Sportello del Cittadino DOMANDA DI ATTIVAZIONE / RINNOVO/ RINUNCIA ALL EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI: ASSISTENZA DOMICILIARE TRAMITE VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. ASSISTENZA DOMICILIARE EDUCATIVA DISABILI Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a (PER LE DONNE INDICARE IL COGNOME DA NUBILE) Nato/a a il Residente a Via n. Nazionalità Telefono cellulare E mail In qualità di (da compilare solo se chi presenta la richiesta non è il beneficiario del servizio): Beneficiario dell intervento Delegato compilare delega allegato 1; Tutore; Curatore; Amministratore di sostegno; Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione non veritiera CHIEDE
l attivazione la prosecuzione del seguente servizio VOUCHER ASSISTENZIALI H Assistenza Domiciliare Educativa Disabili l interruzione del servizio a far data dal.. A tal fine DICHIARA A. Che la persona a favore della quale si chiede l attivazione del servizio è Il/La sig./ra Nato/a a, prov. il Residente in via/piazza n., Comune (prov. ); Tel., cell., e mail ; Di nazionalità ; Di cittadinanza ; B. Che il valore ISEE corrisponde ad come da attestazione valida sino al / / ; C. Che il nucleo familiare dell eventuale beneficiario percepisce i proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura, non dichiarati ai fini ISEE di cui all Allegato 2; D. Che il nucleo familiare del richiedente è proprietario/a dei beni mobili registrati di cui all Allegato 3; E. Che la persona a favore della quale si chiede l attivazione del servizio:
Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data con percentuale di % e percepisce l indennità di accompagnamento; Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data con percentuale di % e non percepisce l indennità di accompagnamento; F. Che il nucleo familiare del disabile è costituito dai componenti di cui Allegato 4); Eventuali note: Rho, / / IL RICHIEDENTE Allega (barrare se del caso): Copia Carta d identità Se straniero: copia del documento che attesti la regolare del soggiorno in Italia (per es. permesso di soggiorno, ecc.); Allegato 1: Delega Allegato 2: Proventi di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE; Allegato 3: Beni mobili registrati; Allegato 4: Nucleo familiare;
Gentili Signore/ Egr. Signori Desideriamo informarvi che il Codice sulla privacy garantisce che il trattamento dei dati personali e/o sensibili delle persone fisiche e giuridiche si svolge nel rispetto dei loro diritti, delle loro libertà fondamentali, nonché della loro dignità, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Ai sensi della Legge citata (D.Lgs. 196/03 Codice sulla privacy), La informiamo che: Il trattamento dei dati ha le seguenti finalità: erogazione del servizio richiesto; adempimenti di legge connessi alla gestione amministrativa del rapporto; adempimento degli obblighi contrattuali se previsti; adempimento dei fini istituzionali del servizio; verifica della soddisfazione degli utenti. i dati che La riguardano, da Lei forniti o acquisiti attraverso certificazioni mediche e/o documentazione socio-sanitaria, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali l Ente è tenuto; tali dati verranno trattati solo ai fini del servizio di Lei richiesto e dalla relativa gestione amministrativa; che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati. Le modalità di trattamento dei dati a Lei riferibili possono prevedere l utilizzo di strumenti informativi per la loro elaborazione insieme a dati riferiti ad altri soggetti. Si può anche prevedere l utilizzo dei dati in forma anonima per finalità statistiche e di ricerca; il trattamento comporta: l istituzione di una scheda personale contenente dati di carattere: anagrafico, amministrativo, fiscale, sanitario e sociale; l eventuale richiesta ad altre strutture ed Enti di ulteriori accertamenti; la stesura di relazioni socio-assistenziali; il conferimento dei dati è obbligatorio per i dati personali e/o sensibili utilizzabili per lo svolgimento delle attività istituzionali del nostro ente; può essere prevista la comunicazione dei dati a: Azienda Ospedaliera; Assessorato alle Politiche Sociali e Servizi alla Persona; Ufficio amministrativo dei Servizi sociali; Associazioni e Cooperative convenzionate; Compagnie Assicuratrici; Familiari; Uffici ASL; Riguardo al trattamento previsto Lei potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dalla Legge citata; in particolare, potrà conoscere, cancellare, rettificare, aggiornare, integrare, opporsi al trattamento dei dati, ecc. Titolare dei dati è il Comune di Rho nella persona del Sindaco; Responsabile è il Direttore Area Servizi alla Persona e incaricato del trattamento dei dati è il Responsabile del servizio. Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano così come descritti nella su estesa informativa. Lì Firma
ALLEGATO 1 DOMANDA DI ATTIVAZIONE/RINNOVO DELL EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. Io sottoscritto nato a il DELEGO alla compilazione del modulo di domanda il sig. Carta d'identità n. di cui si allega fotocopia. Data, Firma
DOMANDA DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. Allegato 2 Dichiarazione dei proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE (Art. 12 punto 6 del Regolamento Comunale) relativi al Nucleo familiare del Beneficiario N. Descrizione Nome e Cognome beneficiario N. Categoria Altri elementi identificativi N. mesi di erogazione Tredicesima Sì / No Importo mensile 1 Pensione non soggetta ad IRPEF 2 Invalidità Civile 3 Indennità accompagnamento 4 Rendita/pensione Inail 5 Contributi economici continuativi 6 Altro 7 8 Totale Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera. Rho, il IL RICHIEDENTE Nota: Le entrate non dichiarate ai fini ISEE sono, ad esempio, Invalidità civile, indennità di accompagnamento, rendita/pensione inail, contributi economici, ecc.
DOMANDA DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. Allegato 3 Dichiarazione dei beni mobili registrati di proprietà del Nucleo familiare del Beneficiario N. Descrizione del bene mobile registrato Nome e Cognome intestatario N. targa o matricola Valore stimato presunto del bene alla data di presentazione della domanda 1 2 3 4 5 6 7 8 Totale Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera. Rho, il IL RICHIEDENTE Nota: a titolo esemplificativo sono beni mobili registrati, le auto, le moto, le barche, ecc 2
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Allegato 4 Dichiarazione relativa ai componenti del nucleo familiare del Beneficiario ai sensi dell'art. 4 del DPR n. 223/1989 N. Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia o stato estero di nascita Grado di parentela 1 beneficiario 2 3 4 5 6 7 8 Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera. Rho, il IL RICHIEDENTE 4