Linea Persona Linea Casa

Linea Persona Linea Casa Ufficio di. Modulo di adesione n alla/e Polizza/e Collettiva/e di seguito evidenziata/e - Agenzia Pontedera A2N. CONTRAENTE: EUROANSA S.p.A. DATI ANAGRAFICI DEL COGNOME e NOME.... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA INDIRIZZO: VIA...N CAP COMUNE. PROV.. C.F./P.IVA.... TEL.. E-MAIL... PROFESSIONE. DATI DEL CONTRATTO Lo/gli Assicurato/i aderisce/ono alla copertura assicurativa in oggetto, scegliendo la seguente durata contrattuale ed il pagamento del premio, di seguito evidenziato, è unico ed anticipato: Durata annuale Durata triennale Durata quinquennale Decorrenza contratto: ore 24,00 del / / Scadenza contratto: ore 24,00 del / / È possibile pagare il premio nel seguente modo: bonifico bancario sul conto corrente dell Agenzia, assegno bancario / circolare, denaro contante (entro i limiti previsti dalla legge). Il presente modulo di adesione Mod. 2005 EU ed. 7/2015 è formato da n. 6 pagine. Le Condizioni Contrattuali sono regolamentate dal Mod. 2004 EU ed. 7/2015 per quanto riguarda la polizza linea persona e dal Mod. 1002 EU ed. 7/2015 per quanto riguarda la polizza linea casa (se è stata attivata quest ultima garanzia). Le dichiarazioni qui riportate sono essenziali per l assunzione del rischio e in caso di reticenze o inesattezze possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. LO / GLI ASSICURATO/I DICHIARA/NO CHE: 1. NON esistono altre assicurazioni con Italiana Assicurazioni S.p.A. per i medesimi rischi assicurati con la/e presente/i polizza/e; 2. NON si sono verificati, negli ultimi 2 anni, sinistri inerenti alle garanzie prestate; 3. NON sono stati annullati negli ultimi 2 anni contratti inerenti i medesimi rischi assicurati con la/e presente/i polizza/e; 4. Che la destinazione del fabbricato (se attivata la garanzia di cui alla polizza linea casa come di seguito indicata) e le sue caratteristiche costruttive corrispondono a quanto previsto al punto 2.1 del Mod. 1002 EU. Mod. 2005 EU 7/2015 Pagina 1 di 6

ITALIANA ASSICURAZIONI S.p.A., in base alle condizioni riportate sul Mod. 2004 EU ed. 7/2015 per quanto riguarda la polizza Linea Persona e sul Mod. 1002 EU ed. 7/2015 per quanto riguarda la polizza Linea Casa (se è stata attivata quest ultima garanzia), assicura la persona / le persone sopra evidenziata/e ed i beni sotto riportati sulla base della combinazione di garanzie di seguito indicate: LINEA PERSONA POLIZZA COLLETTIVA N... Selezione Garanzie GARANZIE SOMMA ASSICURATA/ MASSIMALE PREMIO DI CUI IMPOSTE X Morte da infortunio X Invalidità permanente da infortunio superiore al 65% (B) Invalidità permanente da malattia superiore al 65% Indennizzo forfettario per ricovero con intervento di alta chirurgia X Assistenza (massimale trasporto ambulanza) 500 TOTALE PREMIO (DI CUI IMPOSTE ) N.B.: IN CASO DI MANCATA INDICAZIONE DELLA SOMMA ASSICURATA E DEL PREMIO LA GARANZIA NON E PRESTATA CONDIZIONE FACOLTATIVA 1 (contrassegnare con una X ) : SI NO Le somme assicurate previste dalla combinazione di garanzie prescelta relativamente alla polizza linea persona sopra evidenziata (fascicolo informativo mod. 2004 EU), si intendono suddivise al 50% per l Assicurato e al 50% per il coniuge o convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia. IN CASO DI MANCATA INDICAZIONE, LA CONDIZIONE FACOLTATIVA 1 SI INTENDE NON OPERANTE. DATI ANAGRAFICI DEL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE NEL CASO IN CUI SIA ATTIVATA LA CONDIZIONE FACOLTATIVA 1 ): COGNOME e NOME... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA INDIRIZZO: VIA.N...CAP COMUNE PROV.. C.F./P.IVA... TEL.. E-MAIL.. PROFESSIONE. Mod. 2005 EU 7/2015 Pagina 2 di 6

DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE DEL/DEGLI ASSICURATO/I NB: In caso sia prescelta la combinazione di garanzie che preveda l assicurazione Invalidità permanente da malattia con capitale di 300.000 e l Indennizzo forfettario per ricovero con intervento di alta chirurgia pari ad 30.000 di cui alla polizza linea persona, deve essere compilato preventivamente da parte dell Assicurato il questionario sanitario mod. 2003 EU ed. 7/2015 che forma parte integrante del contratto. Tale documento deve essere sottoposto ad Italiana Assicurazioni S.p.A. che si riserva di valutare l assumibilità o meno del rischio. Nel caso in cui sia attivata la Condizione Facoltativa 1 sopra indicata non è necessaria la compilazione del suddetto questionario sanitario. Il sottoscritto Assicurato, ai fini della validità delle Coperture, dichiara di: non aver mai ricevuto consiglio da medici o specialisti di intraprendere una dieta per grave soprappeso o di sottoporsi a trattamenti relativi all obesità o al soprappeso; non essere tuttora e di non essere stato affetto da disturbi o malattie o lesioni fisiche, che abbiano comportato l assenza totale o parziale dal lavoro o l interruzione totale o parziale delle normali attività negli ultimi 3 anni, per più di 3 settimane consecutive (salvo che per stato di gravidanza); non essere stato negli ultimi 12 mesi sotto trattamento medico o farmacologico per più di 30 giorni consecutivi; non essere in attesa di ricovero e di non essere stato ricoverato durante gli ultimi 5 anni; (salvo che per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali o inguinali, emorroidi, tonsille, adenoidi, deviazione del setto nasale, parto, cistifellea, varici, estrazione dentale, interventi di chirurgia estetica); non essere tuttora e di non essere stato affetto da una malattia acuta o cronica* (esclusi i comuni esantemi e le malattie stagionali) e di non presentare infermità o invalidità; *esempi di malattie acute o croniche: disturbi cardiovascolari, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, diabete, epatopatite, sieropositività HIV, tumori, malattie del sangue, bronco pneumopatia cronico ostruttiva. IL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (Sottoscrizione necessaria in caso di attivazione della Condizione Facoltativa 1) Mod. 2005 EU 7/2015 Pagina 3 di 6

LINEA CASA POLIZZA COLLETTIVA N.. Selezione Garanzie GARANZIE SOMMA ASSICURATA/ MASSIMALE PREMIO DI CUI IMPOSTE Relativa al bene ubicato in località Prov. CAP ove l Assicurato dichiara di dimorare abitualmente. Incendio fabbricato Furto contenuto Incendio contenuto Responsabilità Civile Capofamiglia Assistenza TOTALE PREMIO (DI CUI IMPOSTE ) N.B.: IN CASO DI MANCATA INDICAZIONE DELLA SOMMA ASSICURATA E DEL PREMIO LA GARANZIA NON E PRESTATA TOTALE IMPOSTE, COMPONENTE DI PREMIO CASO MORTE E INVALIDITA PERMANENTE (AL FINE DELLA DETRAZIONE FISCALE), PERCENTUALI DI SCONTO APPLICATE IN CASO DI DURATA CONTRATTUALE PLURIENNALE E TOTALE PREMI POLIZZE LINEA PERSONA E LINEA CASA (SE ATTIVATA QUEST ULTIMA GARANZIA) TOTALE IMPOSTE POLIZZA LINEA PERSONA E POLIZZA LINEA CASA (QUEST ULTIMA NEL CASO IN CUI SIA STATA ATTIVATA LA GARANZIA) - (D) COMPONENTE DI PREMIO GARANZIE CASO MORTE E INVALIDITA PERMANENTE POLIZZA LINEA PERSONA (A) % SCONTO SUL PREMIO IN CASO DI DURATA PLURIENNALE POLIZZA LINEA PERSONA (C) % SCONTO SUL PREMIO IN CASO DI DURATA PLURIENNALE POLIZZA LINEA CASA (C) TOTALE PREMIO DA PAGARE POLIZZA LINEA PERSONA E POLIZZA LINEA CASA (QUEST ULTIMA NEL CASO IN CUI SIA STATA ATTIVATA LA GARANZIA) N.B.: A) la detrazione fiscale spetta nei limiti e con le modalità previsti dalla normativa vigente; B) Si intendono richiamate le tabelle INAIL (ved. all.to n. 1 al D.P.R. n. 1.124 del 30/06/1965) di cui all allegato n.2 al Mod. 2004 EU; C) Dato fornito ai sensi del provvedimento IVASS Prot. N. 51-13-000604; D) L imposta per le garanzie relative alla polizza linea casa è maggiorata dell 1% per contributi antiracket e antiusura nei limiti di cui al D.M. 239/202. Formano parte integrante del contratto l allegato Mod. 2004 EU ed. 7/2015 per quanto riguarda la polizza linea persona ed il Mod. 1002 EU ed. 7/2015 per quanto riguarda la polizza linea casa (se attivata quest ultima garanzia) che lo/gli Assicurato/i dichiara/no di ricevere ed approvare. IL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (Sottoscrizione necessaria in caso di attivazione della Condizione Facoltativa 1) Mod. 2005 EU 7/2015 Pagina 4 di 6

Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile lo / gli Assicurato/i dichiara/no di approvare specificatamente i seguenti punti delle Condizioni Contrattuali polizza linea persona riportate sul Mod. 2004 EU: 1.1 aggravamento del rischio, 1.2 pagamento del premio ed effetto dell assicurazione, 1.3 proroga del contratto durata dell assicurazione, 1.4 recesso dal contratto, 1.5 limiti di età, 1.6 controversie valutazione collegiale ed arbitrato irrituale, 1.7 persone non assicurabili, 1.9 dichiarazioni relative alle circostanze influenti sulla valutazione del rischio, 1.10 altre assicurazioni, 2.1 delimitazione dell assicurazione, 2.2 rischi sportivi, 3.1 infortuni non indennizzabili, 4.1 criteri di indennizzabilità, 4.2 denuncia dell infortunio, 4.3 liquidazione e pagamento, 6.1 delimitazioni, 6.2 decorrenza della garanzia, 7.1 denuncia e data del sinistro, 7.2 obblighi dell assicurato in caso di sinistro, 7.3 valutazione del grado di invalidità permanente, 7.4 liquidazione dell indennizzo, 7.5 massimo indennizzo, 7.6 modalità di liquidazione, 9.1 delimitazioni, 10.1 obblighi dell assicurato, 10.2 mancato utilizzo delle prestazioni. IL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (Sottoscrizione necessaria in caso di attivazione della Condizione Facoltativa 1) N.B. - Dichiarazione da sottoscrivere esclusivamente nel caso di attivazione della polizza linea casa: Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile l Assicurato dichiara di approvare specificatamente i seguenti punti delle Condizioni Contrattuali polizza linea casa riportate sul Mod.1002 EU: 1.1 Dichiarazioni relative alle circostanze influenti sulla valutazione del rischio, 1.2 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia, 1.4 Aggravamento del rischio, 1.6 Durata del contratto e periodo della copertura, 1.9 Recesso dal contratto, 3.2 Rischi sempre esclusi, 4.3 Limiti di indennizzo, 4.4 Rischi sempre esclusi, 4.6 Scoperti, 5.3 Rischi esclusi, 5.5 Pluralità di assicurati, 6.2 Delimitazioni, 7.1 Titolarità dei diritti nascenti dalla polizza; 7.2 Obblighi in caso di sinistro; 7.3 Procedura per la valutazione del danno; 7.4 Mandato dei periti; 7.5 Determinazione del danno; 7.9 Pagamento dell indennizzo; 8.1 Obblighi in caso di sinistro; 8.2 Gestione delle vertenze di danno-spese legali; 8.3 Inosservanza degli obblighi relativi ai sinistri; 8.4 Pluralità di assicurati, 9.1 Obblighi dell Assicurato; 9.2 Mancato utilizzo delle prestazioni. Lo/gli Assicurato/i, con la firma, dichiara/no di avere ricevuto il/i Fascicolo/i Informativo/i (Mod. 2004 EU linea persona e Mod. 1002 EU linea casa, quest ultimo nel caso in cui sia stata attivata la garanzia), contenente/i la Nota Informativa e le Condizioni Contrattuali. Mod. 2005 EU 7/2015 Pagina 5 di 6

CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 (e successive modificazioni ed integrazioni) allegata alle Condizioni Contrattuali Mod. 2004 EU e Mod. 1002 EU, acconsento al trattamento da parte di Italiana Assicurazioni Spa dei dati personali che mi riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere ed alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate alla Lettera A) (nota 6) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui alla Lettera A) della medesima informativa o obbligatori per legge. Nome e cognome dello / degli interessato/i (firma leggibile) Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e Data CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI PER RICERCHE DI MERCATO E/O FINALITA COMMERCIALI Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 ( e successive modificazioni ed integrazioni) allegata alle Condizioni Contrattuali Mod. 2004 EU e Mod. 1002 EU, acconsento al trattamento da parte di Italiana Assicurazioni Spa dei dati personali che mi riguardano, al fine rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela e di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ai soggetti indicati nella Lett. D) della predetta informativa che operano - in Italia o all estero - come autonomi titolari: il consenso riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti effettuati da tali soggetti. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Nome e cognome dello / degli interessato/i (firma leggibile) Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e Data Mod. 2005 EU 7/2015 Pagina 6 di 6