FUNZIONE DI STAFF RISK MANAGEMENT Responsabile Dr.ssa Manuela serva

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1 FUNZIONE DI STAFF RISK MANAGEMENT Responsabile Dr.ssa Manuela serva Le Raccomandazioni Ministeriali Strumento di Gestione del Rischio Clinico Ottobre e 20 Novembre 2014 Dr.ssa Manuela Serva Responsabile Funzione Risk Management ASL Rieti Funzione di Staff Risk Management 1

2 Le raccomandazioni ministeriali Il Ministero della Salute si impegna nella stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Le Raccomandazioni si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi.

3 Raccomandazioni Ministero della salute N 1sul corretto utilizzo delle soluzioni di cloruro di potassio ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio N 2 per prevenire la ritenzione di garze strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico N 3 per la corretta identificazione dei pazienti del sito chirurgico e della procedura N 4 prevenzione del suicidio del paziente in ospedale N 5per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO N 6 per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto N 7 per la prevenzione della morte coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica N 8 per prevenire atti di violenza a danno degli operatori sanitari N 9 per la prevenzione degli eventi avversi conseguente al malfunzionamento dei dispositivi medici o apparecchi elettromedicali N 10 per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella o mandibola da bifosfonati N 11 morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero extra N 12 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci look alike- sound alike N 13 per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie N 14 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici N 15 per morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage Centrale operativa 118 o all interno del Pronto Soccorso N 16 prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita

4 LISTA EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura in parte del corpo sbagliata 3. Suicidio in paziente ricoverato 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgicoche richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di terapia associati all uso di farmaci 7. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Abuso su paziente ricoverato 9. Mortalità in neonatosano di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita 10. Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danniindicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario Funzione di Staff Risk Management 4

5 Funzione di Staff- RISK MANAGEMENT PROCEDURE REDATTE E GIA OPERATIVE PROCEDURA AZIENDALE N. 1/2013 SICUREZZA NELLA TERAPIAENDOVENOSA CON SOLUZIONI CONTENENTI POTASSIO PROCEDURA CONDIVISA TRA AZIENDA SANITARIA RMB E RIETI PROCEDURA AZIENDALE N. 2/2014 MODALITÁ OPERATIVE PER IL PRELIEVO ED INVIO DEL CAMPIONE ISTOCITOPATOLOGICO PRESSO LA UOC DI ANATOMIA PATOLOGICA PROCEDURA AZIENDALE N. 3/2014 PREVENZIONE DEL SUICIDIO DEL PAZIENTE IN OSPEDALE PROCEDURA AZIENDALE N. 4/2014 PREVENZIONE DELI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI LOOK-ALIKE/ SOUND-ALIKE (FARMACI LASA) PROCEDURA AZIENDALE N. 5/2014 FLUSSO INFORMATIVO INFORTUNI - INCIDENTI PROCEDURA AZIENDALE N.6/2014 PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI ANTINEOPLASTICI (SETTEMBRE 2014) PROCEDURA AZIENDALE N.7/2014 PREVENZIONE DELLE CADUTE DEI PAZIENTI NELLE STRUTTURE SANITARIE (SETTEMBRE 2014) funzione di Staff Risk Management 5

6 Funzione di Staff- RISK MANAGEMENT PROCEDURE IN PROGRESS: 1) PREVENZIONE E GESTIONE EVENTO AGGRESSIONE 2) PROCEDURA TRASPORTO CAMPIONI EMATICI funzione di Staff Risk Management 6

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