MARCA DA BOLLO DA 16,00 (apporre 1 marca da bollo ogni 4 pagine) Al Comune di Montemurlo Via Montalese, 474 59013 MONTEMURLO (PO) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA DI APPALTO PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE MULTISERVICE DELLA SALA POLIVALENTE CRISTIANO BANTI (CIG 6498258424) Io sottoscritt nat a il nella mia qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale n in data del Notaio di, allegata alla presente autodichiarazione, in originale o copia conforme, autorizzato a rappresentare legalmente l''impresa forma giuridica codice fiscale partita IVA con sede legale in via, e con il seguente domicilio eletto per le comunicazioni, ai sensi dell'art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche: via comune tel (facoltativo) fax, il cui utilizzo autorizzo espressamente, e-mail posta elettronica certificata (PEC), consapevole della responsabilità penale e delle sanzioni cui posso essere sottoposto qualora ricorrano le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci indicate all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, CHIEDO Di partecipare alla gara di appalto in oggetto ESCLUSIVAMENTE (barrare l ipotesi che corrisponde a quanto si intende dichiarare): come singolo soggetto; 1
come consorzio di cooperative o di imprese artigiane (art. 34, comma 1), lett. b), D.Lgs. n. 163/2006), dichiarando che, in caso di aggiudicazione dell'appalto, esso sarà eseguito dal/dai seguente/i consorziato/i (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale): come consorzio stabile (art. 34, comma 1), lett. c), D.Lgs. n. 163/2006), dichiarando che, in caso di aggiudicazione dell'appalto, esso sarà eseguito nel modo seguente: mediante la propria struttura; interamente dal/dai seguente/i consorziato/i (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale): parte con la propria struttura e parte dal/dai seguente/i consorziato/i (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale): capogruppo del raggruppamento temporaneo d'impresa costituito costituendo ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. d), del D.Lgs. n. 163/2006, formato da (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale):, capogruppo del consorzio ordinario di concorrenti costituito costituendo ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006, formato da (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale): 2
, capogruppo del G.E.I.E. costituito costituendo ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 163/2006, formato da (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale):, organo comune impresa aderente mandataria di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete costituita costituenda ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. e-bis), del D.Lgs. n. 163/2006, formato da (indicare denominazione, forma giuridica, sede legale):, DICHIARO, INOLTRE, DI PARTECIPARE in avvalimento, indicando quale impresa ausiliaria (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale): per il requisito di capacità economico-finanziaria: iscrizione alla CCIAA nel Registro delle Imprese o all'albo delle Imprese Artigiane, ai sensi della L. 82/1994 e del DM 274/1997, nella fascia a) dell'art. 3 del medesimo DM 274/1997; per il requisito di capacità tecnico-organizzativa: aver svolto, nel triennio 2012/2014, almeno un servizio di sorveglianza, guardiania e portierato in favore di Pubbliche amministrazioni e/o Aziende private di importo annuo pari o superiore a 19.000,00, al netto delle imposte. 3
NOTA BENE: In caso di: singolo concorrente, dovrà essere presentata la domanda di partecipazione corredata dalle dichiarazioni dei requisiti generali, professionali e speciali. consorzi di cooperative o di imprese artigiane (art. 34, comma 1), lett. b), D.Lgs. n. 163/2006) e di consorzi stabili (art. 34, comma 1), lett. c), D.Lgs. n. 163/2006), la domanda di partecipazione dovrà essere presentata dal consorzio, mentre le dichiarazioni dei requisiti generali dovranno essere rese sia dal consorzio nel suo insieme che dai singoli consorziati indicati come esecutori dell'appalto. I requisiti speciali e professionali di cui al paragrafo 2 del disciplinare di gara dovranno essere dichiarati e posseduti secondo le prescrizioni riportate nel medesimo disciplinare. raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario di concorrenti o di GEIE costituendo, la domanda di partecipazione dovrà essere presentata da ogni soggetto in corso di raggruppamento o di consorzio, ciascuna corredata dalle dichiarazioni dei requisiti generali. I requisiti speciali e professionali di cui al paragrafo 2 del disciplinare di gara dovranno essere dichiarati e posseduti secondo le prescrizioni riportate nel medesimo disciplinare. raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario di concorrenti o di GEIE già costituito, la domanda di partecipazione dovrà essere presentata dalla sola capogruppo o dal consorzio, mentre le dichiarazioni dei requisiti generali dovranno essere presentate sia dalla capogruppo che da ogni altro soggetto associato o consorziato. La domanda di partecipazione e le dichiarazioni dovranno essere inoltrate in un unico plico del soggetto capogruppo o del consorzio. I requisiti speciali e professionali di cui al paragrafo 2 del disciplinare di gara dovranno essere dichiarati e posseduti secondo le prescrizioni riportate nel medesimo disciplinare. avvalimento, la domanda di partecipazione dovrà essere presentata dall'impresa concorrente ausiliata, mentre le dichiarazioni dei requisiti generali dovranno essere rese sia dall'ausiliata che dall'impresa indicata come ausiliaria. I requisiti speciali e professionali di cui al paragrafo 2 del disciplinare di gara dovranno essere dichiarati e posseduti secondo le prescrizioni riportate nel medesimo disciplinare al paragrafo 14, lett. D; aggregazioni di imprese aderenti a contratto di rete: a) se la rete è dotata di organo comune con potere di rappresentanza, la domanda di partecipazione dovrà essere presentata dall'operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; b) se la rete è dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, la domanda di partecipazione dovrà essere presentata dall'operatore economico che riveste le funzioni di organo comune e da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che concorrono alla gara; c) se la rete è dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l'organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere le funzioni di mandataria, la domanda di partecipazione dovrà essere presentata dall'operatore economico che riveste la qualifica di mandataria ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento costituendo, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che concorrono alla gara; Le domande dovranno essere tutte corredate dalle dichiarazioni dei requisiti generali. I requisiti speciali e professionali di cui al paragrafo 2 del disciplinare di gara dovranno essere dichiarati e posseduti secondo le prescrizioni riportate nel medesimo disciplinare. AUTORIZZO il Comune di Montemurlo al trattamento e alla conservazione dei dati nei propri archivi con le finalità indicate negli atti di gara ed in conformità al Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003). Data Timbro del soggetto concorrente FIRMA Sig. In qualità di legale rappresentante NOTA BENE: La presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta e corredata da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, pena la sua nullità e salva la possibilità prevista dall'art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. 163/2006. Qualora il sottoscrittore della presente domanda sia lo stesso che sottoscrive la dichiarazione sostitutiva dei requisiti di partecipazione alla gara, è sufficiente allegare una sola copia fotostatica del documento di identità per tutta la documentazione. 4
LEGGIMI! ATTENZIONE! COMPILAZIONE Il presente modello deve essere compilato correttamente in ogni sua parte, facendo particolare attenzione alle opzioni, da barrare o selezionare: nel caso in cui nessuna opzione venga scelta ovvero vengano scelte più opzioni, essa si intenderà come non espressa. Qualora ritenuto necessario, il modello potrà essere integrato con ulteriori dati, informazioni e/o dichiarazioni, anche mediante fogli aggiuntivi. La marca da bollo da 16,00, se dovuta, dovrà essere apposta ogni 4 pagine. Nel caso di irregolarità essenziale, come ritenuto tale dalla stazione appaltante ai sensi dell'art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. 163/2006, nel rilascio delle dichiarazioni di cui al presente modello, il concorrente sarà invitato alla integrazione e/o regolarizzazione, entro un termine perentorio stabilito dalla stazione appaltante, e al pagamento, in favore della stazione appaltante, di una sanzione pecuniaria nella misura di 30,00. Il pagamento della penale è obbligatorio solo nel caso in cui il concorrente intenda avvalersi del soccorso istruttorio, rispondendo nei termini. SANZIONI In caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, il sottoscrittore è sottoposto alle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché ai provvedimenti di esclusione a successive gare di appalto previa segnalazione all Autorità di Vigilanza, ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. h), D.Lgs n. 163/2006 e successive modifiche. PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, si provvede alla informativa di cui al comma 1 dello stesso articolo, comunicando che i dati forniti saranno raccolti e conservati presso il Comune di Montemurlo - Servizio Contracting&Contenzioso per le finalità inerenti la gestione delle procedure previste dalla legislazione vigente per l attività contrattuale e la scelta del contraente. Il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione e conservazione) viene svolto con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell'affidamento dell'appalto e della stipulazione del contratto, nonchè dell adempimento di tutti gli obblighi ad esso conseguenti ai sensi di legge. La comunicazione dei dati conferiti a soggetti pubblici o privati sarà effettuata nei soli casi e con le modalità di cui al D. Lgs. 196/2003; a titolo esemplificativo e non esaustivo, i soggetti ai quali potranno essere comunicati i dati sono coloro che ne abbiano interesse ai sensi del D.Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/1990, i destinatari delle comunicazioni in materia di contratti pubblici, gli organi dell'autorità Giudiziaria. In relazione al trattamento dei dati conferiti, l interessato gode dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/2003, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di far rettificare, aggiornare, completare i dati erronei, incompleti o inoltrati in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Il titolare del trattamento è il Comune di Montemurlo nei cui confronti possono essere esercitati tali diritti. 5