(da utilizzare nel caso di impresa singola oppure nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE già costituiti)

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1 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AL RIBASSO UNICO PERCENTUALE, AL PREZZO UNITARIO OFFERTI ED I COSTI AZIENDALI (INTERNI) PER LA SICUREZZA [documento unico della Offerta economica, di cui al paragrafo 16. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di impresa singola oppure nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE già costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto relativo alla Fornitura di sodio bicarbonato per l impianto di termovalorizzazione di Como per gli anni CODICE CIG: D9 Dichiarazione relativa al Ribasso unico percentuale, al prezzo unitario offerti ed i costi aziendali (interni) per la sicurezza [documento unico della Offerta economica, di cui al paragrafo 16. del disciplinare di gara]. Il sottoscritto..., nato il... a..., codice fiscale n...., in qualità di...:..., (barrare e compilare la parte di testo che interessa) dell impresa..., del consorzio..., del GEIE..., con sede legale in..., codice fiscale n...., Modulo per Offerta Pagina 1 di 7

2 partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., che concorre alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola, mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) GEIE costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) Modulo per Offerta Pagina 2 di 7

3 DICHIARA a) che il ribasso unico percentuale sul Prezzo unitario posto a base di gara, è pari al...,....% (... virgola... per cento); b) e di conseguenza che il prezzo unitario, fisso invariabile e comprensiva di ogni e qualsiasi onere per servizi accessori come meglio dettagliato nel capitolato tecnico, è pari a Euro/ton virgola....) IVA esclusa; c) che i costi della sicurezza aziendali (connessi ai rischi inerenti all esercizio dell attività specifica svolta dal concorrente per l esecuzione dei lavori oggetto dell appalto), ai sensi dell art. 86, comma 3-bis e 87, comma 4, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. sono pari a Euro virgola....) IVA esclusa (campo da compilare obbligatoriamente). Al riguardo si precisa che il ribasso unico percentuale ed il prezzo unitario offerto: - devono essere indicati in cifre e in lettere; in caso di discordanza, prevale il ribasso unico percentuale ed il prezzo unitario offerto indicato in lettere; - si intende esclusa IVA; - si intende remunerativo per tutte le prestazioni inerenti al servizio oggetto dell appalto; - si intende fisso e invariabile per tutta la durata dell appalto...., lì... FIRMATO DIGITALMENTE Modulo per Offerta Pagina 3 di 7

4 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AL RIBASSO UNICO PERCENTUALE, AL PREZZO UNITARIO OFFERTI ED I COSTI AZIENDALI (INTERNI) PER LA SICUREZZA [documento unico della Offerta economica, di cui al paragrafo 16. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto relativo alla Fornitura di sodio bicarbonato per l impianto di termovalorizzazione di Como per gli anni CODICE CIG: D9 Dichiarazione relativa al Ribasso unico percentuale, al prezzo unitario offerti ed i costi aziendali (interni) per la sicurezza [documento unico della Offerta economica, di cui al paragrafo 16. del disciplinare di gara]. I sottoscritti: -..., nato il... a..., codice fiscale n..., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., Modulo per Offerta Pagina 4 di 7

5 -..., nato il... a..., codice fiscale n..., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., -..., nato il... a..., codice fiscale n..., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., -..., nato il... a..., codice fiscale n..., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., -..., Modulo per Offerta Pagina 5 di 7

6 nato il... a..., codice fiscale n..., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., premesso che le imprese da essi rappresentate concorrono alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare la parte di testo che interessa) imprese riunite in raggruppamento temporaneo costituendo, imprese facenti parte di consorzio ordinario costituendo, imprese facenti parte di GEIE costituendo, DICHIARANO a) che il ribasso unico percentuale sul Prezzo unitario posto a base di gara, è pari al...,....% (... virgola... per cento); b) e di conseguenza che il prezzo unitario, fisso invariabile e comprensiva di ogni e qualsiasi onere per servizi accessori come meglio dettagliato nel capitolato tecnico, è pari a Euro/ton virgola....) IVA esclusa; c) che i costi della sicurezza aziendali (connessi ai rischi inerenti all esercizio dell attività specifica svolta dal concorrente per l esecuzione dei lavori oggetto dell appalto), ai sensi dell art. 86, comma 3-bis e 87, comma 4, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. sono pari a Euro virgola....) IVA esclusa (campo da compilare obbligatoriamente). Modulo per Offerta Pagina 6 di 7

7 Al riguardo si precisa che il ribasso unico percentuale ed il prezzo unitario offerto: - devono essere indicati in cifre e in lettere; in caso di discordanza, prevale il ribasso unico percentuale ed il prezzo unitario offerto indicato in lettere; - si intende esclusa IVA; - si intende remunerativo per tutte le prestazioni inerenti al servizio oggetto dell appalto; - si intende fisso e invariabile per tutta la durata dell appalto...., lì... FIRMATO DIGITALMENTE Modulo per Offerta Pagina 7 di 7