Modello n. 5a OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1: FORNITURA DI PRESIDI SANITARI CIG N. 6973825671 N.B. OGNI PAGINA DEL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE CORREDATO DI TIMBRO DELLA SOCIETA E SIGLA DEL SOGGETTO/I FIRMATARIO/I. Spett.le Fondazione Ca d Industria Onlus Via Brambilla 61 22100 Como OGGETTO: gara a procedura aperta divisa in due lotti per l affidamento della fornitura di presidi sanitari ed assistenziali per le esigenze della Fondazione: Lotto 1: Fornitura di presidi sanitari CIG n. 6973825671 Lotto 2: Fornitura di presidi assistenziali CIG n. 6973854E5D Il sottoscritto, nato a il residente in Provincia o Stato estero, Via n., Codice fiscale Pagina 1 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
in nome del concorrente con sede legale in Provincia Stato Cap. Via n. Codice fiscale P. IVA Preso atto di quanto indicato nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale Descrittivo e Prestazionale e ferme le dichiarazioni rese nella domanda di partecipazione, OFFRE per l appalto relativo alla fornitura di presidi sanitari ed assistenziali per le esigenze della Fondazione: LOTTO 1: FORNITURA DI PRESIDI SANITARI CIG. N. 6973825671 UN PREZZO COMPLESSIVO ANNUO DI:, (in cifre), (IVA di legge esclusa) (dicasi virgola ) (in lettere) corrispondente al ribasso del % (in cifre), Pagina 2 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
(dicasi virgola per cento) (in lettere), sull importo complessivo annuale posto a base di gara, oneri della sicurezza da rischio interferenza non soggetti a ribasso esclusi. DICHIARA INOLTRE che, ai sensi dell art. 95, comma 10 del D. Lgs. n. 50/2016, i costi della sicurezza interni o aziendali ammontano a:, (in cifre),(iva di legge esclusa) (dicasi virgola ) (in lettere), L importo complessivo annuo deriva dalla somma degli importi ottenuti moltiplicando il prezzo proposto per ciascun prodotto con le quantità indicate dalla Fondazione come da prospetto che segue: PRODOTTO U.M. DENOMINAZIONE DI VENDITA MARCA CODICE PRODOTTO PREZZO UNITARIO PER U.M. (max 3 decimali) IN IN LETTERE CIFRE Euro Euro QUANTITA ANNUA presunta Abbassalingua sterile in legno N 2.100 IMPORTO TOTALE Pagina 3 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Ago cannula sterile G20X32 mm N 1.450 Ago cannula sterile G22X25 mm N 3.050 Ago Huber N. 100 Ago microperfusore sterile a farfalla G21 x ¾ N 2.800 Ago microperfusore sterile a farfalla G23 x ¾ N 500 Ago ipodermico sterile monouso G21 x 1½ N 900 Ago ipodermico sterile monouso G18 x 1½ N 700 Benda elastica autofissante cm10 x 20mt N 460 Pagina 4 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Benda di garza 3,5m x 10cm N 150 Bisturi monouso sterile N. 21 N 20 Bisturi monouso sterile N. 15 N 30 Catetere aspiratore sterile ch 10 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 14 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 16 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 18 monouso N 340 pvc a 2 vie ch 14 N 100 Pagina 5 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
a 2 vie ch 16 N 242 a 2 vie ch 18 N 100 a 2 vie ch 20 N 30 a 3 vie ch 16 N 40 a 3 vie ch 18 N 50 a 2 vie ch 20 N 10 Catetere monouso estemporaneo donna ch 16 nelaton Catetere monouso estemporaneo uomo ch 14 nelaton N 300 N 200 Pagina 6 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Cerotto rocchetto tnt carta mt 9,14 x 2,5 cm N 450 Cerotto garza autoadesiva Tnt 10 cm x N 305 10 mt Cerotto rocchetto in seta mt 9,14 x 2,5 cm N 100 Compresse TNT 4 strati non sterili 10 x 10 cm N 109.000 Compresse TNT 4 strati sterili 10 x 10 cm N 18.000 Deflussore C/roller luer lock per infusione a Y N 5.580 Elettrodi monouso in foam N 4.150 Garza vaselinata sterile 10 x 10 cm N 3.024 Pagina 7 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Gel per ultrasuoni idrosolubile ad uso esterno da 260 ml N 21 Laccio emostatico N 53 Mascherina per ossigeno adulti N 70 Mascherina per ossigeno misura pediatrica N 30 Occhiali per ossigeno terapia adulti N 220 Prolunga 10 cm con raccordo a 3 vie N 428 Pulsossimetro da dito N 4 Regolatore di flusso dosy flow N 730 Pagina 8 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Sacca urina 2 lt tubo 130 cm con valvola di scarico N 2.200 Sacca urina da gamba 750 ml T/35 cm con N 1.030 valvola di scarico Scovolino per igiene orale N 1.130 Siringa cono eccentrico/centrale ago N 6.300 G19 x 1 ½ da 10 ml Siringa senza ago cono catetere da 100 ml N 700 Siringa cono eccentrico ago G21 x 1 ½ da ml 20 N 3.660 Siringa cono centrale ago G 21 x 1 ½ da ml 5 N 6.100 Siringa da insulina ml 0,5 N 6.700 Pagina 9 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Sonda rettale sterile ch 25 N 186 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 14 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 16 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 18 N N N 58 69 24 Tappo per catetere N 500 Tappo per venflon con membrana in silicone N 2.000 Pagina 10 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -
Termometro digitale N 41 Tubolare in maglina elastica anallergico N 10 Uro guaina vari diametri 300, lì (luogo, data) Firma (timbro e firma leggibile) N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti, la presente offerta viene sottoscritta da tutti i componenti. Pagina 11 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/52.33.85 -