETÀ CHE NON POSSEGGONO LA SOA DEVONO PRESENTARE ALMENO DUE ATTESTAZIONI DI BUON ESITO O ALMENO DUE CERTIFICATI DI ESECUZIONE LAVORI ESEGUITI 12 MESI PRECEDENTI LA DOMANDA D ISCRIZIONE). (data) (Il Legale Rappresentante) Per eventuali chiarimenti e richieste relative alla presente pratica indicare i dati del referente aziendale: minativo: Nr.tel. Nr.fax email PEC Posta Elettronica Certificata S.I.I. S.P.A. SI RISERVA LA FACOLTA DI VERIFICARE LA VERIDICITA DI QUANTO DICHIARATO DALLE DITTE.