DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DELL'IMPIANTO ALLA REGOLA DELL'ARTE D.M. 22.1.2008, n 37

DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DELL'IMPIANTO ALLA REGOLA DELL'ARTE D.M. 22.1.2008, n 37 Dichiarazione di conformità n. 001/2010 Il sottoscritto Antonio Verdi titolare o legale rappresentante dell'impresa Termoidraulica Verdi operante nel settore Termoidraulico con sede in via Bianchi, 15 20100 Milano (MI) tel 02 432 567 P.IVA 0123456789 iscritta nel registro delle imprese (D.P.R. 7.12.1995, n. 581) della C.C.I.A.A. di iscritta all'albo Provinciale delle imprese artigiane (L. 8.8.1985, n. 443) di esecutrice dell'impianto (descrizione schematica): n. Milano n. 4321 - Impianto di adduzione del gas, dal contatore ai singoli apparecchi; tubazioni in parte interrate (in polietilene) ed in parte in vista (in acciaio zincato e rame), comprese le opere per l'adduzione dell'aria comburente e per l'evacuazione dei prodotti di combustione. inteso come: nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria altro (1) Tipo di gas Canalizzato della 2' serie commissionato da Brambilla Angelo installato nei locali siti nel comune di Milano prov (MI) indirizzo via Roma n. 37 scala piano interno di proprietà di Brambilla Angelo - via Roma, 37-20100 Milano (MI) in edificio adibito ad uso industriale civile commercio altri usi DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, che l'impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell'arte, secondo quanto previsto dall'art. 6, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l'edificio, avendo in particolare: Rispettato il progetto redatto ai sensi dell art. 5 da Francesco Ing. Rossi iscritto all'albo Ingegneri di Milano n. 897. Seguito la norma tecnica applicabile all'impiego (3): Legge 1083/71: Norme di sicurezza per l'impiego del gas combustibile. UNI 7129: Impianti a gas per uso domestico alimentati da rete di distribuzione. Progettazione, installazione e manutenzione. Installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (artt. 5 e 6). Controllato l'impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge. Pag. n. 1 di 23

Allegati obbligatori: Progetto ai sensi degli articoli 5 e 7 (4). Relazione con tipologie dei materiali utilizzati (5). Schema di impianto realizzato (6). Riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali già esistenti (7). Copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali. Attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzati (8). Allegati facoltativi (9): Documentazione fotografica dell'impianto. Elenco delle verifiche di sicurezza e/o di funzionalità eseguite. DECLINA ogni responsabilità per sinistri a persone o cose derivanti da manomissioni dell'impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione. Il dichiarante Il responsabile tecnico Timbro e Firma Timbro e Firma Il committente per ricevuta Data 01/09/2010 Timbro e Firma Avvertenze per il committente: Responsabilità del committente o del proprietario: art. 8 (10). Pag. n. 2 di 23

LEGENDA DELLA DICHIARAZIONE 1) Come esempio nel caso di impianti a gas, con 'altro' si può intendere la sostituzione di un apparecchio installato in modo fisso. 2) Indicare: nome, cognome, qualifica e, quando ne ricorra l obbligo ai sensi dell articolo 5, comma 2, estremi di iscrizione nel relativo Albo professionale, del tecnico che ha redatto il progetto. 3) Citare la o le norme tecniche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione, all'esecuzione e alle verifiche. 4) Qualora l'impianto eseguito su progetto sia variato in opera, il progetto presentato alla fine dei lavori deve comprendere le varianti realizzate in corso d'opera. Fa parte del progetto la citazione della pratica prevenzione incendi (ove richiesta). 5) La relazione deve contenere, per i prodotti soggetti a norme, la dichiarazione di rispondenza alle stesse completata, ove esistente, con riferimenti a marchi, certificati di prova, ecc. rilasciati da istituti autorizzati. Per gli altri prodotti (da elencare) il firmatario deve dichiarare che trattasi di materiali, prodotti e componenti conformi a quanto previsto dagli articoli 5 e 6. La relazione deve dichiarare l'idoneità rispetto all'ambiente di installazione. Quando rilevante ai fini del buon funzionamento dell'impianto, si devono fornire indicazioni sul numero e caratteristiche degli apparecchi installati o installabili (ad esempio per il gas: 1- numero, tipo e potenza degli apparecchi; 2- caratteristiche dei componenti il sistema di ventilazione dei locali; 3- caratteristiche del sistema di scarico dei prodotti della combustione; 4- indicazioni sul collegamento elettrico degli apparecchi, ove previsto). 6) Per schema dell'impianto realizzato si intende la descrizione dell'opera come eseguita (si fa semplice rinvio al progetto quando questo è stato redatto da un professionista abilitato e non sono state apportate varianti in corso d opera). Nel caso di trasformazione, ampliamento, o manutenzione straordinaria, l'intervento deve essere inquadrato, se possibile, nello schema dell'impianto preesistente. Lo schema citerà la pratica prevenzioni incendi (ove richiesto). 7) I riferimenti sono costituiti dal nome dell'impresa esecutrice e dalla data della dichiarazione. Per gli impianti o parti di impianti costruiti prima dell entrata in vigore del presente decreto, il riferimento a dichiarazioni di conformità può essere sostituito dal rinvio a dichiarazioni di rispondenza (art. 7, comma 6). Nel caso che parte dell'impianto sia predisposto da altra impresa (ad esempio ventilazione e scarico fumi negli impianti a gas), la dichiarazione deve riportare gli analoghi riferimenti per dette parti. 8) Se nell impianto risultano incorporati dei prodotti o sistemi legittimamente utilizzati per il medesimo impiego in un altro Stato membro dell Unione europea o che sia parte contraente dell Accordo sullo Spazio economico europeo, per i quali non esistono norme tecniche di prodotto o di installazione, la dichiarazione di conformità deve sempre essere corredata con il progetto redatto e sottoscritto da un ingegnere iscritto all albo professionale secondo la specifica competenza tecnica richiesta, che attesta di aver eseguito l analisi dei rischi connessi all impiego del prodotto o sistema sostitutivo, di avere prescritto e fatto adottare tutti gli accorgimenti necessari per raggiungere livelli di sicurezza equivalenti a quelli garantiti dagli impianti eseguiti secondo la regola dell arte e di aver sorvegliato la corretta esecuzione delle fasi di installazione dell impianto nel rispetto di tutti gli eventuali disciplinari tecnici predisposti dal fabbricante del sistema o del prodotto. 9) Esempio: eventuali certificati dei risultati delle verifiche eseguite sull'impianto prima della messa in esercizio o trattamenti per pulizia, disinfezione, ecc. 10) Al termine dei lavori l'impresa installatrice è tenuta a rilasciare al committente la dichiarazione di conformità degli impianti nel rispetto delle norme di cui all'art. 7. Il committente o il proprietario è tenuto ad affidare i lavori di installazione, trasformazione, ampliamento e di manutenzione degli impianti di cui all'art. 1 ad imprese abilitate ai sensi dell'art. 3. Pag. n. 3 di 23

4.1 DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPIANTO Dichiarazione di conformità n 001/2010 Committente Angelo Brambilla Punto di riconsegna (PDR) (1) Impresa / Ditta Termoidraulica Verdi Responsabile Tecnico / Titolare Antonio Verdi La presente documentazione si riferisce alla seguente tipologia di intervento: impianto domestico / similare centrale termica (2) nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria altro (specificare) Portata termica complessiva nominale (Qn) (3) 33 kw tot Tipo combustibile Canalizzato della 2' serie Per quanto non espressamente indicato si dichiara di aver rispettato la normativa tecnica applicabile all impiego UNI 7129:2008 Note LEGENDA: (1) Ove disponibile. (2) Per gli impianti con portata termica maggiore di 116 kw (100.000 kcal/h, vedi DM 16 febbraio 1982, attività 91) è necessario l ottenimento del certificato di prevenzione incendi (CPI). In tal caso il progetto deve essere preventivamente approvato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (DPR 12 gennaio 1998, n 37 e ss.mm.ii.). (3) La portata termica totale dell impianto gas sul quale sono stati eseguiti i lavori (realizzazione, modifica, sostituzione apparecchi, ecc.) deve essere calcolata sommando le portate termiche nominali (kw) di tutti gli apparecchi gas per i quali l impianto è predisposto, siano essi allacciati, posati, preesistenti, o dove è stata realizzata la predisposizione per un allacciamento futuro. La portata termica nominale dichiarata dal costruttore è riportata sulla targhetta dell apparecchio. Pag. n. 4 di 23

4.2 ELENCO DOCUMENTI INERENTI GLI ALLEGATI OBBLIGATORI Progetto Redatto da: Elaborato tecnico Responsabile tecnico dell impresa (per Qn 50 kw) Professionista (per qualunque Qn) Progetto n data Progettista (Nome e Cognome) all Ordine/Albo professionale di Progetto/elaborato tecnico si riferisce alle seguenti parti: n iscrizione Impianto interno Sistemi di ventilazione e aerazione Sistemi di evacuazione dei prodotti della combustione Altro (specificare) Note Nel caso di più progetti/elaborati tecnici redatti da più soggetti indicare gli specifici riferimenti. Descrizione dell opera come eseguita Relazione con tipologie dei materiali utilizzati (vedi scheda di cui al punto 5.1 e relativi sottopunti) Schema / elaborato grafico di impianto* (vedi scheda di cui al punto 5.2) *Lo schema/elaborato grafico di impianto può essere omesso in presenza di un progetto Scheda installazione degli apparecchi (vedi scheda di cui al punto 5.4 e relativi sottopunti) Riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti (vedi scheda di cui al punto 5.3) Copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali Allegati facoltativi (specificare) Documentazione fotografica dell'impianto. Elenco delle verifiche di sicurezza e/o di funzionalità eseguite. Collaudo impianto (vedi scheda di cui al punto 7.1.1) Allegati relativi alla messa in servizio (vedi schede di cui ai punti 7.1.2 e 7.1.3) Note Pag. n. 5 di 23

5.1. DESCRIZIONE DELL OPERA COME ESEGUITA RELAZIONE CON TIPOLOGIE DEI MATERIALI UTILIZZATI 5.1.b. Posa all ESTERNO di edifici 5.1.b.2 POSA INTERRATA Materiale tubazioni Rif. (1) Ø Lunghezza tot. (m) Tipo di giunzione Profondità interramento Polietilene c01 18 6 Saldatura 1 Pezzi speciali sulle tubazioni Rif. (1) Ø Q.tà n. Dispositivo di intercettazione (allacciati) c10 18 1 Gomito c11 18 3 Presa di pressione con tappo c12 18 1 *Precisare se: Dotato di tappo (predisposizione) Allacciato all impianto Note: ELEMENTI ACCESSORI Guaina: materiale Nastro di segnalazione Pozzetto di ispezione: quantità 1 Giunto di transizione: tipo monoblocco tipo meccanico quantità 1 Struttura di protezione (specificare) LEGENDA (1) Il riferimento (Rif.) si indica (ad esempio con numeri e/o lettere) in presenza di schemi/elaborati grafici di impianto che richiedono tale riferimento. (2) Altro: specificare ad esempio il tipo di giunzione meccanica a compressione, meccanica a pressare. (3) Altro: specificare ulteriori pezzi speciali come ad esempio raccordi a croce, nipples, prese di pressione complete di tappo, ecc. (4) Altro: specificare l impiego di ulteriori materiali (come ad esempio multistrato, PLT-CSST, ecc.). (5) Ammesse solo se poste in pozzetti ispezionabili. Pag. n. 6 di 23

5.1. DESCRIZIONE DELL OPERA COME ESEGUITA RELAZIONE CON TIPOLOGIE DEI MATERIALI UTILIZZATI 5.1.c. Posa all INTERNO di singole unita' immobiliari/locali centrali termiche 5.1.c.1 POSA IN VISTA Materiale tubazioni Rif. (1) Ø Lunghezza tot. (m) Tipo di giunzione Ubicazione/Locale Acciaio c02 18 3 Filettatura cucina c03 12 2 Filettatura cucina c04 12 5 Filettatura bagno Pezzi speciali sulle tubazioni Rif. (1) Ø Q.tà n. Curva c13 18 4 Gomito c14 12 5 Dispositivo di intercettazione (allacciati) c16 18 1 *Precisare se: Dotato di tappo (predisposizione) Allacciato all impianto/apparecchio Note: Materiale tubazioni Rif. (1) Ø Lunghezza tot. (m) Tipo di giunzione Ubicazione/Locale Rame c05 12 1 Brasatura cucina c06 12 1 Brasatura bagno Pezzi speciali sulle tubazioni Rif. (1) Ø Q.tà n. Curva c15 12 4 *Precisare se: Dotato di tappo (predisposizione) Allacciato all impianto/apparecchio Note: ELEMENTI ACCESSORI Guaina: materiale Altro (specificare) LEGENDA (1) Il riferimento (Rif.) si indica (ad esempio con numeri e/o lettere) in presenza di schemi/elaborati grafici di impianto che richiedono tale riferimento. (2) Altro: specificare ad esempio il tipo di giunzione meccanica a compressione, meccanica a pressare. (3) Altro: specificare ulteriori pezzi speciali come ad esempio raccordi a croce, nipples, prese di pressione complete di tappo, ecc. (4) Altro: specificare l impiego di ulteriori materiali (come ad esempio multistrato, PLT-CSST, ecc.). Pag. n. 7 di 23

5.1. DESCRIZIONE DELL OPERA COME ESEGUITA RELAZIONE CON TIPOLOGIE DEI MATERIALI UTILIZZATI 5.1.f AERAZIONE DEI LOCALI DI INSTALLAZIONE DEGLI APPARECCHI La presente scheda deve essere compilata nel caso di realizzazione di sistemi di aerazione. In caso di installazione degli apparecchi in alternativa alla presente tabella potrà essere prevista la sola compilazione delle schede relative ai singoli apparecchi installati di cui ai punti 5.4.1., 5.4.2., 5.4.3. e 5.4.4. L aerazione è necessaria nelle centrali termiche e nei locali dove è prevista l installazione di apparecchi di tipo A e di apparecchi di cottura privi di sistemi di evacuazione. Inoltre nei casi di installazioni di apparecchi di tipo C in locali non aerabili è necessario rendere i locali aerati attraverso la realizzazione di sistemi di aerazione (es. aperture permanenti, condotti singoli, ecc.). DESTINAZIONE D USO DEL LOCALE: Cucina Sala/Soggiorno Anticamera/Corridoio Lavanderia Veranda chiusa Vano tecnico Centrale termica Monolocale Altro (specificare) AERAZIONE ASSENTE IN QUANTO: Non necessaria Impianto interno provvisto di sola predisposizione per successiva installazione degli apparecchi Altro (specificare) AERAZIONE PRESENTE: Posizione (rispetto al pavimento) Alto Basso Soffitto Superficie netta cm 2 120 Su parete Su finestra Altro (specificare) Diretta Condotti singoli di aerazione Superficie netta cm 2 ( 150 cm 2 ) Sistemi di ricambio di aria controllato Altro (specificare eventuali casi particolari) Pag. n. 8 di 23

5.1. DESCRIZIONE DELL OPERA COME ESEGUITA RELAZIONE CON TIPOLOGIE DEI MATERIALI UTILIZZATI 5.1.g SISTEMI DI EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE La presente scheda deve essere compilata nel caso di realizzazione dei sistemi di evacuazione dei prodotti della combustione. La descrizione degli elementi di collegamento tra gli apparecchi e i relativi sistemi di evacuazione dei prodotti della combustione (camini, canne fumarie, ecc.) dovrà essere riportata nelle schede relative ai singoli apparecchi installati di cui ai punti 5.4.1., 5.4.2., 5.4.3. e 5.4.4. SISTEMI SOGGETTI A PROGETTAZIONE DA PARTE DEI PROFESSIONISTI: Camino singolo Canna collettiva Canna collettiva ramificata Sistema intubato Altro (specificare) Per i sistemi soggetti a progettazione da parte di professionista iscritto all Ordine/Albo professionale in aggiunta alla presente scheda dovrà essere presentata tutta la specifica documentazione richiesta dalla legislazione tecnica vigente. SISTEMI NON SOGGETTI A PROGETTAZIONE DA PARTE DI PROFESSIONISTA: Camino singolo Condotto intubato Condotto di esalazione Altro (specificare) Materiale Metallico Plastica Laterizio Altro (specificare Requisiti dimensionali e costruttivi: Ø/lati (mm) 120 h totale (m) 7 Sistema funzionale: In depressione In pressione positiva Camera di raccolta: Presente Assente Sportello di ispezione Presente Assente Materiali provvisti di marcatura CE Materiali privi di marcatura CE ma conformi a norma di prodotto (specificare) Altro (specificare eventuali casi particolari) Pag. n. 9 di 23

INSTALLAZIONE DEGLI APPARECCHI, VENTILAZIONE E AREAZIONE DEI LOCALI, EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE 5.4.3. APPARECCHI DI TIPO C (*) Apparecchi di tipo C: Apparecchio il cui circuito di combustione (prelievo dell aria comburente, camera di combustione, scambiatore di calore e evacuazione dei prodotti della combustione) è a tenuta rispetto al locale in cui l apparecchio è installato. Il prelievo dell aria comburente e l evacuazione dei prodotti della combustione avvengono direttamente all esterno del locale. Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato. Apparecchio Rif. (2) Tipo Scaldabagno Caldaia Stufa Radiatore a gas a01 Tiraggio naturale Con ventilatore Altro (1) Portata termica nominale (kw) 26 Marca/Modello Riello Condexa Tipo di installazione Tipo di esecuzione Preesistente Nuova Posa Allacciamento (**) Tipo di collegamento Flessibile metallico Rigido Altro (1) Locale contenente l apparecchio (destinazione d uso del locale) Cucina Sala/Soggiorno Camera da letto Lavanderia Anticamera notte/giorno Corridoio Ripostiglio Soffitta Veranda chiusa Monolocale Terrazza/Balcone aperto Bagno Vano tecnico Altro (1) Centrale termica Sistemi di aerazione (nel caso di locali non aerabili) Diretta Condotti di aerazione Superficie netta richiesta cm 2 100 Superficie totale netta presente cm 2 120 Posizione (rispetto al pavimento) Alto Basso Sistema di evacuazione dei prodotti della combustione Camino singolo Canna collettiva Canna collettiva ramificata Sistema intubato Diretto all esterno terminale a parete Diretto all esterno terminale a tetto Sistema fumario Coassiale Diametro (mm) Tipo di materiale Lunghezza (m) N cambi di direzione Sdoppiato: condotto fumi Diametro (mm) Tipo di materiale Lunghezza (m) N cambi di direzione Sdoppiato: condotto aria Diametro (mm) Tipo di materiale Lunghezza (m) N cambi di direzione Collettore Diametro (mm) Tipo di materiale Lunghezza (m) N cambi di direzione Altro (1) Note LEGENDA: (*) Ogni apparecchio deve avere una propria scheda anche in presenza di più apparecchi installati nello stesso locale. (**) L allacciamento degli apparecchi all impianto interno deve avvenire contestualmente alla messa in servizio dell impianto (rif. UNI 7129-4 punto 4.1). (1) Altro: specificare. (2) Il riferimento (Rif.) si indica (ad esempio con numeri e/o lettere) in presenza di schemi/elaborati grafici di impianto che richiedono tale riferimento. Pag. n. 10 di 23

INSTALLAZIONE DEGLI APPARECCHI, VENTILAZIONE E AREAZIONE DEI LOCALI, EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE 5.4.4. APPARECCHI DI COTTURA (*) Apparecchi di cottura: Apparecchi destinati alla cottura dei cibi quali fornelli, forni a gas e piani di cottura siano essi ad incasso, separati fra loro oppure incorporati in un unico apparecchio chiamato solitamente cucina a gas. Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato. Apparecchio Rif. (1) Piano di cottura Dispositivo di sorveglianza di fiamma (termocoppia) Si No Forno a gas a02 Portata termica nominale (kw) 8,2 Marca/Modello Rex Tipo di installazione Tipo di esecuzione Preesistente Nuova Posa Allacciamento (**) Tipo di collegamento Per apparecchi fissi/incasso Per apparecchi mobili Flessibile non metallico UNI EN 1762 Flessibile non metallico UNI 7140 Flessibile metallico Flessibile non metallico UNI EN 1762 Rigido Flessibile metallico Altro (2) Altro (2) Locale contenente l apparecchio (destinazione d uso del locale) Cucina Monolocale Altro (1) Sistemi di ventilazione Non necessaria Diretta Indiretta Condotti di ventilazione Ventilazione meccanica controllata (VMC) Superficie netta richiesta cm 2 Superficie totale netta presente cm 2 Posizione (rispetto al pavimento) Alto Basso Sistemi di aerazione/evacuazione dei prodotti della combustione Diretta Condotti di aerazione Sistemi di ricambio di aria controllato Superficie netta richiesta cm 2 100 Superficie totale netta presente cm 2 100 Posizione (rispetto al pavimento) Alto Camino/Condotto singolo (pressione negativa/positiva) Condotto collettivo (pressione negativa) Sistema intubato Diretto all esterno terminale a parete Diretto all esterno terminale a tetto Cappa a tiraggio naturale Cappa aspirante elettrica (munita di ventilatore) m 3 /h 200 Elettroventilatore m 3 /h Canale di esalazione: Diametro (mm) 60 Tipo di materiale PVC n cambi di direzione 1 Lunghezza (m) 2.5 Note LEGENDA: (*) Ogni apparecchio deve avere una propria scheda anche in presenza di più apparecchi installati nello stesso locale. (**) L allacciamento degli apparecchi all impianto interno deve avvenire contestualmente alla messa in servizio dell impianto (rif. UNI 7129-4 punto 4.1). (1) Il riferimento (Rif.) si indica (ad esempio con numeri e/o lettere) in presenza di schemi/elaborati grafici di impianto che richiedono tale riferimento. (2) Altro: specificare. Pag. n. 11 di 23

6. ALLEGATI FACOLTATIVI Il D.M. 37/08 prevede la possibilità di allegare alla dichiarazione di conformità ulteriori documenti facoltativi. Possono essere ritenuti tali documenti quali: certificati, prove di laboratorio, fotografie, ecc. che possono fornire elementi utili e informazioni relative a lavori eseguiti ed ai materiali impiegati. Elenco allegati alla presente documentazione: Documentazione fotografica dell'impianto. Elenco delle verifiche di sicurezza e/o di funzionalità eseguite. Pag. n. 12 di 23

7. ALLEGATI COMPLEMENTARI 7.1 VERBALI/RAPPORTI DI CONTROLLO/VERIFICHE 7.1.1. COLLAUDO DELL IMPIANTO DI NUOVA REALIZZAZIONE Di seguito sono riportate le attività di prova/verifica della tenuta/collaudo relative alla realizzazione di nuovi impianti gas nel rispetto di quanto previsto dalla norma o regola tecnica vigente. Le condizioni di prova per quanto riguarda modalità operative, pressioni di verifica, tempi o eventuali perdite ammesse, variano in funzione al tipo di intervento o di impianto realizzato. Data del presente controllo 23/09/2010 Dichiaro di aver effettuato con esito positivo: Collaudo di impianti interni domestici e similari di nuova realizzazione (indicare la pressione di prova) Prova di tenuta dell impianto 100 mbar per 15 minuti, secondo le indicazioni della norma (rif. UNI 7129-1 ) Verbale di collaudo (D.M. 12/04/96) Note 7.1.2. VERIFICHE RELATIVE ALLA MESSA IN SERVIZIO DI IMPIANTI DI NUOVA REALIZZAZIONE Prove di messa in servizio effettuate Si No Dichiaro di aver verificato con esito positivo: 1. L idoneità del/dei locale/i di installazione dell impianto interno e degli apparecchi 2. L idoneità della corretta ventilazione e/o aerazione del/dei locale/i di installazione 3. L idoneità dei materiali/componenti installati a vista e della relativa installazione 4. L idoneità della tenuta 5. L idoneità della pressione di alimentazione del gas 6. Corretto funzionamento del/degli apparecchio/i e dei relativi dispositivi di regolazione/sicurezza 7. La corretta evacuazione dei prodotti della combustione 8. Altri controlli, specificare: Pag. n. 13 di 23

7.1.3. VERIFICHE RELATIVE ALLA MESSA IN SERVIZIO DI IMPIANTI DOPO INTERVENTI Prove di messa in servizio effettuate Si No Tipo di intervento: trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria altro (specificare) Dichiaro di aver verificato con esito positivo: 1. L idoneità del/dei locale/i di installazione dell impianto interno e degli apparecchi 2. L idoneità della corretta ventilazione e/o aerazione del/dei locale/i di installazione 3. L idoneità dei materiali/componenti installati a vista e della relativa installazione 4. L idoneità della tenuta Verifica della tenuta dell impianto (UNI 11137-1) metodo: Diretto con gas 1 lettura 2 lettura Indiretto con: aria gas 1 lettura 2 lettura Altra metodologia: 5. L idoneità della pressione di alimentazione del gas 6. Corretto funzionamento del/degli apparecchio/i e dei relativi dispositivi di regolazione/sicurezza 7. La corretta evacuazione dei prodotti della combustione: Verifica della funzionalità sistema di evacuazione dei prodotti della combustione Verifica dell idoneità sistema di evacuazione dei prodotti della combustione 8. Altri controlli, specificare: 7.1.4. COMPATIBILITÀ Che l intervento effettuato è tecnicamente compatibile con le condizioni preesistenti dell impianto (art. 7 comma 3, Decreto 22 gennaio 2008, n. 37) Pag. n. 14 di 23

8. SEZIONE FINALE Data della compilazione 30/10/2010 Timbro Il responsabile Tecnico/Titolare Antonio Verdi Firma Il Committente (per presa visione) Angelo Brambilla Firma Pag. n. 15 di 23

SCHEDA CONSISTENZA DELLA DOCUMENTAZIONE N SCHEDE DESCRIZIONE SCHEDA DA COMPILARE 3. MODELLI MINISTERIALI DI DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ 3.1. ALLEGATO I Fac-simile ad uso del responsabile tecnico dell impresa installatrice (DM 37/08) 4. DOCUMENTO DI ACCOMPAGNAMENTO 4.1. Dati identificativi dell impianto 4.2. Elenco documenti inerenti gli allegati obbligatori 5. ALLEGATI OBBLIGATORI 5.1. Descrizione dell opera come eseguita Relazione con tipologie dei materiali utilizzati 5.1.a. Punto d inizio; presa di pressione; valvola di intercettazione generale 5.1.b. Posa all ESTERNO di edifici 5.1.b.1. Posa in vista 5.1.b.2. Posa interrata 5.1.b.3. Posa in struttura appositamente realizzata: canaletta 5.1.b.4. Posa in struttura appositamente realizzata: apposito alloggiamento 5.1.c. Posa all INTERNO di singole unità immobiliari 5.1.c.1. Posa in vista 5.1.c.2. Posa sottotraccia 5.1.c.3. Posa in struttura appositamente realizzata: canaletta 5.1.d. Posa all INTERNO di parti comuni in edifici multifamiliari 5.1.d.1. Posa in vista 5.1.d.2. Posa in struttura appositamente realizzata: canaletta 5.1.d.3. Posa in struttura appositamente realizzata: apposito alloggiamento 5.1.e. Ventilazione dei locali di installazione degli apparecchi 5.1.f. Aerazione dei locali di installazione degli apparecchi 5.1.g. Sistemi di evacuazione dei prodotti della combustione 5.2. Schemi/Elaborati grafici di impianto 5.3. Dichiarazioni di conformità precedenti o parziali 5.4. Installazione degli apparecchi 5.4.1. Apparecchi di tipo A 5.4.2. Apparecchi di tipo B 5.4.3. Apparecchi di tipo C 5.4.4. Apparecchi di cottura 6. ALLEGATI FACOLTATIVI (specificare) Documentazione fotografica dell'impianto. Elenco delle verifiche di sicurezza e/o di funzionalità eseguite. 7. ALLEGATI COMPLEMENTARI 7.1. Verbali/Rapporti di controllo/verifiche 7.1.1. Collaudo dell impianto di nuova realizzazione 7.1.2. Verifiche relative alla messa in servizio di impianti di nuova realizzazione 7.1.3. Verifiche relative alla messa in servizio di impianti dopo interventi 7.1.4. Compatibilità 8. SEZIONE FINALE Pag. n. 16 di 23

Allegato F Versione da allegare al preventivo per un nuovo allacciamento Gentile Cliente, la presente lettera illustra la procedura che dovrà seguire, dopo la realizzazione dell allacciamento che ha richiesto, per ottenere celermente e senza disguidi l attivazione della fornitura di gas. 1) Innanzitutto dovrà affidare i lavori di installazione del Suo impianto di utilizzo del gas (ad esempio l installazione della caldaia o dell apparecchio di cottura) a una Ditta regolarmente iscritta alla Camera di Commercio e, nel caso di impianto in un abitazione, abilitata ai sensi della legge n. 46/1990 (chieda preventivamente all installatore la copia del certificato o della visura, rilasciati dalla Camera di Commercio, che attestano tale abilitazione). 2) Una volta installato l impianto dovrà richiedere l attivazione della fornitura al venditore di gas con il quale intende stipulare il contratto per la fornitura stessa. Il venditore Le fornirà due moduli, denominati Allegato H e Allegato I. 3) Dovrà compilare completamente e firmare il modulo Allegato H, nella sezione riservata al cliente finale. Con questo modulo, oltre a fornire i dati necessari ad individuare l impianto da attivare, Lei si impegna a non utilizzare l impianto, anche dopo aver ricevuto il gas, fino a che l installatore non Le abbia rilasciato la dichiarazione di conformità, prevista dalla stessa legge n. 46/90. Attenzione: dovrà impiegare esclusivamente il modulo Allegato H fornitole dal venditore altrimenti la fornitura non potrà essere attivata. 4) Il modulo Allegato I dovrà essere consegnato all installatore, che glielo restituirà compilato e con apposti timbro e firma; non è indispensabile che l installatore utilizzi il modulo Allegato I fornitole dal venditore, ma va bene anche un altro modulo purché conforme al modello predisposto dall Autorità per l Energia Elettrica e il Gas (1). L installatore dovrà anche consegnarle, con il modulo Allegato I, la documentazione richiesta dallo stesso Allegato I, corrispondente agli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, che comunque l installatore è tenuto per legge a consegnarle al termine del proprio lavoro. 5) Dovrà trasmettere i moduli Allegato H e Allegato I, con la documentazione rilasciata dall installatore, al recapito indicato sul modulo Allegato H nel più breve tempo possibile, dato che l Azienda distributrice avvierà la pratica di attivazione della fornitura solo dopo aver ricevuto tale documentazione. Le suggeriamo pertanto di attivarsi per tempo, onde evitare ritardi nell attivazione. 6) La documentazione sarà sottoposta ad accertamento dall Azienda distributrice per verificare se l impianto a cui attivare la fornitura di gas è stato installato nel rispetto delle norme di sicurezza; in caso di esito positivo Le sarà attivata la fornitura, mentre in caso di esito negativo l Azienda distributrice non potrà provvedere all attivazione della fornitura e Lei dovrà presentare una nuova richiesta di attivazione della fornitura, dopo che il Suo installatore avrà provveduto ad eliminare tutte le non conformità riscontrate e indicate in una apposita comunicazione che Le verrà inviata dalla Sua Azienda distributrice; in entrambi i casi Le potranno essere addebitati dal suo venditore di gas 40,00 / 50,00 / 60,00 (2). 7) Se entro 30 giorni lavorativi dalla data di avviamento della pratica di attivazione della fornitura da parte dell Azienda distributrice non perviene a tale Azienda tutta la documentazione di cui sopra, ma almeno i moduli Allegato H e Allegato I, unitamente alla copia del certificato o della visura che attesta l abilitazione dell installatore ai sensi della legge n. 46/90 (nei casi richiesti), la fornitura di gas Le verrà attivata comunque, con addebito dell importo indicato al punto 6). Tuttavia l Azienda distributrice notificherà al Suo Comune di residenza che non è stato possibile effettuare l accertamento e che pertanto si rende opportuna una verifica in loco dell impianto da parte dei tecnici incaricati dal Comune. In caso di verifica da parte del Comune, Le saranno addebitati dal suo venditore di gas ulteriori 60,00, ferma restando la facoltà del Comune di richiederle ulteriori costi connessi alla verifica; La informiamo inoltre che in caso di esito negativo di tale verifica il Comune potrà, oltre a comminare le sanzioni previste dalla vigente legislazione, imporre all Azienda distributrice la sospensione della fornitura di gas al Suo impianto. 8) Le raccomandiamo infine di conservare copia di tutta la documentazione di cui sopra inviata all Azienda distributrice da esibire nel caso di successiva verifica in loco del suo impianto da parte dei tecnici incaricati dal Comune. La ringraziamo anticipatamente per la collaborazione fornita ai fini della corretta attuazione della procedura. Distinti saluti (1) Reperibile sul sito internet dell Autorità per l energia elettrica e il gas all indirizzo www.autorita.energia.it (2) Rispettivamente nel caso di portata termica complessiva del suo impianto di utenza minore o uguale di 34,8 kw (40 euro), maggiore di 34,8 kw e minore o uguale a 116 kw (50 euro), maggiore di 116 kw (60 euro). Pag. n. 17 di 23

Allegato G Versione da trasmettere al cliente finale alla richiesta di attivazione della fornitura Gentile Cliente, la presente lettera illustra la procedura che dovrà seguire per ottenere celermente e senza disguidi l attivazione della fornitura di gas. 1) Unitamente alla lettera Le abbiamo fornito due moduli, denominati Allegato H e Allegato I: dovrà compilare completamente e firmare il modulo Allegato H, nella sezione riservata al cliente finale. Con questo modulo, oltre a fornire i dati necessari ad individuare l impianto da attivare, Lei si impegna a non utilizzare l impianto, anche dopo aver ricevuto il gas, fino a che l installatore non Le abbia rilasciato la dichiarazione di conformità, prevista dalla stessa legge n. 46/90. Attenzione: dovrà impiegare esclusivamente il modulo Allegato H fornitole unitamente alla lettera altrimenti la fornitura non potrà essere attivata. 2) Il modulo Allegato I dovrà essere consegnato all installatore, che glielo restituirà compilato e con apposti timbro e firma; non è indispensabile che l installatore utilizzi il modulo Allegato I fornitole unitamente alla lettera, ma va bene anche un altro modulo purché conforme al modello predisposto dall Autorità per l Energia Elettrica e il Gas (1). L installatore dovrà anche consegnarle, con il modulo Allegato I, la documentazione richiesta dallo stesso Allegato I, corrispondente agli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, che comunque l installatore è tenuto per legge a consegnarle al termine del proprio lavoro. 3) Dovrà trasmettere i moduli Allegato H e Allegato I, con la documentazione rilasciata dall installatore, al recapito indicato sul modulo Allegato H, nel più breve tempo possibile, dato che l Azienda distributrice avvierà la pratica di attivazione della fornitura solo dopo aver ricevuti tale documentazione; le suggeriamo pertanto di attivarsi per tempo, onde evitare ritardi nell attivazione. 4) La documentazione sarà sottoposta ad accertamento dall Azienda distributrice per verificare se l impianto a cui attivare la fornitura di gas è stato installato nel rispetto delle norme di sicurezza; in caso di esito positivo Le sarà attivata la fornitura, mentre in caso di esito negativo l Azienda distributrice non potrà provvedere all attivazione della fornitura e Lei dovrà presentare una nuova richiesta di attivazione della fornitura, dopo che il Suo installatore avrà provveduto ad eliminare tutte le non conformità riscontrate e indicate in una apposita comunicazione che Le verrà inviata dalla Sua Azienda distributrice; in entrambi i casi Le potranno essere addebitati 40,00 / 50,00 / 60,00 (2). 5) Se entro 30 giorni lavorativi dalla data di avviamento della pratica di attivazione della fornitura da parte dell Azienda distributrice non perviene a tale Azienda tutta la documentazione di cui sopra, ma almeno i moduli Allegato H e Allegato I, unitamente alla copia del certificato o della visura che attesta l abilitazione dell installatore ai sensi della legge n. 46/90 (nei casi richiesti), la fornitura di gas Le verrà attivata comunque, con addebito dell importo indicato al punto 4). Tuttavia l Azienda distributrice notificherà al Suo comune di residenza che non è stato possibile effettuare l accertamento e che pertanto si rende opportuna una verifica in loco dell impianto da parte dei tecnici incaricati dal Comune. In caso di verifica da parte del Comune, Le saranno addebitati dal suo venditore di gas ulteriori 60,00, ferma restando la facoltà del Comune di richiederle ulteriori costi connessi alla verifica; La informiamo inoltre che in caso di esito negativo di tale verifica il Comune potrà, oltre a comminare le sanzioni previste dalla vigente legislazione, imporre all Azienda distributrice la sospensione della fornitura di gas al Suo impianto. 6) Le raccomandiamo infine di conservare copia di tutta la documentazione di cui sopra inviata all Azienda distributrice da esibire nel caso di successiva verifica in loco del suo impianto da parte dei tecnici incaricati dal Comune. La ringraziamo anticipatamente per la collaborazione fornita ai fini della corretta attuazione della procedura. Distinti saluti (1) Reperibile sul sito internet dell Autorità per l energia elettrica e il gas all indirizzo www.autorita.energia.it (2) Rispettivamente nel caso di portata termica complessiva del suo impianto di utenza minore o uguale di 34,8 kw (40 euro), maggiore di 34,8 kw e minore o uguale a 116 kw (50 euro), maggiore di 116 kw (60 euro). Pag. n. 18 di 23

Allegato H Ragione sociale del venditore: Codice del Punto di Riconsegna o codice assegnato dal distributore alla richiesta di attivazione della fornitura: Codice assegnato dal venditore alla richiesta di attivazione della fornitura: Recapito indicato dal distributore a cui inviare la documentazione (allegati H e I e documentazione da allegare all allegato I): Data di invio al distributore della richiesta di attivazione della fornitura: Punto Gas 0005/05 112345 LIQUIGAS via Tucidide 56 20134 Milano MI 25/05/2010 (sezione da compilarsi a cura del venditore) (sezione da compilarsi a cura del cliente finale) CONFERMA DELLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA DI GAS (ai sensi della Deliberazione n. 40/04 dell Autorità per l Energia Elettrica e il Gas) Il sottoscritto (*) Brambilla Angelo residente in via via Roma n. 37 piano interno comune Milano prov. MI tel. 02 555 555 C.F. / P.IVA BRBANG74B09B019D Chiede l attivazione della fornitura di gas per l alimentazione dell impianto di utenza al seguente indirizzo: via via Roma n. 37 piano interno comune Milano prov MI tel. 02 555 555 Allega alla presente richiesta l Attestazione di corretta esecuzione dell impianto in oggetto, redatta e sottoscritta dall installatore che ha realizzato l impianto di utenza (Allegato I); Si impegna a non utilizzare l impianto di utenza in oggetto fino a che l installatore non gli abbia rilasciato la Dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37/2008 o dichiarazione equivalente per impianti di utenza non soggetti a tale legge; solleva il distributore da ogni responsabilità per incidenti a persone e cose derivanti dalla violazione della presente clausola. Milano, 30/10/2010 Località, Data Firma Allegato: Attestazione di corretta esecuzione dell impianto (Allegato I). (*) Il nominativo deve coincidere con quello della persona che sottoscrive il contratto di fornitura con il venditore Pag. n. 19 di 23

Allegato I (da compilarsi a cura dell'installatore che ha realizzato l impianto di utenza) ATTESTAZIONE DI CORRETTA ESECUZIONE DELL'IMPIANTO (rilasciata ai sensi della Deliberazione n. 40/04 dell Autorità per l Energia Elettrica e il Gas) Codice del Punto di Riconsegna o codice assegnato dal distributore alla richiesta di attivazione della fornitura: (*) 0005/05 (*) Riportare il codice inserito dal venditore nella corrispondente casella dell Allegato H Il sottoscritto Antonio Verdi titolare/legale rappresentante dell'impresa (ragione sociale) Termoidraulica Verdi con sede nel comune di Milano prov. MI tel. 02 432 567 tel. portatile - 338.1255898 e-mail verdi@termoidraulica.it via via Bianchi n. 15 P.IVA 0123456789 iscritta nel registro ditte (R.D. 20.9.1934, n. 2011) della C.C.I.A.A. di n. iscritta all'albo imprese artigiane (L. 8.8.1985, n. 443) della provincia di Milano n. 4321 esecutrice dell'impianto di utenza a gas inteso come: nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria sostituzione di apparecchio installato in modo fisso installato nei locali siti nel comune di Milano prov. MI via via Roma n. 37 ricadente nell ambito di applicazione del D.M. 22.01.2008, n. 37: si (1) no avente portata termica complessiva dell impianto (intesa come somma delle portate termiche dei singoli apparecchi installati e/o installabili) pari a: 33 kw Attesta sotto la propria personale responsabilità che l'impianto è stato realizzato avendo: rispettato il progetto (per impianti con obbligo di progetto); seguito la normativa tecnica applicabile all'impiego (2): Legge 1083/71: Norme di sicurezza per l'impiego del gas combustibile. UNI 7129: Impianti a gas per uso domestico alimentati da rete di distribuzione. Progettazione, installazione e manutenzione. in particolare verificando con esito positivo la tenuta dell impianto, la conformità della ventilazione e dell aerazione a quanto prescritto dalla normativa tecnica, l idoneità dei locali in cui sono installati l impianto e gli apparecchi ad esso collegati; installato componenti e materiali costruiti a regola d'arte e adatti al luogo di installazione. Resta in attesa che venga fornito gas all impianto al fine di controllarne la sicurezza e la funzionalità eseguendo le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge; in caso di esito positivo del controllo si impegna a rilasciare al committente la Dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37/2008 o dichiarazione equivalente nel caso in cui l impianto di utenza non ricada nell ambito di applicazione di tale legge. Pag. n. 20 di 23

Allega alla presente attestazione: progetto (solo per impianto con obbligo di progetto); relazione con tipologie dei materiali utilizzati (3); schema di impianto realizzato (4); copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali o visura camerale nella quale siano riportati i medesimi requisiti; riferimento ad eventuali dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti (5). Milano, 30/10/2010 Località, Data Timbro e Firma del dichiarante Recapito telefonico del dichiarante 02 432 567-338.1255898 NOTE (1) Vedere art. 1 del D.M. 22.1.2008, n. 37. (2) Citare la o le norme tecniche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione, all'installazione e alle verifiche. (3) La relazione deve contenere, per i prodotti soggetti a norme, la dichiarazione di rispondenza alle stesse completa, ove esistente, con riferimenti a marchi, certificati di prova, ecc. rilasciati da istituti autorizzati. Per gli altri prodotti (da elencare) il firmatario deve dichiarare che trattasi di materiali, prodotti e componenti conformi a quanto previsto dagli articoli 5 e 6 del D.M. 37/08. La relazione deve dichiarare l'idoneità rispetto all'ambiente d'installazione. Quando rilevante ai fini del buon funzionamento dell'impianto, si devono fornire indicazioni sul numero o caratteristiche degli apparecchi installati ed installabili (ad esempio: 1) numero, tipo e potenza degli apparecchi; 2) caratteristiche dei componenti il sistema di ventilazione dei locali; 3) caratteristiche dei sistemi di scarico dei prodotti della combustione; 4) indicazioni sul collegamento elettrico degli apparecchi, ove previsto). (4) Per schema dell'impianto realizzato si intende la descrizione dell'opera come eseguita (si fa semplice rinvio al progetto quando questo è stato redatto da un professionista abilitato e non sono state apportate varianti in corso d'opera). Nel caso di trasformazione, ampliamento e manutenzione straordinaria, l'intervento deve essere inquadrato, se possibile, nello schema dell'impianto preesistente. Lo schema citerà la pratica prevenzione incendi (ove richiesto). (5) I riferimenti sono costituiti dal nome dell'impresa esecutrice e dalla data della dichiarazione. Per gli impianti o parti di impianti costruiti prima dell entrata in vigore del presente decreto, il riferimento a dichiarazioni di conformità può essere sostituito dal rinvio a dichiarazioni di rispondenza (art. 7, comma 6). Nel caso che parte dell'impianto sia predisposto da altra impresa (ad esempio ventilazione e scarico fumi), la dichiarazione deve riportare gli analoghi riferimenti per dette parti. Pag. n. 21 di 23

Allegato E (da compilarsi a cura dell'installatore) Spett.le Brambilla Angelo via Roma, 37 20100 Milano MI 02 555 555 ALLEGATO alla richiesta di attivazione della fornitura di gas: Codice n. 0005/05 Il sottoscritto Antonio Verdi titolare/legale rappresentante dell'impresa Termoidraulica Verdi con sede nel comune di Milano ( MI ), tel. 02 432 567 via via Bianchi n. 15 P.IVA: 0123456789 iscritta nel registro ditte (R.D. 20.9.1934, n. 2011) della C.C.I.A.A. di n. iscritta all'albo imprese artigiane (L. 8.8.1985, n. 443) di Milano n. 4321 ai sensi della Deliberazione n. 40/04 dell Autorità per l Energia Elettrica e il Gas ATTESTA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ di avere effettuato con esito positivo la prova di tenuta sull impianto interno secondo quanto previsto dalla norma tecnica vigente (1): Legge 1083/71: Norme di sicurezza per l'impiego del gas combustibile. UNI 7129: Impianti a gas per uso domestico alimentati da rete di distribuzione. Progettazione, installazione e manutenzione. di avere effettuato, nel rispetto della legislazione e delle norme tecniche vigenti, in edificio adibito ad uso (2): industriale civile (3) commercio altri usi ubicato nel comune di Milano ( MI ) via Roma n. 37, opere intese come: nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria sostituzione di apparecchio installato in modo fisso Allega copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali (4) o visura camerale nella quale siano riportati i medesimi requisiti. 30/10/2010, Milano Data, Località Timbro e Firma del dichiarante Pag. n. 22 di 23

NOTE (1) Barrare la casella e compilare la sezione corrispondente quando si chiede la riattivazione della fornitura sospesa dal servizio di pronto intervento del distributore a seguito di dispersione di gas rilevata sull impianto interno. Non compilare la sezione sottostante! (2) Barrare la casella e compilare la sezione corrispondente solo in caso di richiesta di attivazione della fornitura durante il periodo transitorio di cui all art. 18 o all art. 33, comma 5, lettera a), della Deliberazione n. 40/04 dell Autorità per l Energia Elettrica e il Gas. Non compilare la sezione sottostante! (3) Per la definizione "uso civile" vedere D.P.R. 6.12.1991, n. 447, art. 1, comma 1. (4) Solo per impianti che ricadono nel campo di applicazione del DM 22.1.2008, n. 37. Pag. n. 23 di 23