Comitato Girotondo Page 1 of 8 Corso di formazione per animatori interculturali con esperienza sul campo (stage) in Bielorussia Modulo di iscrizione 1. Informativa resa all interessato per il trattamento dei dati personali da parte del Comitato Girotondo Ai sensi dell art. 1 della Legge n. 675/96, per trattamento si intende qualunque operazione, o complesso di operazioni, svolti con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati. In adempimento di quanto disposto dalla normativa richiamata, ti informiamo che i dati che ti riguardano da te forniti sono e saranno sottoposti a trattamento, in quanto necessari per la realizzazione del corso in oggetto. Ai sensi dell art. 10 della Legge su citata ti informiamo di quanto segue: I dati personali richiesti o acquisiti sono trattati esclusivamente per finalità attinenti alla organizzazione del corso e per finalità connesse agli obblighi di legge e a tale scopo possono essere comunicati alla Questura e alla Pubblica Amministrazione; L'eventuale rifiuto di rispondere può comportare l'impossibilità a essere ammesso al corso; I dati personali non sono soggetti a diffusione. Ti informiamo, infine, che l art. 13 comma 1 della legge in oggetto conferisce agli interessati specifici diritti. In particolare, l interessato può ottenere dal Titolare o dal Responsabile del trattamento la conferma dell esistenza o meno dei propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma comprensibile. L interessato può altresì chiedere di conoscere l origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso (art. 13, comma 1, lettera c). I diritti di cui al citato comma 1 dell art. 13 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute potranno essere esercitati da chiunque ne abbia la legittimazione. Nell esercizio dei diritti di cui al comma 1 l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
Comitato Girotondo Page 2 of 8 Ti informiamo che l Associazione Comitato Girotondo è Titolare del trattamento dei dati nella persona del suo Presidente pro tempore e che il Responsabile del trattamento dei dati è il prof. Paolo PRINETTO, al quale è possibile rivolgersi tramite l indirizzo: Paolo.Prinetto@polito.it. Acconsento al trattamento dei dati personali: Non acconsento al trattamento dei dati personali: 2. Dati anagrafici Nome & Cognome Data di nascita Luogo di nascita E-mail Cellulare Facebook (facoltativo) Contatto Skype (facoltativo) Domicilio: Via Comune CAP Provincia 3. Formazione e professione Occupazione attuale Titolo di studio e Studi in corso: Diploma di scuola media superiore Laurea Triennale: Università Corso di Studi Anno di corso Laurea Magistrale Università Corso di Studi Anno di corso Eventuali Master o altra formazione accademica
Comitato Girotondo Page 3 of 8 4. Lingue straniere Elenca le lingue straniere che conosci, specificando, per ciascuna, il livello di conoscenza, utilizzando il Common European Framework of Reference for Languages 1. 5. Esperienze Fai parte di qualche gruppo (gruppi parrocchiali, scout, politici, associativi, )? Hai esperienze con i bambini? Di che tipo (Lavoro, Volontariato, Animazione, )? Dove e per quanto tempo? Qual è stato il tuo ruolo? Hai altre esperienze di volontariato? 1 http://europass.cedefop.europa.eu/en/resources/european-language-levels-cefr
Comitato Girotondo Page 4 of 8 Hai mai partecipato a campi di lavoro? Dove e con quale associazione? Qual è stato il tuo ruolo? Se sì, descrivi l esperienza che ritieni più significativa, fornendo anche una tua valutazione complessiva
Comitato Girotondo Page 5 of 8 6. Motivazioni & Aspettative Cosa ti aspetti dalla partecipazione al corso? Quali sono le motivazioni che ti hanno portato a sceglierlo?
Comitato Girotondo Page 6 of 8 7. Capacità pratiche Indicaci le tue capacità pratiche: Artistiche e creative: o Pittura e disegno o Danza o Canto o Teatro o Fotografia o Videoriprese o Musicali: o Quali strumenti Sportive Culinarie, nutrizionali Manuali: o Oggetti con materiale di riciclo o Découpage o... Mediche, di primo soccorso Altre Ti chiediamo di darci indicazioni precise, specificando il livello di esperienza.
Comitato Girotondo Page 7 of 8 8. Campo di lavoro in Bielorussia Sei disponibile a partecipare al campo di lavoro in Bielorussia? In base alle tue conoscenze e alle informazioni raccolte, cosa è per te un esperienza di campo di lavoro? Cosa ti aspetti dalla partecipazione al campo di lavoro? Quali tue capacità, attitudini e qualità (ad es. relazionali, comunicative, di gestione, ) pensi di poter mettere a disposizione durante il campo?
Comitato Girotondo Page 8 of 8 9. Informazione Come sei venuto a conoscenza di questo corso? Amici Scuola (quale) Università (dove) Nostro materiale divulgativo (quale e dove) Internet (dove) Social network (es. quale gruppo FB) Giornali Altro Data Firma estesa e leggibile