DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI PROGETTAZIONE (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)

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1 ALLEGATO 4) EX S.S. N 413 ROMANA : RISTRUTTURAZIONE DEL PONTE SUL FIUME PO NEI COMUNI DI BAGNOLO SAN VITO (MN) E SAN BENEDETTO PO (MN) - APPALTO INTEGRATO DI PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE LAVORI, CON PARZIALE CORRISPETTIVO COSTITUITO DAL TRASFERIMENTO DI BENE IMMOBILE - CUP G41B CIG A1 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI PROGETTAZIONE (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta) AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:. Il presente Modulo non deve essere bollato e deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte. Il Modulo va compilato e sottoscritto, a pena di esclusione, dal legale rappresentante della ditta concorrente, o da altra persona dotata di poteri di firma e ad esso va allegata, a pena di esclusione, la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti o Geie qualora sia stato già conferito il mandato deve essere sottoscritto solo dall impresa mandataria in nome e per conto proprio e delle mandanti ; qualora invece il mandato non sia stato conferito, il Modulo deve essere sottoscritto a pena di esclusione, da tutte le imprese che costituiranno i raggruppamenti o consorzi o Geie di cui alle lett. d), e), f) del comma 1 dell art.34 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., compresi gli eventuali progettisti associati facenti parte del raggruppamento. Se gli spazi riservati nel presente Modulo non sono sufficienti è possibile integrarli aggiungendone altri o produrre appositi elenchi aggiuntivi, sottoscritti dal legale rappresentante, da allegare alla presente autocertificazione Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): _ Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Legale rappresentante della ditta con sede in: Via/P.zza Comune Prov. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Partecipante alla presente gara d appalto in qualità di: (fare una croce sulla casella che interessa): IMPRESA SINGOLA IMPRESA SINGOLA con PROFESSIONISTI INDICATI / ASSOCIATI INDICATI ASSOCIATI IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI SOLE IMPRESE ESECUTRICI DI LAVORI (ex art. 34, comma 1, lett. d), e), e-bis), f) del D.Lgs. 163/06)

2 Imprese MANDANTI IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI IMPRESE ESECUTRICI DI LAVORI (ex art. 34, comma 1, lett. d), e), e-bis), f) del D.Lgs. 163/06) con PROFESSIONISTI INDICATI /ASSOCIATI Imprese MANDANTI INDICATI ASSOCIATI Consapevole delle responsabilità penali, ai sensi dell art.76 del DPR n. 445/2000, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace D I C H I A R A Che, in caso di aggiudicazione dell appalto, il servizio di progettazione esecutiva dei lavori oggetto del presente appalto integrato verrà svolto da un gruppo di progettazione come di seguito indicato: COMPONENTI IL GRUPPO DI PROGETTAZIONE N di cui: N in possesso di laurea, abilitati all esercizio della professione di INGEGNERE e iscritti all Albo professionale, cumulativamente in possesso di specifiche competenze in geotecnica, strutture, idraulica e trasporti N in possesso di laurea, abilitati all esercizio della professione di ARCHITETTO e iscritti all Albo professionale N in possesso di laurea, abilitato/i all esercizio della professione di GEOLOGO e iscritto/i all Albo professionale N in possesso di altri titoli di studio (laurea o diploma) di seguito indicati: che il Gruppo di Progettazione sarà costituito dai seguenti professionisti: (specificare le rispettive qualifiche professionali, la natura del rapporto intercorrente con il/i soggetto/i partecipante/i alla gara, nonché le classi e categorie di servizi di progettazione che, nell ambito dell appalto integrato in oggetto, verranno eseguite da ognuno di loro) 1) Indicare natura dell eventuale rapporto professionale intercorrente con il soggetto/i soggetto/i partecipante/i alla gara:

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5 6) che il professionista incaricato dell integrazione tra le prestazioni specialistiche ai sensi dell art. 90, comma 7 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., individuato tra i componenti il Gruppo di Progettazione, è il seguente: Nome/cognome che, ai sensi dell art. 24, comma 3, del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i., la sede di redazione del progetto esecutivo sarà la seguente: FIRMA/FIRME

6 Impresa singola / Mandataria Imprese Mandanti Progettisti Associati