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DECRETO LEGISLATIVO 3 aprile 2006, n 152 - Art. 186, come modificato da d. Lgs. n. 4/08 Terre e Rocce da Scavo Prospetto informativo Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il Cod. fisc. in qualità di Titolare, Legale Rappresentante dell 'Impresa con sede nel Comune di Via n Partita IVA a seguito degli scavi previsti nel progetto presentato a (indicare l'ente che deve autorizzare il progetto) dal quale si originano terre e rocce da scavo che saranno riutilizzate, ai sensi dell'art. 186 del d.lgs. 152/06, come di seguito specificato (1): e/o Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il Cod. fisc. in qualità di Titolare, Legale Rappresentante dell 'Impresa con sede nel Comune di Via n Partita IVA a seguito degli scavi (autorizzati da (Comune, Provincia, Altro Ente) che saranno eseguiti direttamente dall Impresa (con utilizzo delle terre e rocce da scavo da parte della medesima Impresa); affidati a ditta specializzata di scavi (con utilizzo però delle terre e rocce da scavo da parte dell'impresa Committente degli scavi); eseguiti in qualità di Impresa Subappaltatrice di scavi (con utilizzo delle terre e rocce da scavo da parte della medesima Impresa); nel cantiere ubicato nel Comune di in (Via o Mappale) produrrà terre e rocce da scavo idonee per il successivo ed effettivo utilizzo, senza trasformazioni preliminari, pari a m3 e pertanto inoltra il presente progetto/richiesta. utilizzo terre e rocce da scavo progetto di destinazione terre e rocce da scavo in altro sito segnalazione impossibilità immediato utilizzo terre e rocce da scavo A UTILIZZO terre e rocce da scavo in cantieri edili per: REINTERRI RIEMPIMENTI. RILEVATI MACINATI B DESTINAZIONE a differenti cicli di produzione industriali; C DESTINAZIONE per il riempimento delle cave coltivate; D DESTINAZIONE per la ricollocazione in altro sito; E SEGNALAZIONE di momentanea impossibilità di utilizzo del materiale di scavo (2) 1

A corredo, nonché a completamento della richiesta-progetto di produzione utilizzo/destinazione SI ALLEGANO ALLA PRESENTE i seguenti documenti di dettaglio: copia della classificazione urbanistica del "luogo di produzione delle terre e rocce da scavo", come da estratto da P.RG" rilasciata dal Comune di ; copia della classificazione urbanistica del "luogo di destinazione delle terre e rocce da scavo", come da estratto da P.RG., rilasciata dal Comune di ; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ex. comma 7 art. 186 D.L.gs 152/06 (come da allegato); nei casi previsti dalla circolare ARPA e comunque qualora ritenuto necessario, copia della certificazione analitica del terreno (3), sia di origine che di destino, attestante il non superamento del C.S.C. - Concentrazione Soglia Contaminante (4) rilasciata o da ARPA - Dipartimento Provinciale di - oppure da Laboratorio Privato. (l) Tale parte andrà compilata solo nel caso il progetto sia relativo alla fase in cui si originano le terre e rocce da scavo, dovrà comunque essere completato il paragrafo successivo,' in cui sono indicate le modalità di riutilizzo, omettendo la parte anagrafica già compilata nel presente paragrafo. (2) In tal caso devono essere inoltre indicati: il sito e le modalità di riutilizzo, oltre che gli estremi di autorizzazione del progetto che prevede il riutilizzo (o, qualora non ancora autorizzato, gli estremi della richiesta di autorizzazione del progetto). E' in ultimo necessario specificare -la durata del deposito, che non può essere superiore à 12 mesi, o a 36 mesi qualora i materiali vengono riutilizzati nel sito di produzione degli stessi. (3) Qualora ritenuta necessaria, in sintonia con gli indirizzi della circolare ARPA Lombardia o le indicazioni/richieste dipartimentali. (4) Secondo quanto espressamente indicato dal comma 3 dell'art. 186, del DLgs. n 152/2006, come modificato dal D Lgs. n 4/2008, continuano ad applicarsi i valori di concentrazione limite accettabili di cui alla tabella 1, colonna B dell' allegato 5 degli allegati al Titolo V della Parte Quarta del D Lgs 152/06 e, ai sensi del comma 7 dell'art. 186, del D Lgs. n 152/2006, detti valori di concentrazione limite accettabili devono essere riferiti anche al sito di destinazione (ad esempio per area residenziale o verde pubblico il riferimento dei limiti è l'allegato 1, tabella l, colonna A dell' allegato 5 degli allegati al Titolo V della Parte Quarta del DLgs 152/06). Nel caso in cui ci sia il superamento del C.S.C. si ricorda che, ai sensi dell'art. 242 del DLgs. n 152/2006, nonché della D.G.R del 27/06/2006, n 8/2838 (BUR.L. n 27 del. 07/07/2006) NON è possibile l'utilizzo degli inerti da scavo e l'interessato è obbligato ad intervenire con la bonifica dei medesimi in applicazione dei citati disposti di legge. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Con la presente si rilascia dichiarazione (conformemente a quanto disposto dall'art. 47 del D.P.R. del 28/12/2000, n 445) in qualità di: soggetto che esegue gli scavi e che riutilizzerà le terre e rocce da scavo prodotte; oppure committente degli scavi e che riutilizzerà le terre e rocce da scavo prodotte da ditta subappaltatrice che eseguirà i lavori; che nell'esecuzione dei lavori non saranno utilizzate sostanze inquinanti; che il riutilizzo avverrà senza trasformazioni preliminari; che il riutilizzo avverrà per una delle opere di cui all art.186 del DLgs.. n 152/2006 ed autorizzata dall'autorità competente; che nel materiale di.scavo la concentrazione di inquinanti non sarà superiore ai limiti vigenti con riferimento al sito di destinazione. Si precisa che le terre e rocce da scavo saranno "effettivamente utilizzate" secondo quanto previsto dall'art. 186 del DLgs. n 152/2006, e più precisamente per: REINTERRI RIEMPIMENTI RILEVATI MACINATI A Dette terre e rocce da scavo saranno effettivamente utilizzate nel cantiere/i ubicato/i: m3 nel Comune di Via/Mappale m3 nel Comune di Via/Mappale 3

m3 nel Comune di Via/Mappale B La destinazione delle terre e rocce da scavo (specificare natura e caratteristiche) pari a m3 a differenti cicli di produzione industriale (ad es. per la produzione laterizi, oppure per la lavorazione/produzione di inerti, ecc...) a favore della Ditta con sede nel Comune di Via n ed esercitante l attività C La destinazione delle terre e rocce da scavo (specificare natura e caratteristiche) pari a m3 per il riempimento della cava coltivata secondo la convenzione stipulata jn data tra il Comune di e la Ditta per l'esercizio dell'attività estrattiva ubicata nel Comune di Via n e con obbligo di eseguire le necessarie opere di recupero ambientale secondo quanto autorizzato dall'ufficio Cave della Provincia di con atto n del e avente scadenza il D La destinazione delle terre e rocce da scavo (specificare natura e caratteristiche) pari a m3 per la ricollocazione in altro sito e più precisamente per eseguire, rispettando le modalità progettuali autorizzate dall'autorità amministrativa competente (Comune, Provincia, Consorzio di Bonifica ecc..) la rimodellazione ambientale del territorio ubicato, nel Comune di Via n secondo l'autorizzazione del n "', E Non essendo possibile l'immediato utilizzo, sia pure avendolo già individuato e indicato nei capoversi precedenti, del materiale di scavo, ai sensi dell'art. 186 del DLgs. noi52/2006. La scrivente impresa esecutrice dei lavori di scavo, autorizzati dal Comune di a seguito del rilascio del permesso a costruire del n oppure D.lA. presentata in data 4

oppure, per lavori pubblici, verbale di aggiudicazione del - n prot. conferenza dei servizi del per l esecuzione delle opere edili riguardanti segnala in merito (5) 1) il sito di deposito 2) il quantitativo depositato: 3) la tipologia delle terre e rocce da scavo: N.B. in tutti i casi il trasporto delle terre e rocce da scavo, sarà effettuato con autocarri senza l'emissione dei ''formulari di identificazione del rifiuto" perché detti materiali a seguito del presente progetto/segnalazione, ai sensi dell'art. 186, comma l del D.Lgs n 152/2006, non sono da considerarsi rifiuti. Data, FIRMA DEL DICHIARANTE (5) vedasi nota 4 5