ALLEGATO 2.b) EX S.S. N 413 ROMANA : RISTRUTTURAZIONE DEL PONTE SUL FIUM E PO NEI COMUNI DI BAGNOLO SAN VITO (MN) E SAN BENEDETTO PO (MN) - APPALTO INTEGRATO DI PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE LAVORI, CON PARZIALE CORRISPETTIVO COSTITUITO DAL TRASFERIMENTO DI BENE IMMOBILE - CUP G41B13000840002 - CIG 62295080A1 SCHEMA DI AUTOCERTIFICAZIONE DA COMPILARE DA PARTE DEL PROGETTISTA SINGOLO INDICATO O ASSOCIATO PRESENTE NELLO STAFF TECNICO INTERNO DEL CONCORRENTE AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano i progettisti a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione. Il Modulo non deve essere bollato e deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte Il presente modulo di autocertificazione va compilato da ognuno dei progettisti che provvederanno alla progettazione esecutiva dei lavori oggetto dell appalto, sia che essi facciano parte dello staff tecnico interno di progettazione del concorrente, sia che essi siano liberi professionisti indicati o associati ai sensi dell art. 53, c.3. del D.Lgs. 163/2006. Il modulo va sottoscritto dal progettista e ad esso va allegata, a pena di esclusione, la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. Se gli spazi riservati nel presente Modulo non sono sufficienti è possibile integrarli aggiungendone altri o produrre appositi elenchi aggiuntivi, sottoscritti dal legale rappresentante, da allegare alla presente autocertificazione. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Tel n. Cellulare n. * * Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede dell impresa partecipante In qualità di (fare una croce sulla casella che interessa): A) PROFESSIONISTA FACENTE PARTE DELLO STAFF TECNICO INTERNO DI PROGETTAZIONE DELLA SEGUENTE DITTA CONCORRENTE: Indicazione tipologia rapporto di lavoro Data inizio rapporto OPPURE in alternativa B) PROGETTISTA INDICATO: DALLA/E SEGUENTE/I DITTA/E CONCORRENTE/I Pag. 1/9
C) OPPURE in alternativa PROGETTISTA ASSOCIATO FACENTE PARTE DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO COSTITUITO O COSTITUENDO CON LA/LE SEGUENTE/I DITTA/E CONCORRENTE/I: Consapevole delle responsabilità penali, ai sensi dell art.76 del DPR n. 445/2000, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità 1) DICHIARA REQUISITI GENERALI (Iscrizione presso Ordine professionale) Diploma/Laurea In di essere iscritto all Ordine degli della provincia di dal al n. (Compilare solo da parte di progettista stabilito in altro Stato membro dell Unione Europea) Diploma/Laurea in Iscritto al (indicare il competente Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): dal al n. Indicazione delle posizioni previdenziali e assicurative di mantenere la seguente posizione previdenziale ed assicurativa: INARCASSA: sede di matricola n Altra CASSA: sede di matricola n In caso di NON ISCRIZIONI ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi Agenzia delle Entrate competente Pag. 2/9
INSUSSISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE di cui all art. 38, comma 1, D.Lgs 163/2006. (Le seguenti dichiarazioni devono essere rese in quanto applicabili sia da parte del progettista libero professionista che da parte del progettista facente parte dello staff tecnico interno del concorrente) A) di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (fare una croce sulla casella che interessa) Art. 38, comma 1, lett. b) che non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall art 67 del D.Lgs. n. 159 del 2011 nonché di una delle misure di prevenzione di tipo patrimoniale di cui all art. 18 del D.Lgs. n. 159 del 2011; Art. 38, comma 1, lett. c) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; NB) il progettista è tenuto ad indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad eccezione delle condanne per reati depenalizzati dichiarati estinti dopo la condanna stessa, nonché le condanne revocate e quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati non rientranti tra quelli previsti nel precedente paragrafo: (specificare anno di commissione, il titolo del reato, le norme violate, Tribunale e sanzioni)i di avere avuto le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: (specificare anno di commissione, il titolo del reato, le norme violate, Tribunale e sanzioni) Art. 38, comma 1, lett.f) di non aver commesso, nei confronti della stazione appaltante, grave negligenza o malafede Pag. 3/9
nell esecuzione di prestazioni affidate dalla stessa, né errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; Art. 38, comma 1, lett. g) (fare una croce sulla casella che interessa): di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti. di aver commesso violazioni gravi, NON definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti, ma di risultare comunque in regola in quanto, prima della scadenza del termine fissato per la partecipazione alla presente procedura di gara: è stato proposto ricorso giurisdizionale o amministrativo ; è stato ottenuto condono fiscale o previdenziale: è stata accordata una rateizzazione o riduzione del debito (Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n.602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti e esigibili); Art. 38, comma 1, lett. i) (fare una croce sulla casella che interessa): di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti. di aver commesso violazioni gravi, NON definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti, ma di essere comunque in regola in quanto, prima della scadenza del termine fissato per la partecipazione alla presente procedura di gara: è stato proposto ricorso giurisdizionale o amministrativo ; è stato ottenuto condono fiscale o previdenziale: è stata accordata una rateizzazione o riduzione del debito (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC) di cui all articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n.210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n.266. I soggetti di cui all articolo 47, comma 1 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., dimostrano, ai sensi del citato articolo 47, comma 2, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del documento unico di regolarità contributiva); Art. 38, comma 1, lett. m) di non essere oggetto dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lettera c) del decreto legislativo dell 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008; Art. 38, comma 1, lett. m-ter) (fare una croce sulla casella che interessa) Pag. 4/9
di non essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati, ai sensi dell art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152 convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203; di essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati, ai sensi dell art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152 convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203 e di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4 c. 1 della L. n. 689/1981; B) di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m.i.; C) (fare una croce sulla casella che interessa) di non aver assunto, ai sensi dell art. 90, c.8, D.Lgs. 163/2006, direttamente o tramite i soggetti indicati nel citato articolo, incarichi di progettazione in relazione all intervento oggetto della presente procedura di gara di aver assunto, ai sensi dell art. 90, c.8, D.Lgs. 163/2006 i seguenti incarichi di progettazione in relazione all intervento oggetto della presente procedura di gara: di aver assunto i suddetti incarichi di progettazione: DIRETTAMENTE TRAMITE I SEGUENTI SOGGETTI (dipendenti dell'affidatario, suoi collaboratori nello svolgimento dell'incarico e loro dipendenti, affidatari di attività di supporto alla progettazione e loro dipendenti) di essere in grado di fornire la dimostrazione, così come richiesto dal comma 8.bis del citato art.90 D.Lgs. 163/2006, che l'esperienza acquisita nell'espletamento dei suddetti incarichi di progettazione non è tale da determinare un vantaggio che possa falsare la concorrenza con gli altri operatori, per i seguenti motivi: 2) Pag. 5/9
REQUISITI ECONOMICO FINANZIARI (La seguente dichiarazione deve essere resa da parte del progettista libero professionista, con esclusione dei progettisti facenti parte dello staff tecnico interno del concorrente.) Art. 263, comma 1, lett. a) che il fatturato globale per servizi tecnici di cui all'articolo 252 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i., espletati nei migliori cinque anni, anche non consecutivi, del decennio precedente la data di pubblicazione del bando della presente gara è pari a: FATTURATO GLOBALE CONSEGUITO COME DI SEGUITO DETTAGLIATO: ANNO FATTURATO ANNO FATTURATO ANNO FATTURATO ANNO FATTURATO ANNO FATTURATO 3) REQUISITI TECNICO PROFESSIONALI (Le seguenti dichiarazioni devono essere rese in quanto applicabili sia da parte del progettista libero professionista che da parte del progettista facente parte dello staff tecnico interno del concorrente) Art. 263, comma 1, lett. b) Di avere svolto - ai sensi dell art. 263, comma 1, lett. b) del D.P.R. 207/2010 - negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando della presente gara, servizi, di cui all'art. 252 D.P.R. 207/2010, relativi a lavori appartenenti alle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per i seguenti importi globali per ciascuna delle dette classi e categorie: I.g Classi e categorie IX.c IX.b L. 143/49 D.M. 04/04/2001 VI.a (VI.b) S03 S05 S04 Categorie e Id.Opere D,M, 143/2013 V02 (V03) Importo dei Lavori progettati nel decennio Art. 263, comma 1, lett. c) Svolgimento - ai sensi dell art. 263, comma 1, lett. c) del D.P.R. 207/2010 - negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando della presente gara, di due servizi, di cui Pag. 6/9
all'art. 252 D.P.R. 207/2010, relativi a lavori appartenenti alle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per i seguenti importi globali per ciascuna delle dette classi e categorie: (NB: i singoli importi non devono essere inferiori ad un valore di 0,40 (zero virgola quaranta) volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento; Classe e categoria I.g (S03) Descrizione servizi Importo servizi Classe e categoria IX.c (S05) Descrizione servizi Importo servizi Classe e categoria IX.b (S04) Descrizione servizi Importo servizi Classe e categoria VI.a (VI.b) - V02 (V03) Descrizione servizi Importo servizi che i requisiti sopra indicati, relativi alle lettere b) e c) dell art. 263, comma 1, del D.P.R. 207/2010, sono stati conseguiti attraverso servizi di progettazione le cui caratteristiche (natura del servizio, classe e categoria di progettazione, importo lavori progettati, committente, data inizio e fine svolgimento del servizio, quota parte in caso di RTI, ecc) sono dettagliatamente elencate nelle schede allegate alla presente autocertificazione: Art. 263, comma 1, lett. d) Pag. 7/9
(La seguente dichiarazione deve essere resa solo da parte del progettista libero professionista, con esclusione del progettista facente parte dello staff tecnico interno del concorrente.) Di avere utilizzato ai sensi dell art. 263, comma 1, lett. d) del D.P.R. 207/2010, nei migliori tre anni, anche non consecutivi, del quinquennio precedente la data di pubblicazione del bando della presente gara, il seguente numero medio annuo di personale tecnico Anno Numero medio annuo personale tecnico Luogo Data S o t t o s c r i z i o n e La presente autocertificazione va sottoscritta dal dichiarante e ad essa va allegata, a pena di esclusione, la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. Si rammenta che la falsa dichiarazione: - comporta l applicazione di sanzioni penali; - costituisce causa di esclusione dalla presente gara e dalla partecipazione a successive gare. Pag. 8/9
SCHEDA - ELENCO SERVIZI DI PROGETTAZIONE NUMERO INTERVENTO COMMITTENTE NATURA DEL SERVIZIO CLASSE E CATEGORIA DI PROGETTAZIONE SOGGETTO CHE HA SVOLTO IL SERVIZIO IMPORTO DEI LAVORI (EURO) QUOTA PARTE % IN CASO DI R.T.I. DATA DI INIZIO SVOLGIMENTO SERVZIO DATA DI FINE SVOLGIMENTO SERVIZIO % NEL DECENNIO Pag. 9/9