C.R.M.: gestione degli equipaggi di volo

Solo per oggi mi farò un programma: forse non lo seguirò perfettamente, ma lo farò. E mi guarderò da due malanni: la fretta e lʼindecisione (Papa Giovanni XXIII) C.R.M.: gestione degli equipaggi di volo Rapporto S.V. A.T.M. anno 2008 Analisi di una piantata motore di notte

Obiettivi e Collaborazione Sicurezza del Volo n. 276 novembre/dicembre 2009 - Anno LVII OBIETTIVO Contribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equipaggi di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dellʼa.m., al fine di prevenire gli incidenti di volo e quantʼaltro può limitare la capacità di combattimento della Forza Armata. I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappresentano solo lʼopinione dellʼautore e non riflettono necessariamente il punto di vista della Forza Armata. Gli articoli hanno un carattere informativo e di studio a scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essere utilizzati come documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità né fornire, essi stessi, motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località, eventualmente citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali, ovvero possono non rappresentare una riproduzione fedele della realtà in quanto modificati per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubblicato proviene dalla collaborazione del personale dellʼa.m., delle altre Forze Armate e Corpi dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italiane e straniere edite con gli stessi intendimenti di questa rivista. Quanto contenuto in questa pubblicazione, anche se spesso fa riferimento a regolamenti, prescrizioni tecniche, ecc., non deve essere considerato come sostituto di regolamenti, ordini o direttive, ma solamente come stimolo, consiglio o suggerimento. RIPRODUZIONI E' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto nella presente rivista senza preventiva autorizzazione da richiedersi per iscritto alla Redazione. Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force Flight Safety Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicato senza preventiva autorizzazione purché se ne citi la fonte. DISTRIBUZIONE La rivista è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dellʼaeronautica Militare, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alle Associazioni e Organizzazioni che istituzionalmente trattano problematiche di carattere aeronautico. La cessione della rivista è a titolo gratuito e non è prevista alcuna forma di abbonamento. I destinatari della rivista sono pregati di controllare lʼesattezza degli indirizzi, segnalando tempestivamente eventuali variazioni e di assicurarne la massima diffusione tra il personale. Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste alla Redazione. COLLABORAZIONE Si invitano i lettori ad inviare articoli, lettere e critiche in quanto solo con la diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgare la corretta mentalità della sicurezza del volo. Il materiale inviato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se non pubblicati, non si restituiscono. La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto dando ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effettuando quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano migliorarne l'efficacia ai fini della prevenzione degli incidenti. Eʼ gradito lʼinvio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni (per foto digitali è richiesta la definizione minima di 300 dpi o 120 pixel/cm) su supporto informatico (CD/DVD) oppure inoltrando i testi, redatti in formato.txt o.doc, anche a mezzo INTERNET al seguente indirizzo di posta elettronica: rivistasv@aeronautica.difesa.it. Al fine della successiva corresponsione del compenso di collaborazione, si invita ad inviare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati: codice fiscale, aliquota IRPEF massima applicata, Ente amministrante, domicilio, recapito telefonico e coordinate bancarie IBAN. Periodico Bimestrale fondato nel 1952 edito da: Aeronautica Militare ISTITUTO SUPERIORE PER LA SICUREZZA DEL VOLO Viale dellʼuniversità, 4 00185 ROMA Redazione: tel. 06 4986 6648 06 4986 6659 fax 0649866857 e-mail: rivistasv@aeronautica.difesa.it www.aeronautica.difesa.it/rivistasv Direttore Editoriale Gen. B.A. Luca VALERIANI Direttore Responsabile Col. Pil. Enrico GARETTINI Vice Direttore Ten. Col. CTA Antonino FARUOLI Redazione, Grafica e Impaginazione Annamaria MACCARINI M.llo Giuseppe FOTI Serg. Magg. Stefano BRACCINI Tiratura: n. 7.000 copie Registrazione: Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991 Stampa: Fotolito Moggio - Roma - Tel. 0774381922 Foto: Troupe Azzurra, Redazione S.V. Chiuso il 31/12/2009 In copertina: Velivolo Predator 32 Stormo Amendola Realizzazione: Stefano Braccini 2 8 18 26 Indice Filosofia della Sicurezza Volo 38 Dalla Redazione in questo numero C.R.M. gestione degli equipaggi di volo nel... 2 Mar.Ca. Vincenzo Piazza Rapporto S.V. ATM anno 2008 8 T.Col. Claudio Manara Fatica del volo ed altro, molto altro... 18 Com. Maurizio Tampellini Analisi di una piantata motore di notte 26 Ass. Polizia Francesco Torregiani Crew Coordination e Soccorso 32 Lgt Pil. G.di F. Bartolo Campo Inconvenienti di Volo significativi 34 La Redazione Rubriche Indice

Mar. Ca. CC Vincenzo Piazza C.R.M. Filosofia della Sicurezza Volo gestione degli equipaggi di volo nel servizio aereo di polizia Filosofia della Sicurezza Volo 2 Da diversi anni oramai lʼacronimo C.R.M. è stato implementato nelle argomentazioni e nella didattica sulla Sicurezza Volo. Ma quale universo di valori ne sorregge le applicazioni aeronautiche? I greci, grandi navigatori, usavano il concetto di Kybernàn per definire probabilmente la stessa intuizione. Lʼidea associata al governo di un aeromobile è infatti cosa ben più complessa di quella associata al suo pilotaggio. Governare è assimilabile alla gestione (al management) di una realtà complessa e necessita di competenze sia cognitive (c.d. cognitive skills) che interpersonali (c.d. interpersonal skills), non associabile quindi a unʼattività semplicemente manuale. 3

Filosofia della Sicurezza Volo 4 C.R.M., gestione degli equipaggi di volo nel servizio aereo di polizia Dal mondo aeronautico anglosassone, cui spesso piace racchiudere significati articolati in acronimi, ci perviene allora il CRM come specialità dalle basi multidisciplinari tra loro molto permeabili (psicologia, sociologia, medicina aeronautica, ecc) con la finalità di incrementare lʼefficienza del sistema aeronautico nel suo complesso, affinché le risorse umane, intellettive e materiali possano lavorare sinergicamente in ottimali condizioni di simbiosi in un ambito di sicurezza. In ragione di uno zero accident rate di per sé irrealizzabile, a meno di scontare un azzeramento anche dellʼattività volativa, il CRM rappresenta allora un baluardo della safety culture di cui ne costituisce il suo lato applicativo nonché lʼaltra faccia della medaglia, permettendo così di intervenire sul fattore di causazione degli incidenti di volo percentualmente più importante (70-80% a seconda delle classificazioni adottate): il fattore umano. Si è infatti osservato che nel dinamismo che contraddistingue sistemi complessi come quello aeronautico, fatto di interazioni nonlineari e connessioni strette secondo la classificazione di Perrow C., gli incidenti sono spesso causati dallʼincapacità dellʼequipaggio di volo e dellʼambiente stesso in cui esso è inserito, di reagire nella maniera più appropriata e coordinata alle situazioni di crisi, di emergenza, di errore. Il CRM inoltre necessita di uno sviluppo sistemico della safety culture tra persone interdipendenti nellʼorganizzazione, le quali vedano la sicurezza come un sentire condiviso che stimoli un alto livello di auto-disciplina e di pro-attività individuale, unitamente a un flusso continuo di informazioni intra ed extra organizzative le quali facciano crescere ciascuna Amministrazione che si voglia impegnare nellʼattività volativa. La mentalità dei popoli neolatini è spesso quella di reagire a cose ormai avvenute (c.d. blood Gli incidenti sono spesso causati dallʼincapacità dellʼequipaggio di volo di reagire nella maniera più appropriata e coordinata alle situazioni theory), ecco perché è necessario un cambio di prospettiva che punti alla prevenzione con un atteggiamento pro-attivo (c.d. prevention by intervention). Il CRM è volto a questo con una tensione verso lo sviluppo delle cognitive e interpersonal skills. Lʼarea delle competenze cognitive attiene principalmente alle tematiche della situation awareness (nelle sue componenti di percezione, comprensione, proiezione) e dei processi mentali a questa sottesi (lʼinformation processing). Quella delle competenze interpersonali attiene invece a unʼarea dai confini meno netti e definiti che trova il proprio fondamento nella comunicazione al cui studio hanno contribuito non poco le ricerche di P. Watzlawick e il pensiero della scolastica californiana di Palo Alto che ne hanno definito 5 assiomi. Proprio la comunicazione sta alla base di qualsiasi processo di interazione tra individui, dispiegando i propri effetti nel teambuilding, nel teamworking (a seconda che si tratti di diade, triade, ecc), nello sviluppo di un pensiero sistemico, nei problemi di relazione tra leader e followers (in alcuni casi sfocianti nella pericolosa sudditanza psicologica) e, non meno importante, nello sviluppo di un proficuo emotional climate. Grazie a un buon CRM lʼequipaggio di volo tende a poter raggiungere quello che i jazzisti chiamano allineamento ovvero lʼessere in the groove, per riuscire a operare ruoli e funzioni come se si fosse una cosa sola. Questo tipo di apprendimento, che richiede la padronanza del dialogo (dal greco dià, attraverso, e logos, discorso) e il controllo del confronto dialettico affinché non si trascendano i limiti della discussione, richiede pratica sul campo perché è solo interagendo che si creano quelle aspettative reciproche sui comportamenti in tutta una serie di situazioni molto complesse e si creano inoltre quei Impegno Arruolamento Conformismo genuino Conformismo formale Conformismo riluttante Conformismo negativo Apatia significati comuni nel binomio pensiero-azione che nessuna standardizzazione linguistica o SOP (Standard Operative Procedure) possono da sole garantire. Peter Senge, un autore molto attivo negli studi sulle organizzazioni, ama ripetere che un gruppo di singoli individui di talento non produrrà necessariamente un gruppo di apprendimento, non più di quanto un gruppo di atleti dotati produrrà una grande squadra sportiva. Eʼ poi il linguaggio e la comunicazione, aggiunge lo psicologo sociale Mead G.H., a consentirci di interiorizzare lʼinterazione sociale, di rappresentarcela, di riflettere su di essa, in altri termini di avere una mente. Peter Senge afferma inoltre che le visioni condivise emergono dalle visioni personali. Eʼ in questo modo che esse derivano la loro energia e che promuovono lʼimpegno... Le organizzazioni dedite a costruire visioni condivise incoraggiano continuamente i loro membri a crearsi le proprie visioni personali. Se le persone non hanno la propria visione, tutto quello che possono fare è arruolarsi nella visione di qualcun altro. Il risultato è il conformismo, mai lʼimpegno. Senge classifica infatti gli atteggiamenti secondo una scala che va dallʼapatia allʼimpegno passando per vari stadi di conformismo come riassunto nella seguente tabella: Lo vuole. Farà si che si realizzi. Crea qualsiasi norma (struttura) che sia necessaria. Lo desidera. Farà tutto ciò che può essere fatto entro i limiti dello spirito della legge. Vede i vantaggi della visione. Fa tutto ciò che ci si aspetta e anche più. Segue la lettera della legge. Buoni soldati. In linea di principio vede i vantaggi della visione. Fa quello che ci si aspetta e non di più. Soldato discreto. Non vede i vantaggi della visione. Ma, parimenti, non vuole perdere il suo lavoro. Fa abbastanza di quanto ci si aspetta da lui perché lo deve, ma fa anche sapere che non è veramente parte del gruppo. Non vede i vantaggi della visione e non farà quello che ci si aspetta. Non lo farò, non potete obbligarmi. Non è né a favore, né contro la visione. Non ha interesse. Non ha energia. Fonte SENGE P., The fifth Disclipline La quinta disciplina nella versione italiana, Sperling & Kupfer Editori, 1990. Filosofia della Sicurezza Volo 5

Filosofia della Sicurezza Volo 6 C.R.M., gestione degli equipaggi di volo nel servizio aereo di polizia Al centro di tutto il CRM, come ben mostra il modello SHELL, cʼè sempre il Liveware ovvero lʼuomo o, per meglio dire, lʼumano e le sue capacità di interazione (c.d. matching) con il resto del sistema (software-hardware-environment) le cui parti possono essere inficiate da vari elementi di alterazione degli equilibri. Tra questi vi rientrano quelli stressogeni, il carico operazionale (c.d. workload), il time pressure, i problemi motivazionali e relazionali ecc. Posto, come detto, che lʼerrore umano è un fatto ineliminabile (recita emblematicamente il dilemma di Turing: se la macchina fosse intelligente, non sarebbe infallibile! ), il CRM si fonda allora su due strategie, una a monte e una a valle. La prima è quella di riduzione dellʼerrore cercando di evitare le condizioni nelle quali esso diventa statisticamente più probabile quindi investendo sulla variabile affidabilità (c.d. human reliability ). La seconda è una strategia di controllo sulle fonti dʼerrore, incrementando i livelli di ridondanza complementare del sistema come può essere, a titolo di esempio, lʼapplicazione di dual checks nellʼesecuzione di molte procedure (liveware e software). Entrambe le strategie sono tese alla prevenzione e, laddove possibile, alla correzione delle fonti di errore, siano esse latent o active failures. Queste ultime poi sono da cogliere in una prospettiva olistica che, nelle parole di Reason, è volta a una difesa in profondità ( defences in depth ) ovvero una difesa non solo dagli errori più immediati e visibili ma anche e soprattutto da quella progenie di failures preparatorie, propedeutiche e latenti nel sistema. Nella gestione dellʼerrore sarebbe dunque sbagliato ragionare in termini di causazione diretta e immediata degli eventi. Ma fatto un accenno ai due pilastri del CRM ovvero le cognitive e le interpersonal skills, nasce il problema di una loro diffusione in organizzazioni pubbliche che non hanno quale attribuzione principale il volo, affinché il CRM non rimanga un verba volant ma diventi una forma culturale diffusa, un sentire condiviso da chi ne è coinvolto. Nella tesi di laurea assegnatami col titolo CRM, gestione degli equipaggi di volo nel servizio aereo di polizia, discussa il 15 aprile scorso, sono state analizzate proprio le problematiche attinenti la diffusione di una cultura aeronautica al di fuori dei confini delle organizzazioni cui spetta in via di attribuzione principale il volo. Il CRM si fonde su due strategie: quella di riduzione dellʼerrore e quella di controllo sulle fonti di errore È stato infatti osservato che lʼapproccio mentale e culturale di enti come lʼa.m. rispetto allʼattività volativa non è lo stesso di organizzazioni che, nella fattispecie, hanno compiti di polizia o assimilati (Arma dei Carabinieri, Polizia di Stato, Guardia di Finanza, Capitanerie di Porto, Vigili del Fuoco, ecc), ciò a causa di una sorta di diaframma culturale organizzativo di queste ultime rispetto al recepimento di valori, idee, concetti del CRM. Le principali motivazioni sono state individuate in alcuni fattori di sistema, di per sé costituenti delle potenziali latent failures, quali, ad esempio, la preponderanza di una cultura organizzativa (o mentalità di corpo) settoriale spesso poco attenta alle specifiche esigenze aeronautiche, correlata alle dimensioni relativamente ridotte del singolo ramo aereo rispetto allʼente di appartenenza; le specifiche attribuzioni e priorità di ciascuna amministrazione in relazione alle finalità della propria attività di volo; la irrazionale strutturazione di carriera del personale specializzato (piloti e specialisti), la cui posizione nel ruolo o nel grado non è quasi mai coerente con lʼanzianità di volo, derivando esso dalla selezione di soggetti già inseriti nellʼorganizzazione in altre mansioni e a cui non viene poi rimodulata la carriera nelle nuove funzioni; lʼinsufficiente osmosi e confronto tra culture ed esperienze inter-organizzative, ecc. Tutto ciò aprirebbe quindi nuovi e interessanti campi di indagine settoriale allʼinterno dellʼaffascinante mondo dellʼaviazione istituzionale, risorse e volontà permettendo. B i b l i o g r a f i a BANDURA, A. (1997), Autoefficacia: teoria e applicazioni. Tr. it. Erikson, Trento, 2000. BERGER P. L. & LUCKMANN T., (The Social Construction of Reality), trad. italiana La realtà come costruzione sociale di Sofri Innocenti M. & Sofri Perretti A., Il Mulino, Bologna, 1966. CIVIL AVIATION AUTHORITY, CAP 737 Crew Resource Management Training, CAA, 2006. DEPOLO M., Psicologia Delle Organizzazioni, Il Mulino, 1998. PATRIZI P., Professionalità competenti Lo sviluppo del Sé nei processi formativi, Carocci, Roma, 2005. PERROW C., Normal Accidents: Living with High- Risk Technologies, New York, Basic Book, 1984. QUAGLINO G. P., Fare formazione, Il Mulino, Bologna, 1985. REASON, J., Human Error, Il Mulino, Bologna, 1994. SENGE P., The fifth Disclipline La quinta disciplina nella versione italiana, Sperling & Kupfer Editori, 1990. TOSI H. L. e PILATI M., Comportamento organizzativo, Egea, 2008. Filosofia della Sicurezza Volo 7

T.Col. CTA Claudio Manara RAPPORTO S.V. ATM ANNO 2008 8 9 Il presente articolo si allinea alle analisi degli inconvenienti volo pubblicata sui precedenti numeri di SV ed espone, in maniera sintetica, i principali contenuti del Rapporto SV/ATM 2008. Il documento, prodotto dallʼusam, lʼufficio Generale Spazio Aereo e Meteorologia dello SMA e distribuito agli Alti Comandi, rappresenta una novità poiché, nel proporre una lettura analitica e consuntiva dei dati riferiti agli eventi ATM segnalati con il modello MoUSe (Modello Unico di Segnalazione) dalle unità ATS dellʼaeronautica Militare nel corso del 2008, fornisce agli addetti alla Gestione della Sicurezza ATM un quadro generale delle aree di rischio più rilevanti e dei settori sui quali rivolgere eventuali azioni correttive.

10 Rapporto SV ATM 2008 INTRODUZIONE Con la nascita dellʼusam, anno 2006, il comparto dei Servizi della Navigazione Aerea (SNA) (1) dellʼa.m. si è riorganizzato in ottemperanza alle disposizioni regolamentari dellʼue che vanno sotto la dizione di Cielo Unico Europeo (Single European Sky-SES). Il principale obiettivo è stato il Sistema di Gestione della Sicurezza, introdotto con una serie di direttive Modello di J. Reason nel 2008, attorno al quale ruotano una serie di attività per assicurare un ottimale livello di sicurezza nei SNA. Tra queste attività, quella della segnalazione degli eventi ATM è sicuramente un tassello fondamentale per verificare lʼeffettivo mantenimento del livello di sicurezza prefissato. Il MoUSe (Modello Unico di Segnalazione), il modello che ha sostituito ogni altro format nellʼatm reporting di Forza Armata, rappresenta ormai una realtà effettiva nelle operazioni ATM e, nel rispetto della Just Culture (2) e delle leggi nazionali e internazionali in materia di reporting, (3) si è rivelato un buon veicolo di informazioni. Va però sottolineato che tutto lo sforzo che gli operatori CTA stanno dimostrando nel segnalare gli eventi del comparto SNA deve essere seguito, oltre che dallʼattività investigativa, anche da unʼaccurata analisi dei dati che sappia leggere i principali trend e fissare le opportune aree di attenzione. IL TOPO CONOSCE TUTTE LE STRADE La novità maggiore del MoUSe è stata quella di essere un canale a disposizione del (1) I Servizi della Navigazione Aerea (SNA) sono: Servizio ATM (Air Traffic Management cioè ATS + ATFM + ASM); Servizio MET; Servizio CNS (Comunicazione Navigazione e Sorveglianza); Servizio AIS (2) Per Just Culture sʼintende un ambiente culturale nel quale gli operatori addetti ai SNA non siano perseguibili per azioni, omissioni e decisioni che risultino proporzionate alla loro esperienza e al loro addestramento ma dove la grave negligenza, le deliberate violazioni e gli atti distruttivi non devono essere tollerati. In tal senso è importante segnare un discrimine tra gli atti considerabili reati e quelli che possono considerarsi errori professionali e che devono essere segnalati affinchè si possa imparare e migliorare le operazioni. (3) Deve essere garantita unʼadeguata protezione dei dati personali nella diffusione esterna delle informazioni concernenti le segnalazioni e unʼassoluta assenza di conseguenze disciplinari, tranne che per quei casi configurabili come reati, come le gravi negligenze, le violazioni volontarie e gli atti distruttivi, e che, come tali, non devono essere tollerati. Controllore dedicato a tutte le problematiche ATM. Un canale che percorre molta strada risalendo i famosi buchi del modello a groviera di Reason (lʼacronimo risulta calzante in questo senso!) e informando dellʼeventuale carenza le varie parti dellʼorganizzazione. Eʼ così possibile avviare le dovute indagini, su un inconveniente di origine tecnica, procedurale o magari di addestramento, sulla base di informazioni che sono disponibili sia a livello periferico, sia a livello centrale di Alto Comando, che nel contesto SNA assume la veste di provider ossia lʼorgano che ha la capacità di addestramento e impiego del personale, impiego dei mezzi e applicazione delle procedure e, in ultimo, a livello centrale di USAM con poteri di verifica della conformità (audits) e dove sono messe a punto le necessarie d i s p o s i z i o n i regolamentari ATM. I risultati raggiunti con il MoUSe nel reporting ATM sono di tutto rispetto, come inizio, se si pensa che da un raffronto con il periodo in cui vi era in uso il vecchio ATIRF ( Air Traffic Incident Report Form) è stato registrato un incremento di circa sei volte il numero di segnalazioni precedenti: da una media di 40 ATIRF (4) Lʼincremento è anche dovuto allʼampliamento della casistica degli inconvenienti coperti dal MoUSe. Avarie agli impianti CNS, problematiche relative al servizio meteorologico, al servizio di informazioni aeronautiche e molte altre relative alle operazioni di volo erano precedentemente segnalate attraverso il normale criterio di segnalazione inconvenienti di volo pre-esistente perché non di pertinenza dellʼatirf. Ora, tutte queste segnalazioni sono state inserite nel MoUSeI LʼATIRF era considerato in senso negativo e vi era una consolidata consuetudine ad usarlo come ritorsione del CTA nei confronti del pilota e viceversa annui (negli ultimi 5 anni) a un massimo di 330 MoUSe nel periodo marzo (entrata in vigore Direttiva SMA USAM 105) dicembre 2008 (4). LʼATIRF era considerato in senso negativo dagli addetti ai lavori e vi era una consolidata consuetudine a usare il modello come ritorsione del CTA nei confronti del pilota e viceversa. La frase le farò rapporto è stata unʼespressione comune nel gergo aeronautico. La sostituzione del modello, cui erroneamente è stata attribuita questa cattiva fama, è avvenuta in un periodo di cruciali mutamenti in campo ATM. Lʼintroduz ione dei Regolamenti sul SES hanno 11

Rapporto SV ATM 2008 TIPOLOGIA ACRONIMO AREA - COLORE CONFLITTI IN CIRCUITO ATZ AD TFC PROBLEMI SERVIZI AEROPORTUALI AD SVZ V/A/P/O (veicoli, animali, personale, ostacoli) V/A/P/O AEROPORTO RUNWAY INCURSION RI SERVIZI T.A. ATS 12 ERRATO COORDINAMENTO AIRCRAFT PROXIMITY (sottoseparazioni) MISCOO AIPROX OPERAZIONI ATM 13 Azioni di riduzione dei rischi favorito la circolazione di temi senza dubbio favorevoli allʼelevazione della cu ltura della s i c u r e z z a (safety culture) e allʼaumento della fiducia nei sistemi di reporting: lʼindispensabilità Anche sul fronte delle investigazioni e, quindi, dei feedback da parte degli organi centrali della Sicurezza ATM si sono ottenuti notevoli traguardi di segnalare ogni errore, anomalia e c a r e nz a n e l miglioramento del sistema e, non ultimo, una positiva accettazione del concetto di Just Culture da parte delle autorità competenti nel settore dei S.N.A. Anche sul fronte delle investigazioni e, quindi, dei feedback da parte degli organi centrali della Sicurezza ATM (CSA - SV in primis, in quanto Ufficio preposto allʼindagine degli eventi ATM) si sono ottenuti notevoli traguardi: a inizio 2009 le (5) LʼESARR 2 (Eurocontrol Safety Regulatory Requirement) tratta delle specifiche da adottare in tema di implementazione di un sistema di valutazione e classificazione degli eventi. investigazioni dei MoUSe del 2008 erano tutte completate. Si può affermare che i ritmi di lavoro, in ambito investigazione e classificazione eventi, sono stati ragguardevoli e sono quasi triplicati rispetto al precedente periodo di riferimento nel quale vigeva lʼatirf. Il lavoro impostato con la nuova metodologia introdotta dalla Direttiva SMA USAM 106 permette di ordinare gli elementi dellʼinvestigazione secondo il software ToKAI (Tool Kit for ATM Investigations), di ottenere una classificazione di gravità dellʼevento, secondo i criteri dellʼesarr 2 (5) e infine di emettere una relazione standard sullʼevento nella quale sono inserite le raccomandazioni relative allʼevento. PENETR/NE NON AUT. IN SPAZIO AEREO ASINFR INFRAZIONE REGOLE RULEINFR PENETR/NE NON AUT. VDS/VFR VDS/VFR INFRAZIONI ERRORI PILOTAGGIO PILOT AVARIE SISTEMI RADAR RADARFAIL AVARIA AI COLLEGAMENTI T/B/T COMMFAIL AVARIA AGLI APPARATI ATS INSTRFAIL CNS AVARIA ENERGIA ELETTRICA PWFAIL AVARIA RADIOASSISTENZE NAV NAVFAIL PROBLEMI TECNICI A/M TECH IMPATTO VOLATILE BIRDSTRIKE OGGETTI SU AREE MANOVRA FOD EMERGENZE AM EMG ALTRI EVENTI INCIDENTI VOLO (6) ACCIDENT (6) Gli incidenti di volo, essendo unʼarea di specifica competenza di altri organi (Ispettorato Sicurezza Volo e Agenzia Nazionale Sicurezza Volo), non sono trattati nellʼanalisi dei dati.

Rapporto SV ATM 2008 STATISTICA PER TIPOLOGIA DI EVENTI TIPOLOGIA ACRONIMO EVENTI INCIDENZA INFRAZIONE REGOLE RULEINFR 39 12,8% RUNWAY INCURSION RI 36 12% PENETR/NE NON AUT VDS/VFR VDS/VFR 35 11% AVARIE SISTEMI RADAR RADARFAIL 26 8,6% CONFLITTI IN CIRCUITO ATZ AD TFC 26 8,6% AVARIA AI COLLEGAMENTI T/B/T COMMFAIL 24 7,9% AVARIA AGLI APPARATI ATS INSTRFAIL 21 7% V/A/P/O (veicoli, animali, personale, ostacoli) V/A/P/O 14 5% PROBLEMI SERVIZI AEROPORTUALI AD SVZ 11 3,4% PENETR/NE NON AUT. IN SPAZIO AEREO ASINFR 10 3,2% ERRATO COORDINAMETO MISCOO 10 3,2% AIRCRAFT PROXIMITY (sottoseparazione) AIRPROX 9 2,6% EMERGENZE A/M EMG 9 2,6% INCIDENTI VOLO ACCIDENT 8 2,4% AVARIA ENERGIA ELETTRICA PWRFAIL 8 2,4% ERRORI PILOTAGGIO PILOT 5 1,6% SERVIZI T.A. ATS 4 1,3% AVARIA RADIOASSISTENZE NAV NAVFAIL 4 1,3% 14 CLASSIFICARE GLI EVENTI Il primo problema da affrontare nellʼanalisi dei dati del reporting è quello della classificazione per tipologia e per gravità dellʼevento. Solo una buona classificazione permette di poter monitorare puntualmente le aree di pericolo e di cercare di capire quanto il sistema è sicuro in rapporto al tipo di servizio che stiamo assicurando. Nel Rapporto SV/ATM - 2008 si sono proposte le seguenti tipologie, per la maggior parte in linea con quelle in uso nei documenti, unitamente ad un raggruppamento per aree omo- (7) Classi severità/frequenza in uso (Riferimento ESARR 2). SEVERITAʼ A Molto Grave genee delle stesse. Dai dati percentuali del grafico spicca il dato del mancato rispetto di regole/autorizzazioni /istruzioni ATS, seppure in larga parte di minima gravità (7). Anche in questo contesto, si può parlare di carattere residuale della sindrome dellʼatirf : in alcune circostanze si stigmatizza con il modello un comportamento di non perfetta aderenza alla regola da parte del pilota ( ti faccio rapporto ). A parte lʼosservazione sociologica, la tipologia va a sommarsi alla penetrazione in spazio aereo non autorizzata sia generata da voli VFR e da 5 Estremamente raro B Grave 4 Raro C Significativo FREQUENZA 3 Occasionale D Non Determinato 2 Frequente E Senza Effetti 1 Molto Frequente VDS (Voli Diporto Sportivo che, per la maggior parte, sono Ultraleggeri) sia occorsa in altre situazioni. In generale, emerge unʼarea di pericolo a prevalente fattore umano, quella delle Infrazioni (circa un terzo del totale), caratterizzata dal traffico aereo a scopo turistico o sportivo sulla quale occorre intervenire sia favorendo le occasioni dʼincontro tra i rappresentanti delle associazioni aero-sportive e le autorità ATS aeroportuali, sia con proposte, da parte degli esperti ATM locali, di miglioramento della geografia ATS. Per quanto riguarda la gestione di voli OAT ( Operational Air Traffic), si segnalano eventi, seppur in minima consistenza numerica ma di una certa gravità, di sconfinamento dalle aree riservate e conseguente conflitto di traffico o sotto separazione con voli GAT (General Air Traffic) così PROBLEMI TECNICI A/M TECH 4 1,3% IMPATTO VOLATILE BIRDSTRIKE 3 0,9% OGGETTI SU AREE DI MANOVRA FOD 3 0,9% Classe di gravità Effetti sulle operazioni Effetti sulle condizioni di lavoro del personale (indicatore) Effetti sul Sistema ATM o sulle funzionalità di bordo (indicatore) Effetti sulle misure di emergenza (indicatore) Indicatori delle classi di gravità A (Massima gravità) Incidente Il carico di lavoro è tale da impedire del tutto lo svolgimento dei propri compiti Perdita totale delle funzionalità del Sistema Nessuna misura di emergenza disponibile (nessun addestramento agli operatori) TOTALE 309 100% B C D Evento serio Il carico di lavoro è tale da impedire lo svolgimento dei compiti in modo efficace Larga riduzione delle funzionalità del Sistema Limitate misure di emergenza (gli operatori non sono familiari con le procedure) Evento significativo Il carico di lavoro influisce in modo evidente sullo svolgimento dei compiti Evidente riduzione delle funzionalità del Sistema Misure di emergenza disponibili (lʼintervento degli operatori rientra nelle procedure di addestramento) Evento minore Il carico di lavoro influisce in modo lieve sullo svolgimento dei compiti Leggera riduzione delle funzionalità del Sistema Misure di emergenza affidabili ed automatiche E (Minima gravità) Nessun effetto diretto Nessun effetto Nessun effetto Misure di emergenza totalmente affidabili ed automatiche 15