Luigi Orlando Molendini Massimo Monturano

Transcript

1 Luigi Orlando Molendini Massimo Monturano 2011

2 La GESTIONE DEL RISCHIO in Italia Si inizia a parlare del problema dell errore da un punto di vista epidemiologico a partire dal 2001 I dati reali sono frammentari Vengono però pubblicate più volte delle stime tratte dai dati statunitensi: Tra i ed i morti per errore in ospedale pazienti (il 4% degli 8 milioni di ricoveri) riporterebbero danni da errori imputabili alla struttura sanitaria Costo di 260 milioni di uro per il prolungamento delle degenze

3 Risultati: a) La cultura dell imparare dall errore sopravanza nettamente quella dell autodifesa (75% contro 5%) b) Le regioni Lombardia (76,5%), Piemonte (70,6%) e Emilia Romagna (52,9%) sono più consapevoli di Sardegna (46,7%), Lazio (41,2%) e Campania (29,4%) sulla necessità di imparare dall errore c) Si stanno diffondendo tentativi di utilizzare criteri o procedure di risk management (83%) d) Si riconosce però che mancano le competenze (il 91% dice che per migliorare le azioni di risk management ci si dovrebbe concentrare sulla formazione del personale)

4 Dall errore in ospedale all Hospital Risk Management sicurezza come responsabilità individuale Punire/Sanzionare Minimizzare Coprire Insabbiare Rimuovere Nascondere Genova sicurezza come proprietà del sistema Approccio sistemico e scientifico Focus sulla Prevenzione Apprendimento organizzativo

5

6 Errore Skill-based Reazione automatica ad uno stimolo Ruled-based Scelta di una norma/regola adeguata Knowledge-based Pianificazione di una strategia d azione Sono Sono comportamenti comportamenti automatici automatici ad ad una una data data situazione. situazione. All individuo All individuo si si propone propone uno uno stimolo stimolo cui cui reagisce reagisce meccanicamente meccanicamente senza senza porsi porsi il il problema problema dell interpretazione dell interpretazione della della situazione situazione stessa stessa Tale Tale abilità abilità si si sviluppa sviluppa dopo dopo che che lo lo stimolo stimolo si si è è ripetuto ripetuto più più volte, volte, sempre sempre allo allo stesso stesso modo. modo. E E un un comportamento comportamento riscontrabile riscontrabile nelle nelle situazioni situazioni di di routine. routine. Si Si mettono mettono in in atto atto dei dei comportamenti, comportamenti, prescritti prescritti da da regole, regole, che che sono sono state state definite definite in in quanto quanto ritenute ritenute più più idonee idonee da da applicare applicare in in una una particolare particolare circostanza. circostanza. Il Il problema problema che che si si pone pone all individuo all individuo è è identificare identificare la la giusta giusta norma norma per per ogni ogni specifica specifica situazione situazione attenendosi attenendosi ad ad un un modello modello mentale mentale causale. causale. Si tratta di comportamenti messi in atto Si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla. E la situazione un piano per superarla. E la situazione che richiede il maggior impiego di che richiede il maggior impiego di conoscenza e l attivazione di una serie di conoscenza e l attivazione di una serie di processi mentali che dai simboli processi mentali che dai simboli porteranno all elaborazione di un piano porteranno all elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi. per raggiungere gli obiettivi.

7 con intenzione di danneggiare Violazioni deliberate senza intenzione di danneggiare routine ottimizzare involontarie necessità Errori umani errori di esecuzione errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione (mistakes) si verificano a livello di abilità:(slips) provocati da un fallimento della memoria (lapses) dovuti alla scelta di una regola sbagliata Ruled-based dovuti alla mancanza di conoscenze Knowledge-based

8 Strumenti/ Tecnologie Organizzazione Errori latenti: Condizioni che favoriscono gli errori attivi e le violazioni Errori attivi: Slips Lapses Rb/Kb Violazioni Traiettoria delle opportunità Difese Difese Difese evento Metodo

9 Definizioni ACCIDENT evento indesiderato produttivo di danno Eventi INCIDENT accadimento non desiderato, produttivo o meno di danno NEAR MISS (quasi evento) situazione di pericolo che non si è tradotta in evento per l intervento di una causa di protezione HAZARD (Pericolo) situazione che ha la potenzialità di causare un evento indesiderato

10 La proporzione di Heinrich 1 denuncia 10 danni gravi 290 danni lievi incidenti senza danno quasi-incidenti

11 Il Risk Management nel SSN 1985 Prevenzione delle infezioni ospedaliere (CIO) 2003 Istituzione della Commissione Tecnica sul Rischio Clinico 2004 Pubblicazione documento della C.T. sul Rischio Clinico

12 quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

13 L approccio di Joint Commission

14

15

16 DOCUMENTAZIONE CLINICA E ATTIVITA DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 1) Strumento HRM: individuazione e valutazione del rischio clinico 2) Strumento per la qualità delle cure 3) Strumento di prevenzione del rischio assicurativo 4) Strumento per la gestione economica 5) Strumento di prevenzione: barriere protettive

17 1) Strumento HRM: individuazione e valutazione del rischio clinico Segnalazioni eventi indesiderati IDENTIFICAZIONE Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami Analisi intensiva Metodo reattivo ANALISI FMEA HFMEA Metodo proattivo

18 2) Documentazione clinica e qualità delle cure CARTELLA CLINICA CARENTE = fonte di rischio per il paziente

19 Documentazione clinica e attività di Gestione del Rischio Clinico 3) Strumento di prevenzione del rischio assicurativo 4) Strumento per la gestione economica

20 Documentazione clinica e rischio economico CARTELLA CLINICA CARENTE = fonte di rischio economico L accreditamento ed i rimborsi a prestazione La responsabilità civile e la copertura assicurativa

21 L obbligo di documentazione ed il ruolo della Giurisprudenza Cassazione Civile 577/2008 Fare le cose per bene non basta E necessario documentare l attività

22 Evoluzione della responsabilità civile in ambito sanitario Ampliamento della responsabilità contrattuale L onere della prova: tendenza a favorire il paziente Scenario europeo: normative che fanno ricadere sempre di più l onere della prova, per ogni tipo di errore o effetto avverso, sul prestatore di servizi

23 Cassazione Civile 577/2008 (1) La Corte ha ribadito che sussiste responsabilità contrattuale - sia per la struttura sanitaria (prestazione medica + obblighi di protezione ed accessori) - sia per il medico dipendente

24 Cassazione Civile 577/2008 (2) L attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l aggravamento della patologia o l insorgenza di un affezione ed allegare l inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato

25 Cassazione Civile 577/2008 (3) Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante

26 5) La documentazione come strumento di prevenzione Fattori cognitivi dell errore L introduzione di barriere protettive L educazione all utilizzo delle barriere protettive

27 Le barriere protettive Il rischio è presente in ogni attività Il primo passo è la conoscenza del rischio Il secondo la comprensione dei meccanismi cognitivi che ne stanno alla base Il terzo l attuazione di misure di miglioramento dell organizzazione - Procedure - Protocolli - Barriere protettive

28 Le Raccomandazioni del Ministero della Salute (1) "Raccomandazioni" agli operatori sanitari su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti Raccomandazione n. 1 - aprile 2005 (rev. marzo 2008) Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre sostanze concentrate contenenti potassio Raccomandazione n. 2 - luglio 2006 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 3 - luglio 2006 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

29 Le Raccomandazioni del Ministero della Salute (2) Raccomandazione n. 4 - ottobre 2006 (rev. marzo 2008) Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Raccomandazione n. 5 - marzo 2007 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO Raccomandazione n. 6 - aprile 2007 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto Raccomandazione n. 7 - settembre 2007 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Raccomandazione n. 8 - novembre 2007 Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

30 Le Raccomandazioni del Ministero della Salute (3) Raccomandazione n. 9 - aprile 2009 Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Raccomandazione n settembre 2009 Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati Raccomandazione n gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Raccomandazione n agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/sound-alike

31

32

33 Prescrizione e somministrazione farmaci Raccomandazione n. 1 - aprile 2005 (rev. marzo 2008) Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre sostanze concentrate contenenti potassio Raccomandazione n. 7 - settembre 2007 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica SCHEDA DI TERAPIA UNICA Raccomandazione n agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/sound-alike

34 Sicurezza in Sala Operatoria Raccomandazione n. 2 - luglio 2006 (rev. marzo 2008) Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico

35

36 Obiettivi specifici Obiettivo 1. Operare il paziente corretto ed il sito corretto Obiettivo 2. Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico Obiettivo 3. Identificare in modo corretto i campioni chirurgici Obiettivo 4. Preparare e posizionare in modo corretto il paziente Obiettivo 5. Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali Obiettivo 6. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria Obiettivo 7. Controllare e gestire il rischio emorragico Obiettivo 8. Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica Obiettivo 9. Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio Obiettivo 10. Prevenire il tromboembolismo postoperatorio Obiettivo 11. Prevenire le infezioni del sito chirurgico Obiettivo 12. Promuovere un efficace comunicazione in sala operatoria Obiettivo 13. Gestire in modo corretto il programma operatorio Obiettivo 14. Garantire la corretta redazione del registro operatorio Obiettivo 15. Garantire una corretta documentazione anestesiologica Obiettivo 16. Attivare sistemi di valutazione dell attività in sala operatoria

37

38

39

40 E una indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm

41 Il difetto in un processo la cui eliminazione previene l accadimento di uno specifico evento avverso La causa più profonda che può essere identificata ed èin potere dell organizzazione controllare

42 Capire: Che cosa è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta

43 Per avvicinarsi alle cause bisogna : 1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l incidente (che cosa è successo) 2) Identificare i fattori contribuenti (come è successo) 3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dell evento (perché è successo)

44 Raccogliere le informazioni Assemblare e valutare le informazioni Determinare le cause Pianificare soluzioni

45 Individuazione di tutte le cause di un evento Individuazione delle cause radice e loro classificazione Individuazione delle cause aggredibili Individuazione delle azioni di miglioramento

46 Comunicare gli avanzamenti ai responsabili Focalizzarsi sul miglioramento del sistema Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il rischio Misurare i miglioramenti Doing Less Harm/JCAHO

47 Èuno strumento per identificare strategie preventive. Èuno strumento che serve a promuovere la cultura della sicurezza.

48