INFORMATIVA PER IL PAZIENTE (Mod. Versione 4 del 27 maggio 2013) 1) Finalità del trattamento dei dati personali Diagnosi e cura dei tumori rari. Ricerca retrospettiva e/o traslazionale sui tumori rari. 2) Consenso: natura, facoltatività, conseguenze della mancata prestazione Il Suo consenso è necessario per permetterci di trattare i Suoi dati personali all interno della Rete Nazionale Tumori Rari e per condividerli con le strutture che ne fanno parte. Tale consenso è facoltativo. In mancanza di consenso non è possibile beneficiare dei servizi della Rete Tumori Rari. Le verrà richiesto inoltre di esprimere il Suo consenso, facoltativo e non vincolante per beneficiare dei servizi della Rete, a utilizzare i Suoi dati e/o il Suo materiale biologico con finalità di ricerca clinica, retrospettiva e/o traslazionale. 3) Modalità del trattamento dei dati personali I dati personali dei pazienti in forma cartacea e con strumenti informatici, vengono trattati nel rispetto della normativa vigente, per il perseguimento di finalità di diagnosi e cura, nell ambito della Rete Nazionale Tumori Rari. I dati personali dei pazienti sono condivisi con Medici di altre strutture sanitarie nell'ambito della Rete Nazionale Tumori Rari. La trasmissione e il trattamento dei dati con finalità di diagnosi e cura e sotto la responsabilità delle strutture sanitarie coinvolte, avverranno nella massima tutela della riservatezza, e del segreto professionale. Inoltre, le verrà richiesto di firmare un ulteriore consenso perché i Suoi dati, con finalità di ricerca, trattati mediante strumenti anche elettronici, possano essere diffusi in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici. Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 1 di 7
Potrà inoltre, se lo desidera, esprimere il suo consenso alla donazione del Suo materiale biologico per fini di ricerca futura. Questa scelta è esclusivamente sua e in nessun modo vincolante a poter beneficiare dei servizi della Rete Tumori Rari. 4) Soggetti che trattano i dati personali I dati sono trattati da: - medico/ medici ai quali il paziente si è rivolto e loro collaboratori; - medico/medici che lavorano nelle strutture di cui al punto 5) e loro collaboratori; 5) Strutture sanitarie alle quali i dati possono essere comunicati L elenco delle strutture che condividono i dati personali del paziente è disponibile su richiesta dell interessato presso la struttura sanitaria che rilascia questa informativa. 6) Diritti del Paziente Il Paziente può in qualsiasi momento ottenere informazioni sui propri dati, in particolare sulle modalità di trattamento degli stessi e sulle finalità per le quali vengono trattati. Il paziente ha diritto: 1) ad avere la conferma dell esistenza dei suoi dati all interno della Rete Tumori Rari e della comunicazione degli stessi ad altre strutture che collaborano con la Rete Tumori Rari; 2) ad avere gli estremi identificativi del responsabile del trattamento dei suoi dati e dei soggetti ai quali i dati possono essere comunicati; 3) a effettuare l aggiornamento, la rettifica e l integrazione dei dati; 4) ad ottenere la cancellazione, o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; 5) ad ottenere la conferma che le operazioni di cui ai punti 3) e 4) sono state comunicate a coloro i quali condividono i dati vengono condivisi all interno della Rete Tumori Rari, con l eccezione del caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 6) All interessato, inoltre, è riconosciuto il diritto di opporsi: al trattamento dei dati, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi; al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale o per il compimento di ricerche di mercato. A norma del Codice, l interessato si rivolge per l esercizio dei propri diritti al responsabile per il riscontro, come viene indicato al successivo punto 7). Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 2 di 7
Il responsabile per il riscontro, a norma dell art. 146, co. 3 del Codice, ha 15 gg. dalla richiesta per fornire riscontro, oppure, a norma del comma 3, 30 gg., in caso di operazioni di particolare complessità, o per altro giustificato motivo, sempre che del termine più ampio sia data comunicazione all interessato entro 15 gg. dalla richiesta. 7) Titolare del trattamento e responsabili Titolare del trattamento è: FONDAZIONE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI, Via Venezian, 1-20133 Milano Responsabile per il riscontro all interessato, ossia il soggetto a cui rivolgersi per l esercizio dei diritti indicati al punto 6), è: - SSD Oncologia Medica Tumori Mesenchimali dell Adulto, all indirizzo mail: samed@istitutotumori.mi.it. 8) Ulteriori informazioni e chiarimenti Per ulteriori informazioni e chiarimenti sugli elementi di questa informativa, il paziente può collegarsi all url: www.retetumorirari.it Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 3 di 7
CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI Presa visione dell informativa e compreso il significato della stessa, il/la Sig./Sig.ra (nome) (cognome), nato/a a 1) esprime consenso al trattamento dei propri dati nell ambito della Rete Tumori Rari si no 2) e alla condivisione degli stessi fra i medici e il personale sanitario che ne aderisce. si no 3) autorizza il trattamento dei dati che lo riguardano, in formato cartaceo ed elettronico, nel rispetto delle normative vigenti, per finalità di ricerca clinica si no Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 4 di 7
Il consenso viene espresso per se stesso in quanto soggetto che esercita la tutela sul minore: (nome) (cognome), nato/a a Data Firma del Paziente Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 5 di 7
CONSENSO PER L UTILIZZO DI MATERIALE BIOLOGICO PER LA RICERCA Gentile signore/a, le chiediamo di esprimere il consenso alla donazione di materiale biologico per ricerche future. Qualora Lei decidesse di donare alla ricerca il materiale biologico prelevatole potrà cambiare idea in qualsiasi momento e ritirare il Suo consenso contattandoci. La sua decisione verrà in ogni caso rispettata. Firmando questo consenso il/la Sig./Sig.ra (nome) (cognome), nato/a a esprime consenso a utilizzare il materiale biologico prelevato nel corso di procedure chirurgiche o mediche in qualsiasi tipo di ricerca volto a migliorare diagnosi, prognosi terapia e prevenzione delle malattie tumorali, senza dover essere ricontattato in futuro e delegando al Comitato Etico Indipendente della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano l autorizzazione per tali ricerche. Il Consenso viene espresso per se stesso Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 6 di 7
in quanto soggetto che esercita la tutela sul minore: (nome) (cognome), nato/a a Data Firma del Paziente Rete Tumori Rari - Informativa per il Paziente Pag. 7 di 7