Epidemiologia e diagnostica delle infezioni da Trichinella

Epidemiologia e diagnostica delle infezioni da Trichinella Edoardo Pozio Laboratorio di Referenza per i Parassiti dell Unione Europea Istituto Superiore di Sanità, Roma

Trichinella Trichinella spp. vermi cilindrici (nematodi)

I padri di Trichinella scoperti in Inghilterra da J. Paget e descritti nel 1835 da R. Owen come Trichina spiralis Il ciclo descritto da R. Virchow nel 1859 Nel 1860 F. Zenker dimostrò la patogenicità di questi vermi nell uomo Nel 1895, Railliet cambiò il nome del genere da Trichina in Trichinella

Storia della Trichinella Una cisti verosimilmente di Trichinella è stata trovata nella mummia egiziana ROM 1 (2010 a.c.) Per gli ebrei, vale quanto è scritto nel Levitico 11, 7-8: Il porco,. lo considererete immondo. Non mangerete la loro carne.

Storia di Trichinella Spedizione al polo Nord di Andrée Salomon nel 1897 Il pallone aerostatico Ornen caduto sul pack

Storia di Trichinella

Terminologia Trichinellosi è il termine corretto per la malattia causata dai parassiti del genere Trichinella nell uomo Temini obsoleti sono: trichinosi trichiniasi Gli animali non mostrano alcun segno della malattia, Il termine trichinellosi deve quindi essere utilizzato esclusivamente per l uomo, Per gli animali si deve utilizzare infezione da Trichinella

i nematodi del genere Trichinella hanno una distribuzione cosmopolita tuttavia non ci sono dati per 92 (46%) paesi la maggior parte delle specie (7/12) infetta i suini e di conseguenza l uomo a livello mondiale l incidenza annua è di circa 10,000 casi clinici di trichinellosi con una mortalità dello 0,2% Trichinella spp.

Tassonomia del genere Trichinella Specie incapsulate T. spiralis T. nativa, Trichinella T6 T. britovi, Trichinella T8 T. murrelli Trichinella T9 T. nelsoni Trichinella T12 Specie non incapsulate T. pseudospiralis T. papuae T. zimbabwensis Infettano i mammiferi incluso l uomo e: - gli uccelli (T. pseudospiralis) - i rettili (T. papuae; T. zimbabwensis) Infettano solo i mammiferi incluso l uomo

Uccelli Relazione tra le classi dei vetebrati, la temperatura corporea e le specie di Trichinella Mammiferi Rettili Tpa-Tz non incapsulate Tp non incapsulate Ts-Tna-Tb-Tm-Tne incapsulate

Distribuzione delle specie non-incapsulate di Trichinella T. pseudospiralis popolazione neartica T. pseudospiralis popolazione paleartica T. zimbabwensis T. papuae T. pseudospiralis popolazione australiana

Distribuzione delle specie incapsulate di Trichinella - 1 T. nativa? T. nativa T. murrelli? T. britovi?? Trichinella T9? T. nelsoni?? Trichinella T12 Trichinella T8

Distribuzione di Trichinella spiralis???

Distribuzione di Trichinella spiralis e di T. britovi in Europa

Epidemiologia di Trichinella spp. Ciclo silvestre Ciclo domestico

Il ciclo selvatico - 1 L importanza degli animali selvatici come serbatoio di Trichinella si evince dalla biomassa dei parassiti più elevata tra gli animali selvatici che tra i domestici La scorretta gestione della fauna selvatica e degli animali domestici può favorire la trasmissione di Trichinella sp. dall ambiente silvestre a quello domestico (o viceversa)

I migliori ospiti del ciclo silvestre Vertebrati onnivori o carnivori (mammiferi, uccelli o rettili) con le seguenti caratteristiche: spazzini abitudini cannibalistiche un ciclo di vita di alcuni anni in cima alla catena alimentare Il ciclo selvatico è presente in tutti i continenti ad eccezione dell Antartico dove non sono mai state effettuate ricerche

Preferenza d ospite per le specie di Trichinella Specie ospite Carnivori Orso bruno (Ursus arctos) lupo (Canis lupus) sciacallo (Canis aureus) Volpe rossa (Vulpes vulpes) Cane procione (Nyctereutes procyonoides) Altri carnivori Lince (Lynx rufus) Gatto selvatico (Felis silvestris) Gatto domestico (Felis catus) isolati di Trichinella T. britovi (%) T. spiralis (%) 559 (89) 70 (11) 9 (82) 2 (18) 59 (98) 1 (2.0) 6 (100) 0 414 (90) 48 (10) 13 (52) 12 (48) 26 1 20 (100) 0 8 (73) 3 (27) 4 3 Totale 629 11 60 6 462 25 27 20 11 7

Preferenza d ospite per le specie di Trichinella Specie ospite Artiodactyla, Suidae Cinghiale (Sus scrofa) Suino domestico (Sus scrofa) Rodentia, Muridae Topo di campagna (Apodemus sylvaticus) Ratto nero (Rattus rattus) Ratto norvegico (Rattus norvegicus) Total isolati di Trichinella T. britovi (%) T. spiralis (%) 206 (32) 437 (68) 168 (38) 270 (62) 38 (18) 167 (82) 11 (25) 33 (75) 2 2 3 3 6 (18) 28 (82) 776 540 Totale 643 438 205 44 4 6 34 1.316

Uccelli Famiglia Specie Infezione Corvidi Corvus frugilegus documentata Accipitridi Aquila rapax documentata Buteo buteo sospettata Accipiter cooperi sospettata Circus aeruginosus documentata Accipiter gentilis sospettata Falconidi Falco peregrinus sospettata Stercorariidi Stercorarius pomarinus sospettata Strigidi Bubo virginianus sospettata Strix aluco documentata Athene noctua documentata Tytanidi Tyto novaehollandiae documentata Cathartidi Coragypus atratus documentata

Rettili L infezione in rettili selvatici è stata documentata: Varani nello Zimbabwe Coccodrilli del Nilo in Mozzambico, Sud Africa e Zimbabwe L infezioni in rettili d allevamento è stata documentata: Coccodrilli del Nilo in Zimbabwe e Etiopia Coccodrilli marini in Papua Nuova Guinea Infezioni umane per consumo di carni di rettili sono state causate: Carne di varano in Tailandia Carne di tartaruga in Tailandia e Taiwan

Adattamento del parassita all ambiente Le larve di alcune specie di Trichinella possono sopravvivere nei muscoli congelati Il tempo di sopravvivenza è maggiore tra 0 C e -18 C Le larve incapsulate di Trichinella sopravvivono a lungo anche nelle carni in putrefazione il tempo di sopravvivenza è favorito da: elevata umidità bassa temperatura le larve sopravvivono nella capsula di collagene anche quando il tessuto muscolare è completamente liquefatto

Adattamento del parassita all ambiente il metabolismo della larva è anaerobico: questo favorisce la sopravvivenza della larva nelle carni in putrefazione sebbene ci sia un processo di angiogenesi intorno alla cellula muscolare la sopravvivenza è maggiore per le larve delle specie incapsulate

Sopravvivenza di larve di Trichinella al congelamento Specie di Trichinella Specie ospite Temperatura di congelamento Tempo di sopravvivenza T. nativa orso polare volpe polare orso bruno procione topo di laboratorio -18 C -18 C -8 a 20 C -18 C -10 C 5 anni 4 anni 34 mesi 9 mesi 22 giorni T. britovi lupo volpe rossa cinghiale topo di laboratorio -20 C -15 C -20 C -10 C 6 mesi 11 mesi 3 settimane 7 giorni T. spiralis volpe rossa suino topo di laboratorio -18 C -18 C -10 C 3 gg 4 hs 2 hs T. nelsoni topo di laboratorio -10 C nessuna sopravvivenza

Il ciclo domestico - 1 Questo ciclo si perpetua dove non vengono rispettate le corrette pratiche di allevamento e i suini sono alimentati con: avanzi della macellazione contenente carne suina rifiuti di origine alimentare contenente carne suina carcasse di suini morti suini allevati nelle discariche di rifiuti alimentari suini alimentati con carcasse di animali oggetto di attività venatoria cavalli alimentati con avanzi della macellazione di suini

Il ciclo domestico

Il ciclo domestico - 2 Il più comune agente eziologico del ciclo domestico è T. spiralis: ben adattata al suino dove il parassita sopravvive per anni nel quale ha un tasso riproduttivo molto elevato senza indurre la malattia clinica all infuori delle infestazioni da milioni di larve Occasionalmente, T. britovi può essere trasmessa nel ciclo domestico: quando i suini sono alimentati con resti di animali oggetto di attività venatoria o vengono fatti pascolare in discariche dove sono state abbandonate carcasse di animali oggetto di attività venatoria questo parassita è poco adattato ai suini dove sopravvive solo per alcuni mesi Trichinella pseudospiralis è stata anche trasmessa a suini domestici e ratti in allevamenti della Kamcatka, Russia, Repubblica Slovacca e in Croazia

Il ciclo domestico - 3 Paese Austria Belgio Bulgaria Cipro Rep Ceca Danimarca Estonia Finlandia Francia Germania Grecia Ungheria Irlanda Italia Malta Lettonia N. medio di suini macellati per anno (milioni di capi) 5.5 11.1 0.9 0.7 3.8 20.7 0.5 2.4 25.7 54.8 1.9 4.9 2.5 13.6 0.1 0.5 N. medio di suini infetti da Trichinella per anno (ultimi 5 anni) 0 0 20* 0 0 0 0 0 1** 1** 0 1** 0 1** 0 0

Paese Lituania Luxembourg Olanda Polonia Portogallo Romania Rep. Slovacca Slovenia Spagna Svezia Regno Unito Totale Il ciclo domestico - 4 N. medio di suini macellati per anno (milioni di capi) 14.5 22.3 5.9 5.6 1.0 0.3 41.3 3.0 9.4 253.9 *nessuna informazione è disponibile sulla tipologia di allevamento dei suini infetti; **i suini infetti originano da allevamenti ecologici o familiari; ***75 (0,00003%) suini positivi escludendo la Romania. 0.9 0.1 N. medio di suini infetti da Trichinella per anno (ultimi 5 anni) 10** 0 0 37** 0 700* 0 0 40** 0 0 775 (0.0003%)***

2006 Epidemie per consumo di carne di suini italiani o di importazione 2007 2011 1993 2005 2005 1948 2002 1953 1991 1996 1968 1980

Anno 1959 1961 1966 1968 1973 1985 1987 1989 1992 1993 2006 2011 Suini riscontrati positivi all esame ispettivo per Trichinella in Italia dal 1958 Regione (località) Campania (Palomonte) Sicilia (Montemaggiore Belsito) Puglia (Candela) Puglia (Mattinata) Basilicata (Palazzolo S. Gervasio) Molise Calabria (Sila) Puglia (Gargano) Basilicata (Garaguso) Campania (Vallo di Diano) Sardegna (Orgosolo) Sardegna (Orgosolo) No. di suini 1 1 1 1 3 1 1 1 2 1 4 9 Tipologia allevamento brado porcilaia familiare brado brado brado porcilaia familiare brado porcilaia familiare porcilaia familiare brado brado brado Fonte dell infezione non riportata avanzi macellazione di una scrofa infetta non riportata non riportata non riportata non riportata non riportata non riportata carne di volpe non riportata avanzi macellazione di una scrofa infetta non riportata

Capacità riproduttiva di Trichinella nel suino 1000 100 10 1 0,1 0,01 T. spiralis T.nativa T. britovi T. pseudo T. murrelli T. nelsoni

Epidemie di trichinellosi causate dal consumo di carni o derivati di Anno cinghiale in Italia Regione (località) No. delle persone infette 1978 1985 Basilicata (Oliveto Lucano) Puglia (Gravina di Puglia)* 6 80 1986 1988 1990 1995 1996 2002 2008 Basilicata (Irsinia)* Umbria (Polino) Piemonte (Ovada)** Abruzzo (Castel di Sangro) Abruzzo (Popoli) Abruzzo (Castel di Sangro) Piemonte (Mondovì) 20 48 11 23 10 2 6 *Cinghiale da allevamento ** Cinghiale da allevamento importato dalla Francia

Epidemie per consumo di carne di cinghiali o di volpe oggetto di attività venatoria o di allevamento 2008 1990 1993 2005 1961 1953 1988 1948 1996 1995 1986 1991 1996 1978 1968 1985 1980 1985

Cinghiali riscontrati positivi per Trichinella in Italia Anno/i Regione Positivi Agente eziologico 1988 1989 1990 1991 1994 2000 2003 Abruzzo Umbria Liguria, Emilia R. Abruzzo, Emilia R. Abruzzo Liguria, Valle d Aosta Valle d Aosta 1 1 2 2 1 2 1 T. britovi T. britovi T. britovi T. britovi T. britovi T. britovi T. britovi Nel periodo 1986-2010, su circa 960.000 cinghiali esaminati per Trichinella, solo 19 (0,002%) sono risultati positivi 2008 Abruzzo, Marche, Piemonte 5 T. britovi 2009 Abruzzo 1 T. britovi 2010 Emilia R., Friuli 3 T. pseudospiralis Totale 19

Il ruolo dei ratti Il ruolo dei ratti nell epidemiologia di Trichinella continua ad essere oggetto di discussione scientifica: è un serbatoio è solo un vettore di Trichinella nel ciclo domestico Nel 19 secolo, il Dr. Leuckart propose la Rat Theo ry, considerando i ratti quali principali serbatoi di T. spiralis per l infezione dei suini domestici Zenker (1871), suggerì invece che: l infezione nei ratti è un marcatore dell infezione nel suino, La reale fonte di infezione sia per i suini che per i ratti sono gli avanzi della macellazione dei suini e le carcasse dei suini morti Nell ambiente domestico, il ratto bruno può essere trovato infetto da: T. spiralis (nella maggior parte dei casi) T. britovi o T. pseudospiralis (più raramente)

Il ruolo dei ratti - 2 T. spiralis non è mai stata documentata nei ratti dove: i suini sono negativi per questo patogeno In allevamenti dove I suini non sono presenti tuttavia, campagne di lotta ai roditori ristrutturazione di allevamenti, devono essere effettuati con attenzione: Possono indurre i ratti a migrare e a diffondere l infestazione negli allevamenti limitrofi L utilizzo di pesticidi può favorire la trasmissione poichè i ratti avvelenati possono facilmente divenire preda dei suini Il ruolo dei ratti come vettori di Trichinella può essere amplificato se i suini non sono alimentati adeguatamente, inducendo questi animali a nutrirsi dei ratti

Capacità riproduttiva di Trichinella nel ratto 1000 100 10 1 T. spiralis T.nativa T. britovi T. pseudo T. murrelli T. nelsoni

Trichinella negli equini - 1 1975-2004 - 14 focolai umani in Francia (2.296 casi) e in Italia (1.038 casi) per il consumo di carne equina; gli unici due paesi europei dove la carne equina è consumata cruda 1988-2008 - sono stati identificati alla macellazione 19 cavalli infetti con Trichinella (6 in Francia, 8 in Italia, 1 in Serbia e 4 in Messico) In Europa, si stima 1 cavallo infetto ogni 250.000 macellati!

Trichinella negli equini - 2 Paesi di origine dei cavalli infetti: Canada (1, T. spiralis) Messico (5, T. spiralis) Polonia (10, T. spiralis e T. britovi) Romania (3, T. spiralis) Serbia (6, T. spiralis) USA (1, T. spiralis e 1, T. murrelli) Ex Yugoslavia (2, T. spiralis e 2, T. britovi) Est Europa (1 T. britovi)

Trichinella negli equini - 3 Ipotesi sulla trasmissione di Trichinella agli equini i cavalli si nutrono di carne senza alcuna esitazione alimentazione e/o finissaggio con avanzi della macellazione di suini, di animali da pelliccia, o di animali oggetto di attività venatoria tutte le aree di provenienza dei cavalli infetti sono endemiche per questi patogeni la capsula di collagene delle larve presenti nei muscoli dei cavalli infetti macellati nel periodo invernale sono poco sviluppate rispetto a quelle delle larve osservate nei muscoli dei cavalli macellati in altre stagioni

Epidemie per consumo di carne equina importata da paesi dell est Europa 1983 2005 1998 1985 1975 1990 2000

Trichinellosi nell uomo - 1 L infezione da Trichinella nell uomo è correlata alle abitudini culturali che includono cibi a base di carne cruda o poco cotta di diversi animali La presenza del parassita negli animali domestici e/o selvatici non è un rischio sufficiente per il manifestarsi di infestazioni nell uomo. Per esempio: in Finlandia dove c è un elevata prevalenza di infezione sia negli animali domestici che selvatici, nessuna infestazione è stata documentata nell uomo perché non vi è l abitudine a consumare carni crude in Romania la maggior parte delle infestazioni umane si manifestano tra la popolazione di origine tedesca e non tra la popolazione che vive nelle aree a maggior prevalenza negli animali i focolai di trichinellosi umana per consumo di carne equina in Italia si sono verificati nelle regioni (Lombardia, Emilia Romagna e Puglia) dove vi è un alta percentuale di individui che consuma carne equina cruda secondo le abitudini culinarie francesi

Trichinellosi nell uomo - 2 A livello mondiale, la principale fonte di infezione per l uomo è la carne suina e i prodotti derivati Tuttavia le carni poco cotte o crude di carnivori e onnivori (mammiferi, rettili e uccelli) rappresentano un ulteriore importante rischio per la trasmissione di questi patogeni all uomo Nei paesi dell Unione Europea, Stati Uniti e Canada, le infezioni umane causate dalla carne suina sono quasi del tutto scomparse per: miglioramento della produzione suinicola miglioramento delle tecnologie impiegate presso i macelli In questi paesi le infezioni occasionali causate da T. spiralis sono dovute al consumo di carni suine da: suini di piccoli allevamenti familiari suini allevati allo stato brado

Infezioni da Trichinella nell uomo nei paesi dell UE, 1986-2009 Paese Bulgaria Repubblica Ceca Estonia Francia Germania Grecia Ungheria Italia Lettonia Lituania N. di casi 5.834 (11,8%) 31 91 1.227 (2,5%) 184 3 165 1.415 (2,8%) 636 4.636 (9,4%) Fonte dell infezione suino domestico, cinghiale suino domestico suino domestico, cinghiale cinghiale, cavallo importato, orso importato suino domestico, cinghiale cinghiale suino domestico, cinghiale suino domestico, cinghiale, cavallo importato suino domestico, cinghiale suino domestico, cinghiale

Infezioni da Trichinella nell uomo nei paesi dell UE, 1986-2009 Paese Polonia Romania Slovacchia Slovenia Spagna Olanda Irlanda Danimarca Austria Gran Bretagna Totale N. di casi 3.118 (6,3%) 30.235 (61%) 440 201 1.244 (2,5%) 6 2 2 33 7 49.509 Fonte dell infezione suino domestico, cinghiale suino domestico suino domestico, cinghiale, cane suino domestico suino domestico, cinghiale suino domestico importato suino domestico importato suino domestico importato suino domestico importato suino domestico importato Nel periodo 1986-2009, nessuna infezione è stata documentata in: Belgio, Cipro, Finlandia, Lussemburgo, Malta, Portogallo, Svezia

Trichinellosi nell uomo La migrazione di persone dall Europa dell est ai paesi dellue ha comportato: un aumento dei prodotti a base di carne suina importati da questi paesi come regali natalizi per l utilizzo da parte degli immigrati stessi un aumento delle infezioni acquisite nei paesi dell Est Europa (principalmente Romania) e successivamente manifestatisi in un altro stato membro Questi comportamenti sono stati causa di numerosi episodi epidemici in Germania, Italia, Gran Bretagna, Danimarca, Francia

Epidemiologia dell infestazione da Trichinella in Italia - 1 Il ciclo domestico dal dopo guerra ad oggi non è mai stato presente in Italia Tutte le infezioni autoctone sia umane che del suino sono riconducibili al ciclo silvestre Trichinella britovi è il principale agente dell infezione nei selvatici in Italia Il principale serbatoio è la volpe (Vulpes vulpes) ma anche altri carnivori (lupo e mustelidi) possono fungere da serbatoio L esponenziale aumento della popolazione dei cinghiali sia in Europa che in Italia certamente contribuisce al mantenimento di un elevata biomassa del parassita, anche se il cinghiale non rappresenta l ospite ideale per Trichinella britovi, ma è un buon ospite per T. pseudospiralis

Epidemie umane dal 1948 al 1990 Anno Regione No. di casi Fonte dell infezione 1948 Lazio 109 maiale 1953 Umbria 9 maiale 1961 Trentino Alto Adige 9 volpe 1968 Puglia 9 maiale 1975 Emilia Romagna 90 cavallo d importazione 1978 Basilicata 6 cinghiale 1980 Calabria 3 maiale 1984 Lombardia 13 cavallo d importazione 1985 Puglia 80 cinghiale d allevamento 1985 Calabria 2 volpe 1986 Basilicata 20 cinghiale d allevamento 1986 Emilia Romagna 300 cavallo d importazione 1988 Umbria 48 cinghiale 1990 Piemonte 11 cinghiale d allevamento

Epidemie e singoli casi umani dal 1990 ad oggi Anno Regione No. di casi Fonte dell infezione 1990 Puglia 500 cavallo d importazione 1991 Basilicata 6 maiale 1993 Toscana 4 maiale 1995 Abruzzo 23 cinghiale 1996 Basilicata 3 maiale 1996 Abruzzo 10 cinghiale 1998 Emilia Romagna 92 cavallo d importazione 2000 Puglia 36 cavallo d importazione 2002 Lazio 8 maiale d importazione 2002 Abruzzo 2 cinghiale 2005 Sardegna 19 maiale 2005 Lombardia 7 cavallo d importazione 2006 Lombardia 3 maiale d importazione 2007 Sardegna 1 maiale 2008 Piemonte 6 cinghiale 2011 Sardegna 6 maiale

Fonti di contagio Fonte dell infezione No. di No. di casi Regione focolai (%) Suino 10 163 (11) Basilicata, Calabria, Lazio, Puglia, Sardegna, Toscana, Umbria Suino d importazione 2 11 (0,8) Lazio, Lombardia Cinghiale d allevamento 3 111 (7,8) Basilicata, Piemonte, Puglia Cinghiale oggetto di attività venatoria 4 87 (6,1) Abruzzo, Basilicata, Umbria Volpe 2 11 Trentino, Calabria Cavallo d importazione 7 1.038 (73,3) Emilia Romagna, Lombardia, Puglia Totale 27 1.421

Prevenzione e controllo dell infezione da Trichinella nell uomo - 1 Educazione sanitaria dei consumatori non consumare carne e derivati crudi o poco cotti di origine suina, equina, di animali oggetto di attività venatoria (cinghiale, orso, ecc.) Controlli veterinari negli allevamenti e nei macelli suini, cavalli e animali oggetto di attività venatoria per mezzo della digestione artificiale nei grossi macelli per mezzo dell esame trichinelloscopico nei piccoli macelli, necessita di personale esperto Educazione dei cacciatori i cacciatori devono essere informati che c è una diretta correlazione tra l abitudine di macellare le carcasse degli animali sul campo e una elevata prevalenza dell infezione nella fauna selvatica

Prevenzione e controllo dell infezione da Trichinella nell uomo - 2 Congelamento della carne devitalizza le larve presenti nei muscoli tuttavia le larve presenti nei muscoli dei carnivori (per es. orso) possono sopravvivere fino a 5 anni se T. nativa e fino ad 1 anno se T. britovi le larve dit. britovi possono sopravvivere nei muscoli di suini congelati a -20 fino a 3 settimane Cottura delle carni le larve presenti nei muscoli vengono devitalizzate alla temperatura di 70 C per 3 minuti la cottura della carne nel forno a microonde non è in grado di devitalizzare il 100% delle larve presenti in grossi tagli di carne Le larve sopravvivono per un lungo periodo di tempo in: carni o loro derivati conservate sotto vuoto carni o loro derivati conservati sott olio o altro grasso (lardo) prodotti carneei lavorati (salsicce, salami, ecc.) Temperature di devitalizzazione nella carne suina di larve di Trichinella spiralis Temperatura ( C)* *temperatura interna Tempo +50 9,5 ore +54 1 ora +56 15 min +70 3 min -15 20 gg -23 10 gg -29 6 gg

Conclusioni Le misure per assicurare una produzione di carni suine esenti da Trichinella sono: l allevamento dei suini al chiuso con un alimentazione controllata l accesso controllato del personale addetto all allevamento uno stretto controllo per impedire l accesso agli animali domestici, sinantropici e selvatici il controllo delle macellazioni familiari

Diagnosi dell infezione da Trichinella nel suino Diagnosi Trichinoscopio (fino a dicembre 2009) Digestione artificiale Monitoraggio Digestione artificiale Sierologia (da quando i kit commerciali saranno validati)

ESAME TRICHINISCOPICO

Digestione artificiale - 1

Trichinellosi o infezione da Trichinella? Trichinellosi per l uomo quadro clinico ben definito parametri biologici alterati Infestazione da Trichinella per gli animali segni clinici assenti o indefiniti parametri biologici non valutabili sul piano pratico

Fase intestinale Patogenesi - 1 La localizzazione nella mucosa intestinale delle larve e degli adulti induce: flogosi della mucosa appiattimento dei villi ispessimento della muscolaura liscia della parete intestinale accumulo di fluidi nel lume alterazione della motilità intestinale disturbi endocrini Queste alterazioni sono alla base di disturbi enterici nel 15-40% dei soggetti infestati

Patogenesi - 2 Fase parenterale Ha inizio con l invasione dei muscoli da parte delle larve tra la II e la IV settimana dall infestazione. Le larve possono raggiungere anche il muscolo cardiaco e, sebbene non siano in grado di svilupparsi ulteriormente, possono causare miocarditi gravi e talvolta fatali La vasculite, che si manifesta con la migrazione e l invasione dei muscoli da parte delle larve, è di natura allergica ed induce: edema periorbitale, del viso e degli arti emorragie congiuntivali e sub-ungueali Nei muscoli scheletrici la larva induce una modificazione della cellula muscolare che si trasforma in cellula nutrice con formazione, mediante un processo di angiogenesi, di nuovi capillari che circondano la larva.

Clinica della trichinellosi - 1 La clinica della trichinellosi riguarda esclusivamente l uomo Gli animali (ad esclusione dei primati) non mostrano per lo più alcun segno clinico; segni clinici quali diarrea e febbre si possono osservare solo nelle infestazioni dovute a migliaia di larve La gravità del decorso clinico dell infezione e la sequela dei segni e sintomi dipendono da: numero di larve infettanti ingerite reazione immunologica dell individuo specie di Trichinella

Clinica della trichinellosi - 2 Sintomatologia addominale Dolori addominali Diarrea di tipo essudativo od osmotico La sintomatologia è influenzata dalla dose infettante e dalla specie di Trichinella Febbre E uno dei segni più frequenti Il picco massimo si raggiunge in pochissimi giorni Nelle infezioni lievi < 38 C Nelle infezioni gravi > 40 C Il trattamento steroideo riduce la febbre in pochi giorni

Clinica della trichinellosi - 3 Mialgia E concomitante con la febbre E molto facile da evidenziare La terapia a base di derivati steroidei non riduce i dolori muscolari Il trattamento sintomatico con acido salicilico riduce i dolori muscolari Vasculite E di natura allergica è frequente sia nelle infezioni lievi che in quelle più gravi si manifesta tra la 1 e la 3 settimana dall infe zione è causa di edemi ed emorragie

CPK larve nei muscoli presenza Ab/ELISA eosinofilia edema periorbitale febbre dolori muscolari diarrea, nausea vomito convalescenza: grave moderata lieve fase parenterale migrazione larvale fase intestinale incubazione Settimane dopo l ingestione della carne infetta

Edemi periorbitali in soggetto con trichinellosi in fase acuta

Edemi agli arti superiori in soggetto con trichinellosi in fase acuta

Emorragia oculare in soggetto con trichinellosi in fase acuta

Emorragia sottounghiali in soggetto con trichinellosi in fase acuta

Edemi agli arti inferiori in soggetto con trichinellosi in fase acuta

Diagnosi della trichinellosi nell uomo Diagnosi clinica segni e sintomi clinici, parametri di laboratorio Diagnosi parassitologica biopsia muscolare Diagnosi sierologica ricerca di anticorpi anti-trichinella

Diagnosi clinica Principali segni e sintomi clinici gastroenterici (diarrea, vomito, dolori addominali, flatulenza) 0-40% dei soggetti sistemici (febbre, mialgie, artralgie, edemi, eruzioni cutanee, prurito, mal di testa, emorragie oculari e sottounghiali, sudorazione profusa, ecc.) 0-100% dei soggetti

Parametri ematochimici - 1 Eosinofilia E uno dei primi e più frequenti segni caratteristici della trichinellosi Non sempre è in relazione all intensità dell infezione In alcuni soggetti può superare il 40% (1000-19.000 cellule/mm 3 ) Si protrae per 3-6 mesi dopo l infezione Leucocitosi può raggiungere 15-30.000 per mm 3 si manifesta prima dell eosinofilia ed aumenta rapidamente tra la 2 e la 5 settimana diminuisce con il decrescere della sintomatologia mentre l eosinofilia persiste Alterazione degli enzimi muscolari CK aumenta da 2 a 100 volte il valore normale l aumento dei valori di CK è concomitante con l invasione muscolare LDH, GOT e GPI aumentano durante l invasione muscolare ma meno del CK

Diagnosi parassitologica - 1 Biopsia muscolare generalmente dal muscolo deltoide (circa 0,5g privi di tessuto adiposo!!!) osservazione microscopica con il trichinelloscopio digestione artificiale esame istologico PCR per identificazione agente eziologico Non è possibile osservare macroscopicamente le larve incistate nei muscoli Non è possibile reperire i vermi adulti nelle feci neanche dopo trattamento

Diagnosi parassitologica della trichinellosi umana - 2 Identificazione o isolamento di larve da biopsie muscolari (1 g) mediante: preparato istologico (sensibilità < 3 larve/g) digestione artificiale (sensibilità 1 larva/g) trichinelloscopio (< 3 larve/g) xenodiagnosi (2-3 larve/g)

Esame trichinelloscopico di larve di Trichinella Larva non-incapsulata Larva incapsulata

Preparati istologici di larve di Trichinella Larva non-incapsulata Larva incapsulata

Diagnosi sierologica - 1 Antigeni crudo (alta sensibilità, bassissima specificità) figurato (alta sensibilità, bassissima specificità) escretore/secretore (media sensibilità, buona specificità) tivelosio (bassa sensibilità, elevata specificità) I primi anticorpi circolanti sono evidenziabili da 2 settimane a 2 mesi dopo l infezione Test sierodiagnostici: IF: antigene, cuticola larvale; specificità 80%; sensibilità 90% ELISA: antigene metabolico o ricombinante; specificità 90-98%; sensibilità 98-88% Immunoblot: antigene metabolico; specificità 99%; sensibilità 95%

Immunofluorescenza per Trichinella su larve muscolari Sierologia negativa Sierologia positiva

Test immunoenzimatici per Trichinella ELISA Immuno blot antigene ES antigene crudo

Complicazioni Le complicazioni si sviluppano generalmente entro le prime due settimane Cardiovascolari Miocarditi Tromboflebiti Embolie polmonari Complicazioni neurologiche Encefalopatie Disturbi neuromuscolari Oculari Respiratori (dispnea, infiammazione muscoli respiratori) Apparato digerente (ipoalbuminemia, necrosi intestinali, diarrea prolungata)

Algoritmo per la diagnosi di trichinellosi Guppo A febbre edemi palpebrali e/o del viso mialgia Guppo B diarrea segni neurologici segni cardiologici congiuntiviti emorragie sottounghiali esantema cutaneo Guppo C eosinofilia e/o aumento IgE totali aumento enzimi muscolari Guppo D sierologia positiva biopsia muscolare positiva sieroconversione Diagnosi: - poco probabile: 1 A o 1 B o 1 C - sospetta: 1 A o 2 B e 1 C - probabile: 3 A e 1 C Diagnosi: - molto probabile: 3 A e 2 C - confermata: 3 A, 2 C, 1 D; alcuni di A o B e 1 C e 1 D

Trattamento Sintomatico Corticosteroidi (prednisolone, 30-60 mg/d in dosi multiple per 10-14 gg) Antielmintici Mebendazolo (25 mg/kg/g in 3 dosi per 10-14 gg) Albendazolo (15 mg/kg/g in 3 dosi per 10-14 gg) Note: - non effettuare trattamenti sintomatici senza il trattamento antielmintico - più tardivo è il trattamento antielmintico, maggiore deve essere il dosaggio e la durata

Grazie per l attenzione