IL FISICO MEDICO: ASPETTI ETICO PROFESSIONALI PALERMO 11 MARZO 2013 Il Risk Management Riccardo Di Liberto Struttura complessa di Fisica Sanitaria Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia 1
Il sistema sanitario è un sistema complesso per diverse variabili (specificità dei singoli pazienti, complessità degli interventi, esperienze professionali multiple, modelli gestionali diversi), al pari di altri sistemi quali le centrali nucleari, l aviazione, la difesa militare. Dal momento che in ogni organizzazione complessa l errore e la possibilità di un incidente non sono eliminabili, devono essere utilizzati tutti gli interventi possibili perché siano, per lo meno, controllabili. 2
La gestione del rischio (risk management) è il processo mediante il quale si misura o si stima il rischio e successivamente si sviluppano delle strategie per governarlo.
Cinque sono i passi necessari per la gestione dei RISCHI: stabilire il contesto identificare i rischi analizzare i rischi valutare i rischi controllare i rischi 4
Dopo aver stabilito il contesto, il passo successivo nel processo di controllo è quello di identificare i RISCHIpotenziali. I RISCHI sono connessi a eventi (ERRORI) che quando si verificano causano problemi. Pertanto l'identificazione del rischio può iniziare dalla causa dei problemi o dal problema stesso. 5
Analisi della causa: la sorgente di RISCHIOpuò essere interna o esterna al sistema oggetto della gestione del rischio. Esempi di sorgente di rischio sono: il personale sanitario di un reparto oppure la cattiva manutenzione delle apparecchiature elettromedicali. 6
Analisi del problema: i rischi sono collegati all'identificazione dei pericoli (o minacce). Ad esempio: il pericolo di violazione di informazioni riservate o il pericolo di incidenti o infortuni. Le minacce possono essere correlate a vari soggetti, le più importanti sono connesse con i pazienti/clienti. 7
I più comuni metodi di identificazione del RISCHIO sono: Basato su obiettivi: le organizzazioni ed i team di progetto hanno degli obiettivi. Ogni evento che può mettere in pericolo l'acquisizione parziale di un obiettivo è identificato come rischio. Basato sullo scenario: nell'analisi dello scenario vengono creati differenti scenari. Gli scenari possono essere l'alternativa per acquisire un obiettivo. Ogni evento che attiva uno scenario alternativo indesiderato è identificato come un rischio. 8
IL CAMBIO DI PARADIGMA L ERRORE non è più fonte di biasimo. L errore èla fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare. 9
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LA CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI Nell ambito delle teorie che si sono sviluppate per lo studio dell errore in medicina, quella dell errore umano propone una classificazione del comportamento dell uomo in tre diverse tipologie (Rasmussen, 1987): 1.SKILL BASED BEHAVIOUR: sono comportamenti automatici ad una data situazione 1.RULED-BASED BEHAVIOUR: si mettono in atto dei comportamenti, prescritti da regole, che sono state definite in quanto ritenute più idonee da applicare in una specifica circostanza 1.KNOWLEDGE -BASED BEHAVIOUR: si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla
LA CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI Sulla base del modello proposto da Rasmussen, James Reason (1990) distingue tra errori di esecuzione e azioni compiute secondo le intenzioni: 1.Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (SLIPS): ossia quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, sia consapevolmente che inavvertitamente; 2.Errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria (LAPSES): a differenza degli slips, questi errori non sono direttamente osservabili; 3.Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione (MISTAKES): si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie. L obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi impiegati non lo permettono.
LA CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI Bisogna tenere conto inoltre delle cosiddette VIOLAZIONI, ossia quelle azioni che vengono eseguite anche se formalmente impedite da un regolamento, una direttiva, ecc.. Alle volte la direzione di una azienda impone delle norme di sicurezza che possono entrare in conflitto ed impedire lo svolgimento corretto del proprio lavoro. Il presupposto di base della visione sistemica degli errori risiede nella convinzione che per un incidente che ha avuto luogo ce ne siano stati molti altri che non sono avvenuti solo perché l operatore o un controllo hanno impedito che accadessero (NEAR MISS EVENTS).
Il reporting In ambito sanitario la raccolta delle informazioni relative agli eventi avversi e ai near misses èun attivitàfondamentale. Se adeguatamente strutturata consente il miglioramento continuo del sistema di cure. PGQ 14
Il reporting Esistono vari sistemi di SEGNALAZIONE degli errori: ASRS (Aviation Safety Reporting System) istituito dalla NASA per individuare caratteristiche e punti di forza e debolezza di un sistema di reporting; AISM (Australian Incident Monitoring System) introdotto in ambito sanitario nel 1996 come sistema di raccolta volontario delle segnalazioni; NRLS (National Reporting and Learning System) del Regno Unito in fase di sviluppo dal giugno 2000; NPSA (National Patient Safety Agency) del Regno Unito è un sistema che si propone di raccogliere ed analizzare eventi avversi dalle organizzazioni sanitarie locali, dagli operatori sanitari, dai pazienti e produrre soluzioni per prevenire il riaccadere degli errori. 15
Le tecniche per la PREVENZIONE degli errori Una delle metodiche più diffuse ed efficaci è quella della analisi di processo. E una metodologia integrata di tipo qualitativo e quantitativo. Attraverso la scomposizione di un processo lavorativo in macroattività, queste vengono analizzate in base ai singoli compiti che devono essere portati a termine affinché l attività sia conclusa con successo. 16
Alcuni esempi di tecniche per la PREVENZIONE DEGLI ERRORI, basate sull analisi di processo sono: IDEF: Integration Definition Language Cognitive Risk Analysis Human HAZOP: Human Hazard and Operability Study SHELL: Software Hardware Environment Liveware FMECA: Failure Mode Effects and Criticality Analysis 17
Definizione di rischio clinico Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, Institute Of Medicine1999). 18
DEFINIZIONE di SAFETY & SECURITY Per "safety" si intende l'insieme delle misure e dei dispositivi finalizzati a prevenire o ridurre gli infortuni in ambito lavorativo. Esempi sono: sistemi di anticaduta dai ponteggi; protezione viso, occhi, mano, vie respiratorie; antincendio, ecc. La "security" rappresenta, invece, la sicurezza come risposta al pericolo per il paziente. In sintesi: la "safety" è la sicurezza dei lavoratori la "security" è l incolumità dei pazienti 19
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La radioprotezione del paziente come attivitàdi risk management nel rischio clinico in Radiodiagnostica in Medicina Nucleare In Radioterapia Programmi di Garanzia della Qualità PGQ - D. Lgs. 187/00 SECURITY 27
Overview Newer examples of accidents in radiotherapy from 2004 to 2007 1st example: 2nd example: 3rd example: 4th example: 5th example: 6th example: Incorrect manual parameter transfer (UK) Reversal of images (USA) Inappropriate measuring device (France) Erroneous calculation for soft wedges (France) Incorrect IMRT planning (USA) More information needed 28
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I rischi per i lavoratori La valutazione del rischio, e quindi la successiva stesura del Documento di Valutazione del Rischio (DVR), è uno degli obblighi non delegabili del datore di lavoro ai sensi del D. Lgs 81/08. Con esso dovranno partecipare anche il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP), il Medico Competente (nei casi previsti) e i Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza(RLS). A tal fine poi, potranno partecipare anche figure professionali specifiche che potranno collaborare nella definizione dei rischi. 31
Il Fisico Medico contribuisce con le sue competenze alla valutazione della esposizione dei lavoratori e dei pazienti ad agenti di rischio fisico Rumore Vibrazioni Ultrasuoni ed infrasuoni SECURITY Campi elettromagnetici 0-300 GHz Radiazioni ottiche non coerenti e LASER Radiazioni ionizzanti SAFETY 32
Alcuni esempi: Rumore,Vibrazioni, Ultrasuoni ed infrasuoni: HIFU, diagnostica con US, litotrissia,tecnico Comp., D. Lgs 81/08 Campi elettromagnetici 0-300 GHz: ipertermia, Esperto Resp. sicurezza RM, D. Lgs. 81/08 (elettrochirurgia, ablatori RF e MW, magnetoterapia, Marconi, RADAR ) Radiazioni ottiche non coerenti e LASER: D. Lgs 81/08, Addetto Sicurezza Laser Radiazioni ionizzanti: Esperto In Fisica Medica, Esperto Qualificato 33
Il Fisico Medico ha quindi un ruolo centrale nel risk management nelle attività sanitarie che fanno uso di tecnologie complesse e nel risk assessment per i lavoratori esposti ad agenti fisici. 34
Per tale motivo ènecessario acquisire un forte coinvolgimento all interno dei Dipartimenti Sanitari, nei progetti di risk management e risk assessment oltre che nei PDT (percorsi diagnostico-terapeutici) in cui si fa uso di tecnologie complesse SECURITY SAFETY FISICO MEDICO 35
Di risk management i Fisici Medici se ne occupano da diversi decenni. Forse ce ne stiamo rendendo conto adesso perché siamo più attenti di altri a quello che FACCIAMO rispetto a quello che DICIAMO! Grazie per la vostra attenzione 36