CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione COMUNICAZIONE DI SOSPENSIONE / RIATTIVAZIONE / CESSAZIONE ATTIVITA' IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Email comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita iva Sede legale/sociale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Mod. Comunale (Modello 0851 Versione 006 2016) (eventuale) Posta Elettronica Certificata (PEC) Email
N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo SOSPENSIONE RIATTIVAZIONE (REVOCA DELLA SOSPENSIONE) CESSAZIONE COMUNICA (Per le attività non ricomprese nell'elenco, utilizzare il modello specifico reperibile nelle relative tipologie merceologiche) relativamente ad una attività di Acconciatori Acconciatore affitto di poltrona Agenzia d'affari Agenzia di viaggio Agenzia servizi funebri Agriturismo Ambulatorio poliambulatorio medico e/o odontoiatrico (no studio) Animali: asilo per cani e gatti Animali: toelettatura, vendita, ecc. Attività artigiano alimentare Friggitoria Gastronomia Gelateria Kebab Pasta fresca Pasticceria Pizzeria d'asporto Rosticceria Attività artigiano non alimentare Autolavaggio Banca:filiale succursale Cambiavalute Centro commerciale Commercio all'ingrosso Commercio cose antiche ed usate Commercio su area pubblica di tipo A (posto fisso) Commercio su area pubblica di tipo B (itinerante) Cose usate (vendita)
Edicole rivendite giornali e riviste (in esclusiva) Estetiste Estetista affitto di cabina Fitosanitari e loro coadiuvanti Fochino Fotografo Funghi epigei (vendita) Giochi leciti apparecchi giochi leciti in esercizi art. 86/88 T.U.L.P.S. Giochi leciti produzione importazione distribuzione gestione Giochi leciti sala giochi Giostre e spettacoli viaggianti Impianto di distribuzione carburante Internet point Phone center Magazzini generali Noleggio con conducente Noleggio senza conducente Palestra Panificatori Piscina Pubblico spettacolo locali Rimessa veicoli e/o natanti Rivendite giornali e riviste (non in esclusiva) Scuola di danza ballo Somministrazione forme speciali Somministrazione in circoli privati Somministrazione in locali pubblici Stireria Studio veterinario Tatuaggi e piercing Tintolavanderia a gettone Tintolavanderia a lavorazione manuale o meccanica Tipografia Tiro tattico sportivo (soft air) Trasporto pubblico Vendita al dettaglio alimentare non alimentare In sede fissa di vicinato In sede fissa media struttura In sede fissa grande struttura Vendita al dettaglio forme speciali alimentare non alimentare A domicilio
Commercio elettronico Distributori automatici Per corrispondenza Per telefono Per televisione Spaccio aziendale titolare di Procedimento Protocollo num. Data SCIA Segnalazione certificata inizio attività DIA Denuncia inizio attività Presa d'atto Autorizzazione Localizzazione dell'esercizio immobile sito in Comune SOSPENSIONE Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale attività svolta in centro commerciale Denominazione Data inizio sospensione Motivazione Data fine sospensione CAP
attività gestita da società Sospensione definita con verbale Data delibera societaria del Consiglio o Assemblea altro Localizzazione dell'esercizio immobile sito in Comune RIATTIVAZIONE (REVOCA DELLA SOSPENSIONE) Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale attività svolta in centro commerciale Denominazione Data sospensione Motivazione attività gestita da società Riattivazione definita con Data verbale delibera societaria del Consiglio o Assemblea altro Data riattivazione CAP
CESSAZIONE Localizzazione dell'esercizio immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale attività svolta in centro commerciale Denominazione Data cessazione Motivazione Chiusura definitiva Trasferimento in proprietà/gestione a Altra motivazione (specificare) attività gestita da società Cessazione definita con Data verbale delibera societaria del Consiglio o Assemblea altro DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy DICHIARA CAP
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE di presentare contestualmente Notifica Sanitaria, nei casi in cui sia richiesta dalla ASL competente (relativamente agli adempimenti igienico sanitari) ALLEGATI In caso di richiesta alla ASL competente Allegato Notifica ASL (se richiesta) Attestazione pagamento Diritti di Registrazione ASL (nei casi e per l'importo previsti dalla relativa modulistica) In caso di società Allegato Verbale/Delibera societaria del Consiglio o Assemblea che ha definito l'oggetto della comunicazione Altri allegati Allegato 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap Data pagamento Importo Quietanza n Titolo autorizzatorio Altri titoli di presupposto originali (se esistenti) Altri allegati QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: