IL SISTEMA REGIONALE DEL RISCHIO CLINICO

Transcript

1 IL SISTEMA REGIONALE DEL RISCHIO CLINICO Genova, 11 gennaio 2011

2 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Insieme di azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori, sicurezza, tra l altro, basata sull apprendere dall errore. OBIETTIVI Promuovere la cultura della sicurezza per il paziente e per gli operatori Introdurre cambiamenti nella pratica clinica Ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevedibili Contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi

3 LA REGIONE LIGURIA HA CONFIGURATO LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO COME UN SISTEMA SINERGICO E INTERAGENTE DI:

4 Quadro Normativo Regionale D.G.R. n. 1308/2006 : a LIVELLO REGIONALE: istituzione della Commissione Regionale di Coordinamento a LIVELLO AZIENDALE: istituzione delle Unità di Gestione del Rischio (UGR) D.G.R. n. 621/2008 : Definisce un programma di interventi comuni da adottarsi a livello delle aziende sanitarie su indicazioni della Commissione Regionale di Coordinamento D.G.R. n 423/2009 : Accreditamento istituzionale D.C.R. n.22/2009 : Piano Sociosanitario regionale 2009/2011-

5 LA COMMISSIONE REGIONALE DI COORDINAMENTO PER IL RISCHIO CLINICO COSTITUISCE LO STRUMENTO PER PROMUOVERE LA REALIZZAZIONE DI UN APPROCCIO INTEGRATO ALLA GESTIONE DEL RISCHIO ALL INTERNO DELLE STRUTTURE SANITARIE E IL CONSEGUIMENTO DI ADEGUATI LIVELLI DI SICUREZZA DEL PAZIENTE E DEGLI OPERATORI E COMPOSTA DAI RESPONSABILI DELLE UNITA DI GESTIONE DEL RISCHIO (UGR) DELLE AZIENDE SANITARIE

6 UNITA DI GESTIONE DEL RISCHIO (UGR): INTEGRAZIONE SANITARIA, LEGALE, TECNICA, AMMINISTRATIVA Direzione sanitaria Ufficio Qualità Affari Generali e Legali Medicina Legale Controllo di gestione Farmacia Ufficio Infermieristico Formazione Servizio di prevenzione e protezione Collaborazione con gli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Collaborazione e condivisione delle attività intraprese con i rappresentanti delle Associazioni di Volontariato e di Tutela del Malato

7 IL RUOLO DELLE UGR Sviluppare e promuovere la cultura della fiducia organizzativa e apprendimento dagli eventi avversi al fine di stimolare sia l attenzione alla prevenzione al vertice dell organizzazione sia la responsabilizzazione a livello degli operatori Introdurre cambiamenti nella pratica clinica per l avvio di un sistema per la gestione della sicurezza del paziente Monitorare e ridurre il contenzioso attraverso linee guida strumentali e organizzative ispirate a esperienze nazionali e internazionali Contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi delle prestazioni Favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie sicure ed efficienti

8 INDIRIZZI REGIONALI 1. REALIZZAZIONE DI PERCORSI FORMATIVI: DI BASE: RIVOLTI A TUTTI GLI OPERATORI DELLE AZIENDE E FINALIZZATI ALLA CONOSCENZA DEI CONCETTI DI BASE IN MATERIA DI RISCHIO CLINICO AVANZATI: RIVOLTI A UN TARGET PREDEFINITO DI OPERATORI FINALIZZATI ALLA CONOSCENZA DEGLI STRUMENTI PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DEL RISCHIO E L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI (AUDIT RCA FMEA MEDIAZIONE DEI CONFLITTI CONSENSO INFORMATO) segue

9 segue 2. ATTIVAZIONE DI PROGETTI DI BUONA PRATICA CLINICO ORGANIZZATIVA (es. braccialetto identificativo del paziente, prevenzione delle cadute accidentali, gestione del rischio in chirurgia, uso sicuro dei farmaci) 3. ADOZIONE DI UNA SCHEDA UNICA (incident reporting) PER LA RILEVAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E DEI QUASI EVENTI PER LA CREAZIONE DI UN FLUSSO INFORMATIVO REGIONALE 4. AVVIO DEL SISTEMA INFORMATIVO DEGLI ERRORI IN SANITA (D.M. 11 dicembre 2009): SIMES.

10 EVENTO AVVERSO Evento inatteso legato al ciclo assistenziale che comporta un danno non intenzionale al paziente QUASI EVENTO (NEAR MISS) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso, che non si verifica: per causa fortuita perché intercettato perché non produce danno al paziente EVENTO SENTINELLA Evento avverso di particolare gravità che causa morte o gravi danni al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

11 Report segnalazioni eventi avversi/quasi eventi (IR) Regione Liguria elaborazioni anno 2009 TIPO DI EVENTO EVENTO AVVERSO QUASI EVENTO Totale INESATTEZZA DI PAZIENTE/LATO/SEDE INADEGUATA PRESCRIZIONE/SOMM.NE FARMACO MALFUNZIONAMENTO O MALPOSIZIONAMENTO DI DISPOSITIVI O APPARECCHIATURE INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE RITARDO DI PROCEDURA DIAGNOSTICA INADEGUATA PROCEDURA DIAGNOSTICA EVENTO COLLEGATO A TRASFUSIONE ALTRO Totale

12 Report segnalazioni eventi avversi/quasi eventi (IR) Regione Liguria elaborazioni 1 sem 2010 TIPO DI EVENTO EVENTO AVVERSO QUASI EVENTO Totale complessivo INESATTEZZA DI PAZIENTE/LATO/SEDE INADEGUATA PRESCRIZIONE/SOMM.NE FARMACO MALFUNZIONAMENTO O MALPOSIZIONAMENTO DI DISPOSITIVI O APPARECCHIATURE INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE RITARDO DI PROCEDURA DIAGNOSTICA INADEGUATA PROCEDURA DIAGNOSTICA EVENTO COLLEGATO A TRASFUSIONE ALTRO Totale complessivo

13 Monitoraggio Incident Reporting Anno 2009

14 Monitoraggio Incident Reporting 1 sem 2010

15 DECRETO 11 dicembre 2009: ISTITUZIONE DEL SISTEMA INFORMATIVO DEGLI ERRORI IN SANITA (SIMES) Le Regioni e le Province Autonome mettono a disposizione del nuovo sistema informativo sanitario le informazioni relative a: EVENTI SENTINELLA DENUNCE SINISTRI

16 EVENTI SENTINELLA 1. PROCEDURA CHIRURGICA IN PARTE DEL CORPO SBAGLIATA (LATO, ORGANO O PARTE) 2. ERRATA PROCEDURA SU PAZIENTE CORRETTO 3. STRUMENTO O ALTRO MATERIALE LASCIATO ALL INTERNO DEL SITO CHIRURGICO CHE RICHIEDE UN SUCCESSIVO INTERVENTO O ULTERIORI PROCEDURE 4. REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ AB0 5. MORTE, COMA O GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA 6. MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO 7. PROCEDURA IN PAZIENTE SBAGLIATO segue

17 segue EVENTI SENTINELLA 8. MORTE O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO >2500gr NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA 9. MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE 10. SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE 11. VIOLENZA SU PAZIENTE 12. ATTI DI VIOLENZA A DANNO DI OPERATORE 13. MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE AD UN MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI TRASPORTO (INTRAOSPEDALIERO, EXTRAOSPEDALIERO) segue

18 segue EVENTI SENTINELLA 14. MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL CODICE TRIAGE NELLA CENTRALE OPERATIVA 118 E/O ALL INTERNO DEL PRONTO SOCCORSO 15. MORTE O GRAVE DANNO IMPREVISTI CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO 16. OGNI ALTRO EVENTO AVVERSO CHE CAUSA MORTE O GRAVE DANNO AL PAZIENTE.

19 DENUNCE SINISTRI ADOZIONE DI UN FLUSSO INFORMATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEI SINISTRI IL FLUSSO CENTRALIZZATO A LIVELLO REGIONALE CONSENTE DI SEGUIRE L ITER DELLA PRATICA DEL SINISTRO DALLA SUA APERTURA FINO ALLA CONCLUSIONE DEGLI EVENTUALI PROCEDIMENTI CIVILI E PENALI. L INSERIMENTO DEI DATI PER TUTTO L ITER DI UN SINISTRO è A CARICO DELLE UU.OO. AFFARI LEGALI E AFFARI GENERALI DI CIASCUNA AZIENDA SANITARIA.

20 sintesi monitoraggio regionale N. Sinistri Importo richiesto Importo liquidato Importo coperto dall azienda Importo coperto da assicurazione Importo iscritto a riserva LIGURIA

21 Tipologia danno Numero Sinistri Lesioni personali 388 ( 74%) Danno a cose 72 (14%) Decesso 43 (8%) Lesione di diritti giuridicamente rilevanti 11 (2%) Non specificato o interpretabile 7 (1%) Non valorizzato 5 (1%) Totale 526

22 Tipologia personale coinvolto Numero Sinistri Personale Medico 301 (57%) Personale Infermieristico 20 (4%) Altro personale ruolo tecnico 12 (2%) Altro personale ruolo amministrativo 10 (2%) Altropersonaleruolosanitario 9 (2%) Tecnici Sanitari 2 (0%) O.T.A 1 (0%) Altro 53 (10%) Non valorizzato 118 (22%) Totale 526

23 Tipologia evento Numero Sinistri Errore chirurgico 111 (21%) Errore diagnostico 70 (13%) Danneggiamento a persone 55 (10%) Caduta 34 (6%) Errore terapeutico 33 (6%) Danneggiamento a cose 29 (6%) Smarrimento 24 (5%) Infezioni 15 (3%) Errore procedure invasive 10 (2%) Altro 37 (7%) Non valorizzato 108 (21%) Totale complessivo 526

24 Contesto di riferimento Numero Sinistri Ricovero ordinario 206 (39%) Accesso in pronto soccorso 83 (16%) Altro 33 ( 6%) Accesso ambulatoriale 31 (6%) Ricovero diurno 21 (4%) Personale 20 (4%) Visitatore 14 (3%) Soccorso in emergenza 13 (2%) Non valorizzato 105 (20%) Totale complessivo 526

25 Le aziende possono e devono migliorare la gestione del contenzioso ed i rapporti con le compagnie assicuratrici

26 Ammontare dei premi Assicurativi regione Liguria Anno Totale Premio Anno Totale Premio , , ,07

27 IL CONTENZIOSO E I RAPPORTI CON LE COMPAGNIE ASSICURATRICI E stato creato un sottogruppo di lavoro con l obiettivo di analizzare le coperture assicurative e di studiare modalità/linee guida regionali che consentano di ottenere risparmi. Gli interventi per la prevenzione/gestione del rischio devono essere misurabili e monitorabili in termini di riduzione degli eventi avversi; Presenza di banche dati uniformi, aggiornate ed esaustive per conoscere il fenomeno della sinistrosità; Attivare un Comitato di Valutazione Sinistri che partendo dall analisi delle cause che hanno determinato l evento dannoso, faccia una valutazione puntuale del sinistro.

28 COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI Composto da: Azienda (struttura competente alla gestione assicurativa; risk manager aziendale); Medici Legali di parte Aziendale Eventuale Loss Adjuster dell Azienda Eventuale Broker; Compagnia / eventuale Loss Adjuster della Compagnia; Consulenti della Compagnia (avvocati, medici legali, etc.)

29 COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI Ha la funzione di attuare una più efficace e puntuale gestione dei sinistri quindi la sua finalità principale è la composizione stragiudiziale del contenzioso volta a: - evitare annosi procedimenti giudiziali - fornire un sicuro contributo alla definizione della politica assicurativa aziendale, alla mappatura dei rischi, alla gestione dell impatto economico del sinistro

30 ..ad oggi Dipartimento Salute e Servizi Sociali

31 implementazione delle sinergie avviate tra le varie componenti istituzionali e tra le varie professionalità aziendali creazione di canali di comunicazione innovativi con utenti e mondo imprenditoriale privato garantire ai professionisti e alle Aziende Sanitarie il riconoscimento dei risultati raggiunti in termini di gestione del rischio sanitario con conseguente riduzione dei costi diretti ed indiretti dell evento avverso.

32