Epidemiologia del Morbillo e della Rosolia 1
Epidemiologia del Morbillo e della Rosolia La situazione nazionale La situazione regionale La valutazione del Piano attraverso l utilizzo di un modello matematico 2
250 200 Morbillo: incidenza (per 100.000) Periodo 1955-2003* Disponibilità vaccino 150 100 50 0 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 * Dato provvisorio Anni Ministero della Sanità Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria 3
Incidenza del Morbillo per mese Italia; bambini 0-14 anni SPES; gennaio 2000-marzo 2003 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 4 Gen-2000 Apr Lug Ott Gen-2001 Apr Lug Ott Gen-2002 Apr Lug Ott gen-03 mese N. casi/100.000
Ricoveri per Morbillo in Campania: 2002 624 ricoveri per morbillo; 104 complicanze polmonari; 15 encefaliti; 4 decessi (tre bambini di 6 mesi, 4 anni e 10 anni, un adulto di 22 anni). 5
70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Rosolia in Italia; 1970-2001 6 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 2000 Anno 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 70 n. casi rosolia n. casi rosolia congenita N. casi rosolia N. casi rosolia congenita
Esito delle infezioni da Rosolia in gravidanza diagnosticate nel 2002 al Policlinico S. Matteo di Pavia 13 infezioni acute diagnosticate in gravidanza 2 reinfezioni in vaccinate 11 prime infezioni (12 prodotti del concepimento) Assenza di trasmissione al feto 4 IVG 2 morti in utero 2 neonati con rosolia congenita 4 neonati non infetti 7
Rosolia congenita nel 2002, Ospedale S. Matteo di Pavia 11 donne con infezione primaria in gravidanza 6 non avevano mai eseguito lo screening sierologico 5, pur sapendo di essere suscettibili, non erano state vaccinate 8
Italia vaccinazioni per l età evolutiva Raggiungimento di target operativi da parte delle Regioni e P.A: Vaccinazione target OMS/PSN N. regioni * DT 95% entro i 24 mesi 93 % Polio 95% entro i 24 mesi 93 % Epatite B 95% entro i 24 mesi 80 % Pertosse 95% entro i 24 mesi 60 % Hib 95% entro i 24 mesi 13 % Morbillo 95% entro i 24 mesi 0 * Che hanno fornito i dati relativi all anno 2002 (15 su 21) 9 Ministero della Salute Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Coperture vaccinali* per M-MPR1 nei bambini di età inferiore a 24 mesi (anno 2002) 79.3 81 56.9 91.4 79.5 90.2 92.3 Meno del 60% Tra il 60% e il 95% 79.7 85.1 89.1 Più del 95% Media nazionale: 81.1 81.8 78.2 Dati non pervenuti 86.3 85.7 59.4 *Stime del Ministero della Salute, sui dati forniti da Regioni e P.A. al 31 ottobre 2003 al 31 ottobre 2003 La Puglia ha fornito dati in formato non compatibile con la rilevazione Ministero della Sanità Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria 10
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Andamento dell'incidenza del morbillo nella Regione Veneto, anni 1984-2003 250 200 212,7 205,5 174,9 incidenza per 100000 150 100 120,8 74,5 80 105 86,2 50 46 60,6 0 24,5 25,7 25 5,6 1,2 1,2 1,3 2,2 3,5 3,6 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 anno 12
Epidemie di Morbillo nella Regione Veneto Anno 2002: 99 casi totali nel trimestre aprile-giugno 57 casi 1 caso grave (encefalite) ; casi associati con epidemia in Campania. 13
Epidemie di Morbillo nella regione Veneto - continua Anno 2003: 155 casi totali 2 focolai epidemici nel periodo marzo-maggio Verona: 32 casi, 3 ricoveri, nessun vaccinato; adolescenti residenti nelle ULSS 20 e 22, frequentanti Istituti Superiori della città. Venezia centro storico: 14 casi, nessun vaccinato; bambini frequentanti una società sportiva. 14
Epidemie di Morbillo nella regione Veneto - continua La notifica nella maggior parte dei casi è avvenuta oltre le 72 ore; I livelli di copertura della nostra regione sono mediamente superiori all 85% ; ma esistono situazioni locali a rischio epidemico: a Venezia centro storico la copertura risultava pari all 80,7%. 15
Regione Veneto: copertura vaccinale per Morbillo per ULSS anno 2003, coorte di nascita 2001 (scala minima 60 %, dati parziali). 100 95 90 86,8 88,3 89 89,2 90,3 90,4 91,2 91,6 92,2 92,9 92,9 93,6 93,7 93,8 93,8 94,2 95,7 96,2 96,2 85 81,6 82,5 80 75 70 65 60 3 2 8 4 6 12 13 21 15 1 18 7 20 5 22 16 17 9 14 10 19 16
Regione Veneto: coperture vaccinali per Morbillo, per anno. * Dato parziale 10 0 90 * 80 70 60 50 40 30 20 10 0 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 % vacc. 29,5 40,5 47 55,3 60,3 66,1 66,1 69,3 72,4 77,2 77,9 77,6 78,5 81,9 81,4 81 87,3 90,6 90,5 89,8 90,1 91,2 17
Modifica percentuale nella copertura per Morbillo per ULSS, nell'anno 2003 (coorte 2001) rispetto all'anno 2002 (coorte 2000). - Regione Veneto. 8 7,3 6 5,9 4,5 4 3,4 2 1,1 2,7 1 1,3 1,7 1,5 1,9 2,3 0,4 0,4 0,4 0-2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22-0,2-0,1-0,3-0,9-1,1-3 -4 18
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Principali domande Quale impatto complessivo del piano sulle dinamiche del morbillo in Italia con riferimento ai target OMS di eliminazione per il 2007? (può il Piano eliminare il morbillo?) Quali effetti possono scaturire dal mancato raggiungimento di uno o più degli obiettivi del Piano? Ossia: In quali circostanze possiamo aspettarci un fallimento del Piano? Quali sono i parametri del piano rispetto ai quali il successo del Piano stesso è più sensibile? 20
Alcuni concetti Trasmissibilità di una malattia infettiva dipende dalla rapidità con cui si diffonde e può essere evidenziata dal profilo di incidenza della malattia stessa. R 0 = numero medio di nuovi casi di infezione causati da un singolo soggetto infetto nel corso del suo intero periodo di infettività, quando la popolazione è completamente suscettibile. Percentuale critica per la prima dose è la percentuale delle persone che devono essere vaccinate in una popolazione per ottenere l interruzione della circolazione della malattia. 21
Forza di infezione: ipotesi alta (EURO) vs bassa (UR) 45 40 35 FOI (%/year) 30 25 20 15 10 5 UR EURO 0 0 10 20 30 40 age 22
EURO vs UR A = 4,4 anni R 0 = 10 Percentuale critica prima dose (12 mesi): 96% (eff=0,95) 100% (eff=0,90) A = 6,2 anni R 0 = 6 Percentuale critica prima dose (12 mesi): 90% (eff=0,95) 95% (eff=0,90) 23
Come valutare l impatto del piano e dell eventuale mancato raggiungimento di alcuni suoi obiettivi? 24
Oss. Tutti gli scenari di Piano predicono il raggiungimento del livello incidenza zero (= eliminazione virtuale) in tempi molto rapidi dopo l avvio della campagna. Motivo: la potenza e la rapidità della campagna straordinaria nell abbattere la presenza di suscettibili. 25
Per esempio: URD1 (anche senza seconda dose) 60 Incidenza per 100000 50 40 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 26
Siamo contenti? (C è eliminazione davvero?) Incidenza zero = fase (temporanea) di non circolazione del virus. Periodo di luna di miele. 27
Lo strumento: il tasso effettivo di infezione (riproduzione) R 0 = numero medio di nuovi casi di infezione causati da un singolo soggetto infetto nel corso del suo intero periodo di infettività, quando la popolazione è completamente suscettibile. R E = numero medio di nuovi casi di infezione causati da un singolo soggetto infetto nel corso del suo intero periodo di infettività, quando la popolazione è parzialmente immune a seguito della presenza di una determinata politica di vaccinazione. 28
Schema di Trasmissione delle Malattie Infettive (I) Popolazione completamente suscettibile: R 0 = 4 = persona suscettibile = persona immune 29
Schema di Trasmissione delle Malattie Infettive (II) Popolazione suscettibile 25% : R E = 1 = persona suscettibile 30 = persona immune
Quindi R E misura il potenziale di infezione che è presente in un determinato profilo di suscettibilità della popolazione, R E è lo strumento idoneo per valutare, anche in contesto temporaneo di incidenza zero, il possibile impatto dell ingresso nella popolazione di casi importati. 31
In parole semplici: Se R E >1 significa che casi importati avranno un alta probabilità di riavviare la catena di trasmissione (ossia: esistono delle età che contengono sacche di persone suscettibili che renderanno difficile difendere l eliminazione). 32
Scenario BEST (tutti i target raggiunti, in particolare seconda dose) In tutte le ipotesi di popolazione si rimane <1 fino al 2025 1,4 1,2 1 EURO/D1 SECONDA RE 0,8 0,6 0,4 UR/D1 SECONDA EURO/D2 SECONDA 0,2 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 33
In presenza di bassa efficacia del vaccino o in caso di copertura inferiore 85 % già nel 2009 si supera R E = 1: poi il rischio di circolazione sale rapidamente 1,4 1,2 1 UR/D1 SOLO_CU 0,8 0,6 0,4 0,2 UR/D1 SUPCU UR/D1 LOEFF UR/D1 LOVACC 0 2000 2003 2006 2009 2012 2015 34
La seconda dose riduce il rischio di circolazione: - aumenta l efficacia della vaccinazione, - mantiene R E <1. 1,2 1 0,8 UR/D1 SOLO_CU 0,6 UR/D1 SUPCU 0,4 UR/D1 SECONDA 0,2 0 2000 2003 2006 2009 2012 2015 35
Letalità del morbillo aumenta rapidamente con l età 1 risk (%) of death as a consequence of measles 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 age 36
E meglio non vaccinare mai che vaccinare e fallire l eliminazione: aumenterebbero i morti Baseline scenario/ur FOI: total deaths by measles under Black's-Eichner's et al. risk curve 500 Vac 400 300 200 Nov Contin baseline vacc programme No vaccination 100 0 1950 2000 2050 2100 year 37
Alcune combinazioni che garantiscono R E <1 fino al 2015-2020 Efficacia=95% Campagna: 80% Routine Post-campagna: 90-92% Seconda dose: 50% Efficacia=90% Campagna: 80-85%% Routine Postcampagna: 90-95% Seconda dose: 60-65% 38
Controllo del Morbillo: fatti stilizzati ed evidenze dai modelli matematici 39
Prima dose Morbillo non eliminabile attraverso politica di singola dose (vaccino non sufficientemente efficace in presenza di frazione non trascurabile di renitenti ). Elevata copertura con una dose rappresenta però il più importante strumento di controllo (e prerequisito per politica di eliminazione basata su seconda dose). 40
Campagne di recupero non possono essere lo strumento - base dell eliminazione Effetto delle campagne è di breve durata. Una volta esaurito tale effetto non possono impedire il riaccumulo di suscettibili nel periodo post-campagna. Necessario sostenere la campagna mantenendo elevate coperture routinarie nell epoca postcampagna 41
Però possono esserne la premessa: Possono consentire effetti spettacolari sulla suscettibilità nel breve periodo (specie se intense e concentrate nel tempo), consentendo di ottenere eliminazione virtuale; Una campagna concentrata nel tempo ed omogenea territorialmente consente di accelerare l impatto della politica di controllo adottata, riducendo la eventuale disomogeneità geografica nelle coperture e gli effetti di basse coperture nel passato ; (NB: campagne di recupero continuo di suscettibili sempre meno efficienti di campagne concentrate). 42
Principale messaggio Campagna straordinaria : deviazioni contenute (p.e. 85% invece di 95%) dai target programmati non dovrebbero risultare devastanti. Però: Occorre evitare che la campagna perda il suo ruolo omogeneizzatore : non deve succedere che a coprire di meno nella campagna siano le regioni storicamente caratterizzate da bassa copertura. Si otterrebbe l effetto opposto di polarizzare le aree ad alta e bassa copertura. Molto più importante: ricordare che la campagna è solo il punto di inizio per raggiungere e mantenere elevate coperture routinarie nel post-campagna. 43
Seconda dose: necessaria Politica della seconda dose: protegge dall inefficacia del vaccino se somministrata in maniera non selettiva (ossia anche a chi abbia avuto una storia passata di vaccinazione senza infezione). Refs Peltola H. (1994), The elimination of indigenous measles, mumps and rubella from Finland by a 12-year, 2-dose vaccination program, New England Journal of Medicine, 331,1397-1402. 44
Conclusioni I modelli matematici indicano come la campagna di vaccinazione debba prevedere: Alta copertura alla prima dose, da ora e per sempre; Recupero rapido; Seconda dose per elevare l efficacia del vaccino. 45