Dott. Davide Cortellini Scelta del materiale restaurativo in funzione della diagnosi, parte 2: restauri in ceramica metal-free Il relatore presenta le caratteristiche dei principali materiai per restauri coronali senza l utilizzo del framework mentallico, con una disamina delle caratteristiche principali e le indicazioni di ognuno. I fattori che hanno determinato la diffusione dei restauri metal-free e l aumento delle indicazioni al loro uso sono legati fondamentalmente al miglioramento delle metodiche di adesione e cementazione adesiva, alla possibilità di eseguire build up adesivi dei monconi in materiali compositi senza l uso di metalli, ai grandi progressi della precisione delle sistematiche CAD-CAM ed all introduzione di ceramiche integrali indicate sia nei settori anteriori che in quelli posteriori. Nelle ceramiche metal free non esiste un materiale universale come era la metal ceramica, ma vi sono diversi materiali, ognuno dei quali ha delle indicazioni cliniche che dobbiamo conoscere per impiegarli al meglio. SCELTA: percorso decisionale che deriva dalla diagnosi generale, seguita dalla analisi specifica del sito, tenendo in considerazione quattro parametri: traslucenza, mordenzabilità, resistenza ed opacità. Anche all interno dello stesso caso possono esserci esigenze diverse a seconda del settore e del dente. CLASSIFICAZIONE dei restauri metal free: No core (non adatti alla creazione di strutture per intrinseca debolezza): 1- ceramica feldspatica 2-Leucite Core (in grado di fungere da struttura di supporto per la stratificazione di ceramica): 1-disilicato di litio 2-allumina 3- zirconia Tra questi la leucite, la zirconia e il disilicato di litio ci consentono di trattare tutte le situazione cliniche. (Cortellini D, Valenti M et al. Int J of Esthet Dent 2008, Autumn) LEUCITE Traslucenza paragonabile alle feldspatiche Resistenza alla flessione:110mpa Inlays onlays faccette Corone totali a sostituzione dello smalto
Preparazioni supportanti perché il materiale è fragile Spessori tra 0,5-1 mm, ma omogeneo. Per correlare la scelta dei materiali alla diagnosi questi materiali si adattano molto bene ai casi sempre più diffusi di erosione dentale, sempre più frequenti in pazienti giovani. E fondamentale una piano di trattamento conservativo per mantenere la vitalità pulpare, e con questo materiale si può riuscire a garantire un ottimo risultato estetico con restauri molto conservativi. DISILICATO DI LITIO Traslucenza ottima (la più alta tra i materiali adatti alla creazione di strutture) Resistenza alla flessione:400mpa Inlays onlays faccette Corone singole anteriori e posteriori Mordenzabilità e adesione Il caso clinico mostrato evidenzia una erosione estesa con perdita di funzione ed estetica, con l obiettivo essere conservativi evitando devitalizzazioni e allungamento corone cliniche pur in presenza di scarsa ritenzione. Con approccio tradizionale vi sarebbe la necessità di avere ritenzione primaria, invece sono stati realizzati build up adesivi e restauri con corone integrali mordenzabili in disilicato di litio, con margini iuxtagengivali che facilitano la presa dell impronta e giovano al parodonto. Oltre a vantaggi biologici vi sono anche vantaggi estetici: nei settori dove lo spazio è poco (es. incisivi inferiori) la resa estetica è sicuramente superiore alla metallo ceramica. (Cortellini at al. PPAD 2003, Mag) DISILICATO AD ALTA TRASLUCENZA Traslucenza (la più alta tra i di silicati) Tecnica per pittura Possibilità di realizzare l intero restauro in di silicato Maggior resistenza Mordenzabilità
Questo materiale non richiede interfaccia con ceramica di rivestimento, ci dà la possibilità se il pilastro non è discromico di far tutto il restauro in di silicato con vantaggi meccanici notevoli. E uno dei materiali più versatili, che ci consente di trattare quasi tutti i denti. Il disilicato di litio combinando le due tipologie, riesce a coprire quasi tutte le indicazioni cliniche, come nel caso mostrato di una giovane con problemi cariosi estesi, dove nei denti meno compromessi sono stati realizzati restauri parziali, in quelli molto più distrutti sono stati effettuati build up in composito seguiti da restauri totali con tecnica per pittura, mentre nei settori anteriori sono stati utilizzati core ad opacità differenziata a seconda della discromia e rivestimento stratificando poi la ceramica di rivstimento. Anche quando sia indicato l allungamento della corona clinica, il poter disporre di materiali adesivi rende il processo mirato al solo ristabilire l ampiezza biologica, senza la necessità di aumentare la ritenzione. Diagnosi del sito con attento studio delle discromie, mandando anche le foto del pilastro al tecnico per discuterne con lui per decidere che tipo di traslucenza è necessaria alla mimesi dei diversi gradi di discromia, eventualmente utilizzando negli stessi pazienti materiali diversi Pilastri molto discromici: metal ceramica o zirconia Pilastri con discromia di grado medio: core in di silicato di litio e rivestimento estetico in ceramica stratificata Pilastri non dicromici: di silicato ad alta traslucenza o leucite, si può limare meno ed essere più conservativi ZIRCONIA Materiale di elezione per ponti e denti molto discromici Resistenza alla flessione: 900-1200 mpa Non mordenzabile Proprietà opacizzante del pilastro Indicato anche per ponti sia per anteriori che posteriori Denti discromici, anche in grado elevato Adatto alle strutture implantari e agli abutments in metallo
Caso complesso con problemi parodontali funzionali estetici ed edentulie estese. Possibile un approccio tradizionale o con zirconia. Dopo accurato esame dei livelli di rischio e della prognosi dei singoli pilastri si restaura con strutture in zirconio avvitate direttamente sugli impianti e cementate nei denti frontali. Vantaggi della zirconia rispetto alla metallo-ceramica: Estetica mucogengivale Biocompatibilità Precisione derivata dall utilizzo della tecnologia CAD-CAM Ovvio che il tecnico dovrà studiare il caso per dare un adeguato supporto alla ceramica e se necessario anche maggiorare il rinforzo. Ancora oggi non è possibile avere un supporto scientifico sufficiente all approccio con materiali metal free, la scelta è basata su criteri clinici e spesso possiamo scegliere tra i due tipi di approccio, con uno schema ispirato alla situazione clinica: Erosioni /abrasioni: MF Distruzione coronale MC o MF Discromie MC o MF Ponti, splintaggi, restauri su denti e/o impianti MC o MF Casi parodontali MC o MF Cosa ci fa scegliere? Il rapporto costo beneficio nell ottica del singolo sito e del singolo paziente, tenendo in conto i seguenti fattori: Qualità del risultato desiderato Semplicità o complessità del caso Progetto clinico e valutazione dell affidabilità della struttura Conservatività dell approccio
CONCLUSIONI La metallo ceramica è indicata ancora in un ampia gamma di situazioni cliniche per la sua ottima predicibilità a lungo termine, inoltre trova indicazione per ora assoluta nei ponti estesi, quando vi siano cantilever o necessità di splintaggi importanti. Zirconia: adatta anche a restauri di più elementi, non ha una documentata efficacia a lungo termine, nei casi complessi, in ponti di grandi dimensioni e splintaggi estesi è necessaria un attenta valutazione dei rischi. Metal free: nel trattamento dell elemento singolo è un approccio molto efficace, che consente una maggiore conservatività ed un più facile raggiungimento del risultato estetico finale Con ogni materiale è la corretta definizione della diagnosi e del piano di trattamento che rappresenta un elemento chiave per il risultato a lungo termine.