La documentazione sanitaria nelle fasi del rischio clinico. Presentazione di casi clinici.

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1 La documentazione sanitaria nelle fasi del rischio clinico. Presentazione di casi clinici. Anna Levati Pavia giugno novembre 2012

2 ARGOMENTI RELAZIONE: 1. Le fasi della gestione del rischio clinico : rilevazione analisi controllo 2. Responsabilità sanitaria 3. Casi clinici

3 ARGOMENTI RELAZIONE: 1. Le fasi della gestione del rischio clinico : rilevazione analisi controllo 2. Responsabilità sanitaria 3. Casi clinici

4 analisi rilevazione controllo Gestione del Rischio clinico

5 S F I D A O R G A N I Z Z A T I V A Gestione del Rischio clinico Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi, stima del rischio (frequenza, gravità). Analisi delle cause: revisione dei processi e delle attività. Controllo del rischio: progettazione e implementazione interventi,monitoraggio degli indicatori.

6 Rilevazione degli eventi Sorveglianza attiva Raccolta dei dati dalle cartelle cliniche Raccolta dei dati dai flussi informativi Indicatori Sorveglianza passiva Incident reporting (volontarie/obbligatorie) Reclami dell utente Procedimenti legali attivati Segnalazioni dai medici di base (post-discharge reporting)

7 Revisione della documentazione clinica Campione rappresentativo di cartelle cliniche Revisione a due step Ricerca di indizi predefiniti (trigger)

8 Revisione della documentazione clinica Attiva Griglia di lettura Morte Reintervento entro sette giorni Trasferimento presso un unità di terapia intensiva Riammissione non programmata entro trenta giorni dalla dimissione Arresto cardiaco Trasferimento in un altra struttura per acuti Durata di degenza maggiore di trentacinque giorni Cancellazione di intervento programmato

9 Revisione della documentazione clinica Attiva Scala di correlazione dell evento con l assistenza medica: Possibilità nulla o minima Possibilità modesta Di poco inferiore al 50%, ma buona probabilità Superiore al 50%, ma con buona probabilità Evidenza probabile Praticamente certa

10 Attiva Revisione della cartella clinica Scala di graduazione della severità dell evento: Minore severità Minore temporanea Minore permanente Maggiore temporanea Maggiore permanente Potenzialmente maggiore o continuativamente maggiore Morte

11 Flussi informativi insieme di informazioni, raccolte all interno dell A.O. per soddisfare esigenze di natura amministrativa, conoscitiva, epidemiologico-sanitaria, osservabili entro un determinato intervallo di tempo.

12 Flussi informativi correnti SDO, certificati di assistenza al parto, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, interruzioni volontarie di gravidanza, abortività spontanea, reclami, RC/T, etc. Documentazione clinica verbali di pronto soccorso, verbali di camera operatoria, cartella clinica, autopsie, etc.

13 Rilevazione degli eventi Sorveglianza attiva Raccolta dei dati dalle cartelle cliniche Raccolta dei dati dai flussi informativi Indicatori Sorveglianza passiva Incident reporting (volontarie/obbligatorie) Reclami dell utente Procedimenti legali attivati Segnalazioni dai medici di base (post-discharge reporting)

14 Rilevazioni di specifici eventi cadute, piaghe da decubito, infezioni ospedaliere, reazioni avverse trasfusionali segnalazione di errori, reazioni avverse da farmaci, eventi sentinella, etc.

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20 ANALISI REATTIVA In caso di evento già accaduto si utilizza la metodologia dell analisi reattiva Strumento di analisi reattiva è la Root Cause Analysis ( RCA ), ovvero l analisi delle cause radice

21 Root Cause Analysis

22 Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm

23 Definizione è uno strumento che ha per obiettivo il miglioramento della qualità della assistenza sanitaria per aiutare gli operatori e le organizzazioni a conoscere tutte le cause e i fattori contribuenti che portano a un evento avverso oppure ad un incidente critico; offre inoltre la possibilità di sviluppare efficaci raccomandazioni per l implementazione di azioni per il miglioramento del sistema.

24 RCA si basa sulla concezione organizzativa dell errore LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

25 Gli obiettivi di una RCA che cosa è successo perchè è successo che cosa può essere fatto per ridurre la probabilità che riaccada

26 Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione dei fattori primari che causano variazioni della performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso. Serve ad indagare le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più appropriate.

27 Essa comprende: la determinazione di fattori umani, tecnologici ed infrastrutturali la determinazione dei processi e sistemi correlati l analisi, attraverso una serie di perché, dei sottostanti sistemi di causa effetto l identificazione dei rischi e dei loro determinanti la determinazione dei potenziali miglioramenti nei processi e nei sistemi

28 DIAGRAMMI DI CAUSA ED EFFETTO DIAGRAMMA A SPINA DI PESCE O DI ISHIKAWA Politiche Procedure Ambiente Attrezzature Barriere EVENTO Comunicazione Formazione Addestramento Fatica / Programmazione del lavoro

29 Indispensabili nell analisi del caso la disponibilità della documentazione sanitaria e la sua completezza.

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31 CONTROLLO.. Formazione Strumenti della clinical governance (audit) Revisione e certificazione Cartella clinica Foglio unico di terapia Procedura Consenso informato Percorsi diagnostico-terapeutici Procedure Protocolli Check list camera operatoria Indicatori..

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40 Il passato : responsabilità extracontrattuale Il paziente che si ritiene danneggiato deve provare l errore, la lesione patita e la corrispondenza biunivoca fra errore e danno.

41 La responsabilità extracontrattuale Il fatto illecito

42 La responsabilità extracontrattuale Il danno

43 La responsabilità extracontrattuale Il nesso di causa

44 Il presente : responsabilità contrattuale Il paziente deve dimostrare l esistenza del contratto ed un qualificato inadempimento.

45 La responsabilità contrattuale Il fatto storico

46 La responsabilità contrattuale Il nesso di causa

47 La responsabilità contrattuale Provato il contatto sociale e la deteriorità della condizione fisica del paziente sussiste la responsabilità solidale della struttura e dell operatore per non aver detti soggetti fornito la prova concreta della correttezza della prestazione ed della imprevedibilità ed inevitabilità dell evento (Dott.ssa Apostoliti Trib. Milano Incontro CSM 07/06/06).

48 La responsabilità contrattuale La ripartizione dell onere della prova ai sensi dell art c.c. in materia di responsabilità contrattuale è identico, sia per l adempimento dell obbligazione (1453 c.c.), sia per il risarcimento (1218 c.c.), senza richiamarsi in alcun modo alla distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato ( Cass. S.U. 11/01/08).

49 La responsabilità contrattuale Le responsabilità autonome dell ente prescindono dall accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori e trovano invece la propria fonte nell inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all ente ( 01/07/02, n. 9556, Cass. N. 571 del 2005; Cass. N del 2006).

50 La responsabilità contrattuale Si può avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico dipendente, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa ( insufficiente o inidonea organizzazione).

51 La responsabilità contrattuale L inadempimento rilevante nell ambito dell azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa ( o concausa) efficiente del danno.

52 La responsabilità contrattuale La difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici e la patologia accertata, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni.

53 La vicinanza della prova La prova dell esatto adempimento è nella cartella clinica (documentazione). La documentazione clinica è redatta da una delle parti. esatto adempimento = coerenza logica del percorso terapeutico a prova di non tecnico.

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68 Grazie per l attenzione