Spett.le Azienda USL della Valle d Aosta S.C. Tecnico Via Guido Rey, 3 11100 AOSTA Marca da bollo Euro 14,62 MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI LIBERO PROFESSIONISTA Procedura aperta relativa alla progettazione esecutiva ed all esecuzione dei lavori per la ristrutturazione di parte dell edificio di Via Guido rey 3 da destinare a Centro Poliambulatoriale in Comune di Aosta. Il sottoscritto nato a il Prov Residente in Prov CAP Via Tel Fax INDIRIZZI E MAIL (selezionare l opzione) LIBERO PROFESSIONISTA Con studio in (Via/Piazza) n. Tel. Fax e mail PROFESSIONISTA ASSOCIATO DELLO STUDIO (indicare il nominativo) Nominativo dello Studio con sede in (Via/Piazza) n. Tel. Fax e mail 1
SOCIO DELLA SOCIETA DI PROFESSIONISTI o DELLA SOCIETA DI INGEGNERIA (indicare il nominativo) Nominativo dello Studio con sede in (Via/Piazza) n. Tel. Fax e mail Consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1. Di aver dato la propria disponibilità a redigere la progettazione esecutiva ESCLUSIVAMENTE: All Impresa / Ati 2. Di partecipare per quanto attiene al servizio di progettazione: Singolarmente In raggruppamento temporaneo in qualità di capogruppo con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria o consorzio stabile) In raggruppamento temporaneo in qualità di mandante con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria o consorzio stabile) 2
3. di impegnarsi ad eseguire la progettazione nei tempi e nei modi indicati nel Capitolato speciale d Appalto; 4. di non aver redatto e/o di non aver partecipato alla redazione del progetto posto a base di gara; 5. di essere iscritto (selezionare l opzione): All ordine degli ingegneri All ordine degli architetti di con il numero dal 6. che il fatturato globale realizzato negli ultimi cinque esercizi antecedenti la data di pubblicazione del bando è il seguente: Euro 7. di aver eseguito nell ultimo decennio servizi nelle classi e categorie per gli importi minimi richiesti nel disciplinare di gara: classe I categoria c: classe III categoria a : classe III categoria b : classe III categoria c : 8. di essere iscritto all INPS matricola sede competente 9. di essere iscritto all INAIL matricola sede competente 3
10. di essere iscritto alla INARCASSA codice sede competente 11. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 12. di non aver pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una delle cause ostative dell art.10 della L.31/05/1965 n.575; 13. che nei propri confronti: non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale: sono state emesse le sottoelencate condanne: 14. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 della L. 19 marzo 1990 n.55; 15. l inesistenza, a proprio carico, di gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 16. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante; 17. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; 18. di non aver reso, nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando do gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 19. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; 20. che non è stata applicata, nei propri confronti, la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo dell 8 giungo 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti 4
interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; 21. relativamente alle disposizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-quarter D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: che l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con nessun partecipante alla procedura di gara; che l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con il/i sottoindicato/i soggetto/i partecipante/i alla procedura di gara: e che ha formulato autonomamente l offerta e ha allegato (BUSTA D FORME DI CONTROLLO) la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha in influito sulla formulazione dell offerta; DATA FIRMA (ai sensi dell art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000) ATTENZIONE!!!!ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA, A PENA DI ESCLUSIONE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N 445, COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE 5