Ministero della Salute PASQ EXCHANGE MECHANISM - Incident reporting and learning systems - Different Experiences Roma 14.4.2014 The Recommendation Monitoring System Quinto Tozzi QT 2014 1
Organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, che svolge attività di ricercae di supportonei confronti del Ministero della salute, delle Regioni e delle Province autonome di Trento e di Bolzano (Legge finanziaria 2008) qt 2011 2
Ministero Salute Regioni e P.A. QT 2014 3
Monitoraggio della implementazione a livello aziendale delle Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella. Obiettivi: Sperimentare e mettere a punto un sistema di valutazione e monitoraggio dell applicazione delle Raccomandazioni che consenta di mettere in evidenza il livello di compliance delle strutture sanitarie ed i motivi della non applicazione al fine di mettere in atto conseguenti azioni di miglioramento. QT 2014 4
Monitoraggio della implementazione a livello aziendale delle Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella. Obiettivi: Sperimentare e mettere a punto un sistema di valutazione e monitoraggio dell applicazione delle Raccomandazioni che consenta di mettere in evidenza il livello di compliance delle strutture sanitarie ed i motivi della non applicazione al fine di mettere in atto conseguenti azioni di miglioramento. QT 2014 5
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QUESTIONARIO: elementi comunia tutte le Raccomandazioni caratteristiche : CHECKLIST: elementi caratteristici di ogni Raccomandazione QT 2014 7
QUESTIONARIO: elementi comuni a tutte le Raccomandazioni caratteristiche : CHECKLIST: elementi caratteristici di ogni Raccomandazione LIVELLO DI DEFINIZIONE: Nazionale, Regionale, Aziendale RAZIONALE: I dati sono immessi dalle Aziende, validati dalla Regione e fruiti a livello nazionale, regionale ed aziendale QT 2014 8
questionario Sistema di monitoraggio Raccomandazioni del MdS QT 2014 9
questionario Sistema di monitoraggio Raccomandazioni del MdS checklist / raccomandazioni QT 2014 10
questionario Sistema di monitoraggio Raccomandazioni del MdS checklist / raccomandazioni Checklist di Sala Operatoria WHO - MdS raccomandazioni QT 2014 11
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Per ogni Raccomandazione: Vengono chieste informazioni sia se la Raccomandazione è stata implementata (mandato regionale, difficoltà incontrate, copertura, stakeholders, comunicazione, ecc.). sia se la Raccomandazione non è stata implementata (cause di non implementazione) QT 2014 13
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Checklist di autovalutazione del livello di implementazione delle attività contenute in ogni singola Raccomandazione è la traduzione di ogni R. in requisiti specifici è, di fatto, una guida all implementazione è uno strumento di uso locale consente una valutazione del livello di implementazione delle singole attività di ogni R. permette di monitorare nei dettagli l andamento dell implementazione di ogni R. QT 2014 19
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elaborazione, rappresentazione ed acquisizione dei dati QT 2014 24
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2011 2013 QT 2014 26
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punti critici: partecipazione volontaria campione / copertura rappresentatività qualche problema tecnico QT 2014 46
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2008 2013 QT 2014 49
Periodo 1 ottobre 2010 1 ottobre 2013 Accessi web al portale Buone Pratiche QT 2014 50
DATA BASE Contenitore statico di sole BP OSSERVATORIO tradizionale OSSERVATORIO dinamico come sopra più: Classificazione delle BP come sopra più: Osservazione nel tempo delle singole BP OSSERVATORIO avanzato OSSERVATORIO proattivo come sopra più: Contenitore anche di esperienze (BPP e INIZ) Osservazione nel tempo delle BP, BPP, INIZ come sopra più: Applicazione del modello a rete Supporto al trasferimento delle BP Valutazione esterna tra pari delle BP
DATA BASE Contenitore statico di sole BP OSSERVATORIO tradizionale OSSERVATORIO dinamico come sopra più: Classificazione delle BP come sopra più: Osservazione nel tempo delle singole BP OSSERVATORIO avanzato come sopra più: Contenitore anche di esperienze (BPP e INIZ) Osservazione nel tempo delle BP, BPP, INIZ OSSERVATORIO proattivo
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BEST PRACTICE BUONE PRATICHE STANDARD ELEVATO di Qualità NON BUONE PRATICHE STANDARD MINIMO accettabile di Qualità QT 2014 57
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Osservatorio BP : 39,3% esperienze che implementano Raccomandazioni QT 2014 61
le esperienze che implementano le raccomandazioni ministeriali QT 2014 62
Il 16-5 - 2011 è stato sperimentato il modello di valutazione esterna (peer review) di una Buona Pratica (la Raccomandazione N 3) QT 2014 63
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RUOLO DI AGENAS IN PaSQ Definizione schema di rappresentazione esperienze WP4 Individuazione/validazione esperienze di miglioramento della sicurezza del paziente (Patient Safety Practices- PSP) Revisione delle esperienze (PSP Review) segnalate dai Paesi Membri WP6 Inserimento di n.1 Buona pratica organizzativa (Good Organizational Practice- GOP) QT 2014 68
FOCUS ON WP6 L esperienza dell Osservatorio Buone Pratiche è stata condivisa con i colleghi europei come Buona Pratica Organizzativa (Good Organizational Practice- GOP)* * Strategia, progetto, programma a livello nazionale avente l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza sanitaria che si dimostri utile ad altri 69 sistemi sanitari a diversi livelli.
REVISIONE DELLE ESPERIENZE (PSP REVIEW)- FASI FIRST REVIEW NCPREVIEW: (AGENAS) SECOND REVIEW (AGENAS) QT 2014 70
INDIVIDUAZIONE/VALIDAZIONE DELLE ESPERIENZE esperienze 62 - Individuazione esperienze (in collaborazione con le Regioni) - Traduzione esperienze in lingua inglese - Validazione esperienze (National Contact Point) QT 2014 71
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CLASSIFICAZIONE DELLE ESPERIENZE A CONFRONTO BUONA PRATICA: Esperienza conclusa di cui risulta provata l efficacia tramite valutazione qualitativa e quantitativa -SAFE - POTENTIALLY SAFE BUONA PRATICA POTENZIALE: Esperienze ancora in corso o che presenta risultati parziali NOT PROVEN EFFECTIVE INIZIATIVA: Esperienze in fase di realizzazione NOT EVALUATED QT 2014 NOT IMPLEMENTED 73
CLASSIFICAZIONE DELLE ESPERIENZE A CONFRONTO BUONA PRATICA: Esperienza conclusa di cui risulta provata l efficacia tramite valutazione qualitativa e quantitativa -SAFE - POTENTIALLY SAFE BUONA PRATICA POTENZIALE: Esperienze ancora in corso o che presenta risultati parziali NOT PROVEN EFFECTIVE INIZIATIVA: Esperienze in fase di realizzazione NOT EVALUATED QT 2014 NOT IMPLEMENTED 74
CLASSIFICAZIONE DELLE ESPERIENZE A CONFRONTO BUONA PRATICA: Esperienza conclusa di cui risulta provata l efficacia tramite valutazione qualitativa e quantitativa Call 2014 BUONA PRATICA POTENZIALE: Esperienze ancora in corso o che presenta risultati parziali -SAFE - POTENTIALLY SAFE NOT PROVEN EFFECTIVE INIZIATIVA: Esperienze in fase di realizzazione NOT EVALUATED QT 2014 NOT IMPLEMENTED 75
PROSSIMI PASSI Call 2014: Allineamento scheda di rilevazione e criteri per la classificazione a PaSQ, così da rendere omogenee le buone pratiche a livello nazionale ed europeo Individuazione di un modello di analisi che integri le fonti informative disponibili per l Agenas (Osservatorio BP, monitoraggio implementazione raccomandazioni; SIMES denunce sinistri; PSI sulle SDO) Garantire adeguato supporto al mantenimento del network PaSQ QT 2014 76
conclusioni: il Sistema di Monitoraggio delle Raccomandazioni è un utile strumento informativo ai fini della gestione del rischio clinico L Osservatorio Buone Pratiche è un utile strumento per la loro conoscenza e implementazione PaSQ è un potente strumento ed un importante riferimento metodologico. Svolge un ruolo fondamentale per la diffusione integrata della cultura, degli strumenti e delle esperienze per la sicurezza dei pazienti. QT 2014 77
Ministero della Salute THANK YOU FOR YOUR ATTENTION tozzi@agenas.it QT 2014 78
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