MODELLO 1 DOMANDA DI CONTRIBUTO MENSILE ALLE PERSONE AFFETTE DA SLA (SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA) E SMA (ATROFIA MUSCOLARE SPINALE) AI SENSI DELLA DGR LOMBARDIA VIII/10160 DEL 16/09/2009 Contributo per SLA.. SMA.. Spett. ASL Milano Direzione Sociale Dipartimento ASSI Corso Italia 19 20122 Milano Il/La Sig./Sig.ra nome il Nato/a a residente a CAP Provincia telefono CHIEDE il riconoscimento del contributo mensile di 500,00.= previsto dalla DGR Lombardia VIII/10160 del 16/09/2009 in quanto persona affetta da SLA/SMA in situazione di non autosufficienza o in una fase di attività sociale fortemente inibita. Al fine dell ottenimento del contributo mensile, DICHIARA 1. di essere assistito da uno o più familiari care-giver (vedi nota 3), come di seguito elencati: 1.1. Familiare 1: Convivente Non Convivente 1
1.2. Familiare 2: Convivente Non Convivente 1.3. Familiare 3: Convivente Non Convivente 2. di essere residente in Lombardia; 3. di trovarsi nelle condizioni di non autosufficienza o in una fase di attività sociale fortemente inibita e a tal fine dichiara i bisogni quotidiani a carico dei familiari care giver di cui sopra: 3.1. Igiene personale: 3.1.1. Parzialmente dipendente nella toilette quotidiana: SI NO; 3.1.2. Totalmente dipendente nella toilette quotidiana: SI NO; 3.1.3. Eventuali note. 3.2. Alimentazione: 3.2.1. Dipende totalmente per la preparazione dei cibi: SI NO; 3.2.2. Necessita di supporto nell alimentarsi presentando problemi di disfagia: SI NO; 3.2.3. Dipende totalmente in quanto si alimenta artificialmente (S.N.G./P.E.G.): SI NO; 3.2.4. Eventuali note 3.3. Respirazione: 3.3.1. Mobilizzazioni funzionali alla respirazione: SI NO; 3.3.2. Broncoaspirazione: SI NO; 3.3.3. Controllo della cannula tracheostomica: SI NO; 2
3.3.4. Controllo degli ausili per la ventilazione assistita: SI NO; 3.3.5. Eventuali note 3.4. Mobilizzazione: 3.4.1. Necessita di aiuto nei passaggi letto carrozzina: SI NO; 3.4.2. Necessita di essere accompagnato per spostarsi in carrozzina: SI NO; 3.4.3. Necessita di mobilizzazione per evitare lesioni cutanee: SI NO; 3.4.4. Eventuali note 3.5. Vita di relazioni: 3.5.1. Ha un attività lavorativa solo con la presenza di una persona dedicata: SI NO; 3.5.2. Per spostarsi necessita di specifici automezzi attrezzati: SI NO; 3.5.3. Non è in grado di uscire dal domicilio senza specifiche assistenze: SI NO; 3.5.4. Eventuali note 4. è a conoscenza che l Asl ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, potrà procedere a idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti; 5. indica, qualora la presente richiesta di contributo venga accolta, le seguenti modalità per il versamento del contributo mensile: 5.1. Bonifico sul conto corrente bancario intestato al richiedente, Banca Agenzia IBAN N.B. Si consiglia allegare copia della parte superiore del frontespizio dell estratto conto ove sono riportate le coordinate IBAN 5.2. A mezzo di assegno di bonifico all indirizzo del/della Sig./Sig.ra nato/a a il residente in via Provincia delegato/delegata alla riscossione del contributo; 6. di essere a conoscenza di quanto previsto dalla DGR VIII/10160 del 16/09/2009 in merito alla non cumulabilità, di norma, del presente contributo con l erogazione di Voucher socio-sanitari sia nelle forme ordinarie che in quella sperimentale. ALLEGA - Certificazione medica comprovante la diagnosi di Sclerosi Laterale Amiotrofica o di Atrofia Muscolare Spinale 3
- Copia del documento d identità e del codice fiscale del richiedente. ------------------------------------------ (Firma del richiedente) AVVERTENZE L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000). Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento in oggetto. Data 4
NOTE 1. La domanda per la richiesta del contributo può essere presentata: a. dalla persona affetta da SLA/SMA; in questo caso deve essere usata la domanda già predisposta (MODELLO 1); b. solo nel caso in cui la persona affetta da SLA/SMA sia temporaneamente impedita la domanda può essere presentata dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado: in questo caso deve essere usata la domanda già predisposta MODELLO 1 cui deve essere allegata la dichiarazione ALLEGATO AL MODELLO 1. In questo caso la domanda MODELLO 1 con l ALLEGATO AL MODELLO 1 deve essere presentata direttamente all ASL dalla persona che ha sottoscritto la domanda in quanto il personale che le riceve deve accertarsi dell identità della persona; c. se la persona affetta da SLA/SMA versi in una situazione d impedimento, la domanda deve essere presentata dal tutore, curatore o amministratore di sostegno: in questo caso deve essere usata la domanda già predisposta (MODELLO 2); d. se la persona affetta da SLA/SMA sia un minore, la domanda va presentata da uno dei genitori: in questo caso deve essere usata la domanda già predisposta (MODELLO 2); e. se la persona per cui si chiede il contributo sia in Stato Vegetativo la domanda può essere presentata : dal coniuge o, in sua assenza, dai figli, dal tutore, curatore o amministratore di sostegno; in questo caso deve essere usata la domanda già predisposta (MODELLO 2) e la Certificazione SV già predisposta 2. Familiare care giver: si intende colui/colei che dedica parte del suo tempo all aiuto di un proprio familiare con ridotta o completa perdita dell autonomia assicurando l assistenza per le attività di vita quotidiana e per mantenere la vita di relazioni sociali. Si precisa che: a. il famigliare può essere anche non convivente; b. il famigliare care giver deve essere maggiorenne al momento della presentazione della domanda; 3. Allo scopo può bastare una certificazione già a disposizione del richiedente, quale ad esempio il verbale di invalidità civile. E comunque attribuita all ASL la facoltà di richiedere ulteriore, anche specifica, documentazione per accertare la sussistenza dei requisiti utili all attribuzione del contributo. Consigli: allegare copia della parte superiore del frontespizio dell estratto conto ove sono riportate le coordinate IBAN 5