SCHEDE DI PARTECIPAZIONE

Codice: DGE02-2015 - G0047 CIG: 6446966CA2 CUP: G41B09000510005 Autostrada Brescia Verona Vicenza Padova SpA Via Flavio Gioia, 71-37135 Verona SCHEDE DI PARTECIPAZIONE Servizi di ingegneria per la progettazione delle opere di completamento della nuova autostazione di Montecchio Scheda 1: operatore economico Scheda 2: requisiti di capacità Scheda 3: requisiti di ordine generale Scheda 4: dichiarazioni dell operatore economico Scheda 5: offerta economica

SCHEDA 1 OPERATORE ECONOMICO Il sottoscritto (nome e cognome), amministratore munito di poteri di rappresentanza, DICHIARA: 1. Che i dati anagrafici dell operatore economico sono i seguenti ragione sociale o nominativo sede in Via/Piazza Comune C.A.P. telefono e fax e-mail codice fiscale e partita I.V.A. Posizione INPS N. C.C.N.L. DI RIFERIMENTO E NUMERO DIPENDENTI PEC (Posta Elettronica Certificata) Posizione INAIL N. sito web Posizione INARCASSA N. 2. che la società/consorzio è costituita/o dai seguenti amministratori muniti di poteri di rappresentanza e procuratori: cognome e nome Comune di nascita e data carica sociale cognome e nome Comune di nascita e data carica sociale cognome e nome Comune di nascita e data carica sociale Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. Nell ipotesi di singolo operatore economico o consorzio, la scheda deve essere compilata con i nominativi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o procuratori. Nell ipotesi di partecipazione in Raggruppamento, Consorzio o Avvalimento, dovrà essere compilata e sottoscritta una scheda per la mandataria, per la mandante/i, per il Consorzio e per le Consorziate, per il soggetto ausiliato e per l ausiliario. La scheda, sottoscritta da amministratore munito di poteri di rappresentanza o procuratore, dovrà essere corredata da copia e documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

SCHEDA 2 - REQUISITI DI CAPACITA Il sottoscritto (*) amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore, DICHIARA: 1. che il fatturato globale negli ultimi cinque esercizi 2010/2011/2012/2013/2014 è complessivamente di importo non inferiore a 2 volte l importo a base d asta ( 1.776.295,64); 2. di aver svolto, nei dieci anni antecedenti la data della lettera d invito, servizi di progettazione di lavori, per un importo complessivamente non inferiore a una volta quelli di seguito indicati, riferiti alle classi e categorie previste per l esecuzione dei lavori: DESCRIZIONE CATEGORIA CLASSE IMPORTO LAVORI ( ) Edilizia civile e industriale Edilizia E.02 9.163.766,79 Strutture e opere infrastrutturali Strutture S.03 11.789.446,71 Ponti Strutture S.04 3.153.036,55 Impianti stradali Impianti IA.03 3.631.259,72 Opere stradali Viabilità Viabilità V.04 22.103.328,23 Fondazioni speciali Strutture S.05 7.184.959,66 Impianti fabbricati Impianti IA.01 1.843.651,38 Opere Idrauliche Idraulica D.02 4.621.616,50 TOTALE 63.491.065,54 3. di aver svolto, nei dieci anni antecedenti la data della lettera d invito, due servizi di progettazione per le classi e categorie di cui alla tabella surriportata, per lavori di importo complessivo non inferiore a 0,40 volte l importo di cui al punto 2 ( 25.396.426,21); 4. che il pool di progetto di cui si avvarrà per l esecuzione dei servizi è composto dalle seguenti figure professionali, per ciascuna delle seguenti competenze: DESCRIZIONE Geotecnica n. 1 risorsa Idraulica n. 1 risorsa Strade n. 1 risorsa Strutture in cemento armato n. 1 risorsa Acciaio n. 1 risorsa Impianti elettrici e illuminazione n. 1 risorsa Impianti termofluidici per edifici n. 1 risorsa Architettura n. 1 risorsa Acustica n. 1 risorsa COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA QUALIFICA PROFESSIONALE

5. che il professionista, regolarmente iscritto all albo e concretamente responsabile della progettazione, è il seguente: (cognome e nome) (luogo e data di nascita) (qualifica professionale) Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali in conformità all'allegata Informativa. La scheda, sottoscritta da amministratore/procuratore, dovrà essere corredata da copia del documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore. Nell ipotesi di raggruppamento o consorzio, i requisiti di cui sopra potranno essere posseduti cumulativamente, purché l operatore Mandatario ne possieda in misura maggioritaria, fermo restando il raggiungimento del 100% dei requisiti richiesti. In tal caso la presente scheda dovrà essere compilata e sottoscritta per ciascun operatore componente il raggruppamento.

SCHEDA 3 - REQUISITI DI ORDINE GENERALE Il sottoscritto (*) amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore, DICHIARA: a) l inesistenza di stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) l inesistenza di procedimenti pendenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.; la dichiarazione dovrà essere prodotta anche dal titolare o dal direttore/responsabile tecnico, se si tratta di impresa individuale; da tutti i soci e dal direttore/responsabile tecnico se si tratta di società in nome collettivo, da tutti i soci accomandatari e dal direttore/responsabile tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore/responsabile tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero di non aver subito condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE; la dichiarazione riguarda anche il titolare o il direttore/responsabile tecnico, se si tratta di impresa individuale; tutti i soci e il direttore/responsabile tecnico se si tratta di società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari e il direttore/responsabile tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore/responsabile tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, se si stratta di altro tipo di società o consorzio; d) l inesistenza di violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17, legge 19 marzo 1990, n. 55; e) l inesistenza di gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; f) l inesistenza, secondo valutazione motivata della stazione appaltante, di grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; g) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; h) l inesistenza di iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, D.Lgs. 163/06 e s.m. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a

requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l operatore economico, da accertarsi a mezzo D.U.R.C. (Documento Unico di Regolarità Contributiva); l) di essere in regola con gli obblighi previsti dalla Legge 12 marzo 1999, n. 68 in tema di diritto al lavoro dei disabili; m) che non è stata disposta sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi, di cui all art. 36-bis, comma 1, decreto legge 4/7/06, n. 223, convertito con modificazioni dalla L. 4/8/06, n. 248; m-bis) l inesistenza di iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, D.Lgs. 163/06 e s.m. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; (solo in caso di appalti di lavori) m-ter) con riferimento alla precedente lettera b), che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, 1 comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689; m-quater) l inesistenza, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, di una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile o di una qualsiasi relazione, anche di fatto, tale da comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; a tal fine dichiara: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente: se Consorzio: che concorre per i seguenti consorziati: nel caso in cui il concorrente partecipi ad una medesima procedura in situazione di controllo con altro operatore economico dovrà aggiungere al plico una busta chiusa contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; n) che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; ovvero che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dai precedenti punti b), c) e m-ter); ovvero di aver assunto nei confronti dei soggetti cessati dalla carica e che si trovino nelle condizioni di cui alle

precedenti lettere b), c) e m-ter) adeguate misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; la dissociazione dovrà essere dimostrata in gara con adeguata documentazione. La dissociazione non diviene necessaria quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; o) che non si avvale dei piani di emersione di cui al D.L. 25 Settembre 2002, n. 210 convertito in Legge 22 Novembre 2002, n. 266. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. (*) La scheda, sottoscritta da amministratore munito di poteri di rappresentanza, procuratore o socio firmatario dell offerta dovrà essere corredata da copia del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Per i requisiti di cui alle lettere b), c) e m-ter), dovrà essere resa Dichiarazione, corredata da copia del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore, da parte di: titolare o il direttore/responsabile tecnico, se si tratta di impresa individuale; tutti i soci o il direttore/responsabile tecnico se si tratta di società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari o il direttore/responsabile tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore/responsabile tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, se si stratta di altro tipo di società o consorzio.

SCHEDA 4 - DICHIARAZIONI DELL OPERATORE ECONOMICO Il sottoscritto amministratore/ procuratore, DICHIARA: di avere preso visione del progetto definitivo ed esecutivo approvato dall Anas nell anno 2009, nonché degli elaborati denominati Relazione descrittiva dei servizi di ingegneria, Termini, consegne, contenuti e modalità di predisposizione del progetto esecutivo, messi a disposizione dell offerente sul sito web www.autobspd.it; di avere chiesto ed ottenuto dalla Società tutte le informazioni ritenute necessarie per una corretta formulazione dell offerta ed in riferimento ad esse di essere in grado di espletare i servizi di ingegneria in oggetto conformemente ai disposti dello Schema di contratto, accettandone incondizionatamente tutte le clausole; di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sull offerta formulata; di accettare l attivazione dei servizi sotto le riserve di legge, nelle more della stipula contrattuale. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali in conformità all'allegata Informativa. La scheda, sottoscritta da amministratore/procuratore, dovrà essere corredata da copia del documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore. Nell ipotesi di raggruppamento, i requisiti di cui sopra potranno essere posseduti cumulativamente, purché l operatore mandatario ne possieda in misura maggiore rispetto alle singole mandanti, fermo restando il raggiungimento del 100% dei requisiti richiesti. In tal caso la presente scheda dovrà essere compilata e sottoscritta per ciascun soggetto componente il raggruppamento.

SCHEDA 5 OFFERTA ECONOMICA Il sottoscritto.. amministratore munito di poteri di rappresentanza DICHIARA di offrire il ribasso percentuale unico ed incondizionato del (in cifre) (in lettere) sul corrispettivo dei servizi a base d asta di 888.147,82. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. la scheda deve essere compilata, IN CIFRE ED IN LETTERE nei campi contrassegnati in colore giallo, pena l'esclusione; in caso di discordanza tra il ribasso espresso in cifre e quello espresso in lettere, sarà ritenuto valido quello più conveniente per la stazione appaltante; non saranno considerate valide offerte pari o in rialzo; nell ipotesi di soggetto singolo o consorzio, la scheda deve essere sottoscritta da amministratore munito di poteri di rappresentanza; nell ipotesi di raggruppamento, la scheda deve essere sottoscritta da amministratore munito di poteri di rappresentanza, di ciascun soggetto che compone il raggruppamento; la scheda dovrà essere corredata da copia del documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.