DERMATITE ATOPICA Capitolo 1: Informazioni base 1. Definizione 2. Sintomi e decorso della malattia 3. Fisiopatologia 4. Cause e meccanismi scatenanti 5. Percorso diagnostico 1. Definizione La dermatite atopica è una malattia della cute, molto frequente in età pediatrica, si presenta con pelle secca, arrossata, con croste, e spesso è associata a prurito intenso. La cute dei soggetti affetti da dermatite atopica è caratterizzata da particolare sensibilità, irritabilità ed ha una soglia del prurito più bassa della norma. Alla base può esservi associato un problema di atopia, spesso legato ad una storia familiare di allergia, ma in molti casi è una manifestazione cutanea a sè stante. Quindi, non tutti i soggetti con dermatite atopica sono degli allergici. I sintomi nella maggior parte dei casi tendono a diminuire e a scomparire intorno ai 3 anni di vita. I soggetti con sintomi più gravi e con sensibilizzazione allergica sono quelli più a rischio di avere dermatite atopica anche in età adulta.. 2. Sintomi e decorso della malattia L esordio in genere è precoce, specie nella forma severa; gia dall'età di 2-6 mesi possono comparire chiazze di cute eritematosa, pruriginosa e talora essudante su guance e superficie estensoria degli arti. Queste localizzazioni sono tipiche dei primi 2 anni di vita, successivamente, infatti, vengono interessati zone diverse, in particolare le pieghe flessorie degli arti (la parte interna dei gomiti, dei polsi, il retro delle ginocchia), gli avambracci e la parte inferiore delle gambe. In età adulta la localizzazione alle pieghe flessorie degli arti costituisce praticamente l unica sede di lesione. Nella zona colpita si nota un arrossamento spesso molto pruriginoso, sensibile a tutto ciò che è irritante, come sapone, urina, saliva, alimenti acidi. La pelle appare secca, ruvida, fragile, screpolata, facile all infiammazione e al prurito. Caratteristica della dermatite atopica è l alternanza tra le fasi di riacutizzazione e di remissione, con miglioramento in genere nei mesi estivi e peggioramento in quelli invernali, ciò è dovuto al freddo e alla secchezza dell aria.
Altra caratteristica è il peggioramento del prurito nelle ore notturne con conseguente disturbo del sonno, che determina irritabilità e diminuzione dell attenzione nelle ore diurne. 3. Fisiopatologia La cute normalmente svolge un ruolo di barriera tra l ambiente esterno e l organismo, impedendo agli agenti esterni di penetrare e all acqua, nostra componente principale, di fuoriuscire. Queste due funzioni sono insufficienti nella cute di un soggetto affetto da dermatite atopica, andando così ad innescare una serie di meccanismi patofisiologici che determinano la sintomatologia sopra descritta. Schematicamente, si può paragonare la nostra pelle ad un muro, in cui i mattoni sono le cellule dell epidermide, che sovrapposte le une alle altre formano uno strato barriera; esse sono tenute insieme da una malta costituita da lipidi cutanei, fosfolipidi, ceramidi, che insieme a proteine di difesa, presenti tra i vari strati, permettono la difesa da infezioni cutanee e dal contatto con allergeni esterni (figura 1). patogeni allergeni Ambiente esterno Cellule in sfaldamento Strato corneo Organismo Proteine di difesa acqua Ceramidi Fig.1 Cute soggetto sano La cute del soggetto con dermatite atopica ha pochi ceramici perciò le cellule tendono ad essere meno adese, a sfaldarsi prima, rendendo lo strato cutaneo più sottile e fragile. Tutto ciò fa diminuire l effetto di barriera e di difesa della pelle, determinando da un lato la perdita di acqua e dall altro un ingresso facilitato a patogeni e allergeni. La cute, pertanto, diventa secca, sottile e facilmente irritabile. In più il contatto con allergeni e germi patogeni presenti nell ambiente esterno puo determinare una risposta infiammatoria. Ciò è dovuto al fatto che i normali patogeni (batteri, funghi e muffe) presenti sullo strato esterno della nostra pelle, trovano una via d accesso facilitata non solo dalla debolezza della struttura cutanea, ma anche dalla scarsa presenza di proteine di difesa. Essi a loro volta hanno un azione
degradante sui ceramici, destruendo ancor più la struttura cutanea. Tutto ciò provoca uno stato di infiammazione e talvolta di infezione. In più la pelle del soggetto con dermatite atopica, soprattutto in chi è allergico, è caratterizzata da ipereattività al contatto con allergeni, con patogeni, ma anche con stimoli normalmente ben tollerati, come i detergenti, la lana e i tessuti sintetici, il sudore, le differenze di temperatura, e lo stress. 4. Cause e meccanismi scatenanti La dermatite atopica è una malattia multifattoriale, cioè non è determinata da un singolo fattore, ma dalla compartecipazione di fattori genetici predisponenti e di fattori ambientali scatenanti(figura 2). Storia familiare di atopia Atopia materna Sistema immunitario Fattori genetici Dermatite atopica Fattori ambientali Allergeni Allattamento al seno Fumo passivo Urbanizzazione Fig. 2 Cause di dermatite atopica. Infatti, la presenza di una storia familiare di allergia, in particolare se la madre è allergica, predispone il bambino a manifestare dermatite atopica e atopia. L allattamento al seno prolungato fino all età dello svezzamento sembra essere un fattore protettivo, mentre l introduzione di alimenti solidi prima del IV-V mese sembra favorire la sensibilizzazione allergica. Tra i rischi ambientali il fumo materno, soprattutto se durante la gravidanza, pare essere un fattore favorente lo sviluppo di malattie allergiche, tra cui appunto la dermatite atopica. Vivere in un ambiente rurale (a contatto con animali di fattoria) sembra determinare, invece, uno sviluppo immunologico che garantisce una miglior protezione contro la sensibilizzazione. Per quanto riguarda, invece, la causa della sintomatologia, essa è spiegata dalla fisiopatologia e dal deficit di struttura della cute del soggetto affetto rispetto al sano. Infatti, secchezza, irritabilità e debolezza determinano iperreattività a stimoli normalmente tollerati, come il contatto con cibi acidi o a ricco contenuto di istamina, il contatto con lana, fibre sintetiche e seta. Talvolta, anche lo stress può essere un fattore scatenante, così come un episodio infettivo, o l assunzione di un antibioticoterapia.
Per quanto riguarda gli allergeni, l assunzione di cibi a cui sia stata dimostrata sensibilizzazione allergica determina peggioramento della sintomatologia, ma in particolare il contatto con l acaro della polvere (figura 3) catena nel soggetto atopico, ma anche nel non atopico, un accentuazione delle manifestazioni. Fig.3 Acaro della polvere. 5. Percorso diagnostico La diagnosi di dermatite atopica si basa sull osservazione clinica, correlata alla storia anamnestica del soggetto, all epoca di insorgenza dei sintomi e all eventuale correlazione con fattori scatenanti. Per confermare o meno la base allergica della dermatite vengono utilizzati test cutanei, gli skin-prick-test, o test su campione di sangue, RAST. I primi trovano il più largo impiego, essendo test facilmente eseguibili in ambulatorio, non richiedono una preparazione, se non la sospensione della terapia con antistaminico da 24 ore, qualora sia in corso, danno una risposta immediata e hanno buona sensibilità e specificità. L unico limite degli skin-prick-test è che devono essere eseguiti su cute priva di lesioni, quindi in casi di malattia estesa o nei periodi di riacutizzazione è preferibile scegliere di fare i RAST. In genere nel bambino piccolo si testano allergeni alimentari e l acaro della polvere, essendo improbabile un allergia ad inalanti nelle prima infanzia. La positività ad alimenti in genere si attenua e scompare intorno ai 3-4 anni di vita, ma possono comparire allergie ad inalanti, in particolare se il bambino era risultato essere allergico a latte, uovo e/o acaro della polvere. Quindi, questi test devono essere eseguiti periodicamente, in quanto l atopia è una situazione cronica, ma in continua evoluzione, e il risultare positivo o negativo ad un allergene non è un dato definitivo. L esecuzione di questi test permette nell immediato una correzione dello stile di vita, con allontanamento per quanto possibile dell agente allergico scatenante la reazione cutanea, ma serve anche come dato anamnestico per eventuali indagini da fare nelle età successive. Infatti, bimbi che hanno manifestato cutireazione positiva a latte, uovo, acaro della polvere hanno un maggior rischio di sviluppare allergia ad inalanti nella seconda infanzia, e di avere respiro sibilante o asma, per cui nei soggetti collaboranti (dopo i 5 anni) sarà necessario eseguire oltre agli skin-prick-test di controllo anche una spirometria.
Capitolo 2: Trattamento e gestione della sintomatologia 1. Idratazione igiene: bagno emollienti 2. Farmaci: terapia topica e terapia sistemica cortisone antibiotici antistaminici immunomodulatori 3. Dieta: latte materno latte idrolisati svezzamento con alimenti ipoallergenici dieta di esclusione 4. Prevenzione del contatto con fattori scatenanti acaro della polvere vestiario Non esiste una cura per guarire dalla dermatite atopica, il soggetto affetto in genere guarisce spontaneamente dopo qualche anno, e solo in pochi casi la dermatite persiste per tutta la vita. Quindi, l obiettivo della terapia è quello di ridurre più possibile i sintomi e le riacutizzazioni, adottando abitudini e cure quotidiane anche nei momenti di remissione. 1. Idratazione Il primo scopo della terapia è di mantenere la pelle più idratata ed elastica possibile, andando a contrastare la secchezza e la fragilità che caratterizzano la dermatite atopica. igiene: bagno Il primo passo una corretta igiene cutanea, che si basa sul fare tutti i giorni un bagno in acqua tiepida per 15-20 minuti aggiungendo all acqua sale marino (1 pugno se si usa una vaschetta, 3-4 se si fa nella vasca da bagno), bicarbonato (2 cucchiai se si usa una vaschetta, 4 se si fa nella vasca da bagno), o permanganato di potassio (1 grammo ogni 15 litri di acqua). Dopo 15-20 minuti di bagno la pelle e i capelli vanno lavati con detergenti ipollergenici e con azione antibatterica e antifungina, evitando saponi o shampoo con ph alcalino o acido. Finito il bagno la pelle va asciugata tamponando e non
strofinando, e va unta con una crema emolliente quando è ancora umida (entro 3 minuti). Il trattamento principale si basa sull uso quotidiano di emollienti (tabella 1) che rinforzino la barriera cutanea, rendendo la pelle meno secca ed irritabile. L utilizzo di antibiotici, cortisonici ed antistaminici è da considerare nei casi più gravi e nelle riacutizzazioni, solo su indicazione medica. emollienti Per ridurre la secchezza cutanea bisogna spalmare la cute con creme emollienti più o meno grasse a seconda della sintomatologia. La crema va applicata subito dopo il bagno, quando la pelle è ancora umida per bloccare l acqua all interno e mantenerla elastica, durante la giornata le applicazioni vanno ripetute da 2 a 4 volte a seconda del caso, in particolare nelle zone più soggette a dermatite. La quantità di crema da applicare deve essere corretta se si vuole ottenere l effetto, e può essere facilmente calcolata considerando una semplice proporzione: la quantità necessaria ad incremare una superficie grande come un palmo di mano è quella che presa dal barattolo sta su una falange del dito di quella mano. 2. Farmaci: terapia topica sistemica Nei momenti di riacutizzazione o nei casi più gravi la sola idratazione non è sufficiente e pertanto bisogna ricorrere all utilizzo di farmaci, che possono essere assunti per via topica (pomate e/o creme da mettere sulle lesioni) o per via sistemica (terapia per bocca). La terapia serve a ridurre l infiammazione (cortisonici), l infezione (antibiotici), e il prurito (antistaminici), e a modulare il sistema immunitario (immunomodulatori). La terapia farmacologia, quale essa sia va sempre impostata con un medico. cortisonici Il cortisonico va utilizzato solo sulle zone dove vi sono lesioni particolarmente estese o di difficile risoluzione, ma per periodi limitati in modo da ridurre gli effetti collaterali, trattandosi di una terapia cronica. La dose e i tempi di applicazione stabiliti caso per caso, e tendenzialmente vanno preferite le pomate alle creme, per l effetto barriera che creano aiutando a trattenere l acqua nella pelle, facendo, quindi, diminuire la secchezza cutanea. Solo in rari casi si deve ricorrere a cortisonici sistemici, visti gli effetti collaterali correlati. Per quanto riguarda questi ultimi, essi dipendono dalle dosi, dalla via di somministrazione, dalla durata della terapia e dal tipo di molecola cortisonica utilizzata, esistono, infatti, diversi tipi di cortisonici più o meno potenti. In età pediatrica, possono determinare ritardo della crescita, insulinoresistenza, deficit nella mineralizzazione ossea, irritabilità, e ipertensione. Se utilizzati per lunghi periodi possono determinare atrofia e striature, pertanto l uso sul viso o su zone di pelle sottile dev essere molto limitata.
Tutto ciò va tenuto in considerazione, ed è per questo che la terapia deve essere impostata e monitorata da un medico, ma considerato che gli effetti collaterali sistemici sono molto ridotti se si utilizza la somministrazione topica cutanea e che nella maggioranza dei casi è molto limitata nel tempo, la terapia cortisonica non deve essere demonizzata, ma utilizzata correttamente quando necessario. antibiotici Spesso in seguito al grattamento e alle condizioni di diminuzione dell effetto barriera dello strato cutaneo la pelle può infettarsi, per il passaggio di batteri o funghi/muffe negli strati profondi creando un quadro di impetiginizzazione (infezione della cute), e talora di follicoline (infezione dei bulbi piliferi). Anche in questo a seconda della gravità e dell estensione dell infezione si può valutare una terapia antibiotica topica (cutanea) o una terapia sistemica. Spesso si utilizzano prodotti contenenti antibiotico e cortisone, che spalmati sulla pelle uniscono l effetto antinfiammatorio a quello antinfettivo. antistaminici Gli antistaminici in genere vengono usati per via sistemica e hanno azione antipruriginosa e sedativa. Essi hanno solo un effetto palliativo, ma facendo diminuire il prurito, aiutano ad interrompere il circolo vizioso prurito-grattamentoinfezione/infiammazione-prurito. Il maggior effetto collaterale è la sedazione, che però dipende da farmaco a farmaco e dalla dose. Somministrata. immunomudoltori Gli immunomudolatori sono farmaci che vanno a inibire la liberazione di alcuni mediatori dell infiammazione a livello cutneo. Al momento esistono ancora pochi studi che confermino la loro azione e che abbiano determinato gli eventuali effetti collaterali. Pertanto, il loro uso non è indicato prima dei 2 anni di età e viene riservato solo ai casi in cui la restante terapia abbia fallito. Nella dermatite atopica il loro utilizzo è solo cutaneo e circoscritto alle zone affette, per il più breve tempo possibile e sospeso non appena i sintomi si risolvono. Indicativamente pare avere la stessa efficacia dei cortisonici, ma all inizio può creare bruciore e arrossamento, che poi si risolvono sponatenamente. Possono essere utilizzati contemporaneamente o in seguito ai cortisonici. 3. Dieta I consigli dietetici vanno valutati in base all età del soggetto e all esistenza di atopia, pur tenuto conto che esistono alimenti ad alto potere irritativi, che vanno evitati sia nei soggetti allergici che nei non allergici. latte materno Oltre a tutti i noti effetti positivi dell allattamento materno sullo sviluppo fisico e psicologico del bambino, esso ha forti influenze anche sullo sviluppo del sistema immunitario. In particolare, in bambini con storia familiare di allergia l allattamento materno portato avanti fino all epoca dello svezzamento potrebbe avere un effetto preventivo sullo sviluppo di allergie e quindi di dermatite atopica. Dubbio rimane
l effetto di una dieta di esclusione da parte della madre nutrice; non ci sono, infatti, dati certi che una dieta di esclusione (priva dei più comuni alimenti allergizzanti) comporti un vero miglioramento della sintomatologia del bambino. latti idrolisati Se l allattamento materno esclusivo non è possibile il bambino con forti sintomi di dermatite atopica e che manifesta allergia alle proteine del latte vaccino può essere nutrito con latti privi delle proteine del latte. Si tratta di formulazioni speciali che contengono proteine del latte vaccino che subiscono processi chimici di idrolisi che modificano la struttura svezzamento con alimenti ipoallergenici Lo svezzamento non andrebbe mai iniziato prima del V-VI mese e l introduzione degli alimenti solidi dovrebbe essere graduale, introducendo un alimento alla volta, per valutare eventuali reazioni. Se fatto iniziare prima aumenta il rischio di sensibilizzazone allergica, in quanto le capacità di assorbimento e di difesa dell intestino non sono ancora completamente sviluppate. Inoltre, pare esserci un effetto positivo se quando vengono introdotti gli alimenti solidi è ancora in atto l allattamento materno. Durante questa fase vanno preferiti alimenti semplici, cereali privi di glutine (riso, mais e tapioca), patate, verdure (carote, verdure a foglia larga), frutta (mela, pera, banana), e non vanno assunti latte vaccino e uovo, alimenti che soprattutto nel bambino con storia di atopia e con sintomi di dermatite atopica vanno dati dopo l anno di vita, e dopo valutazione medica. dieta di esclusione L esclusione di un alimento dalla dieta del bambino deve avvenire solo dopo una dimostrazione clinica di allergia o di intolleranza a quel dato alimento, e sempre e solo su indicazione medica. Spesso, infatti, è enfatizzato il ruolo degli alimenti nelle esacerbazioni della dermatite atopica, in quanto solo un bambino su tre ha un allergia alimentare, e comunque resta solo una delle componenti che determinano la multifattorialità di questa malattia. Ciò che invece va considerato è che esistono alimenti irritanti che possono, quindi, aggravare l infiammazione cutanea, come il pomodoro e gli agrumi. 4. Prevenzione del contatto con fattori scatenanti Fondamentale è la prevenzione dei fattori scatenanti, più che la terapia, non esistendo una cura definitiva. Oltre alla adozione di norme igieniche quotidiane atte a rendere la barriera cutanea più elastica e resistente alla disidratazione e alle infezioni, e all impostazione di una dieta quando necessario, bisogna ridurre il contatto della pelle con fattori irritanti. acaro della polvere Uno dei maggiori fattori irritanti e che determina riacutizzazioni è l acaro della polvere. Esso si nutre di detriti di cellule delle epidermide e si annida riproducendosi nei tessuti di tende, coprimaterassi, moquettes, tappeti, peluches. Non tanto l acaro in
sé, ma i suoi escrementi determinano irritazione della cute, e quindi sostengono i meccanismi patologici della dermatite atopica. È importante cercare di ridurre il più possibile questo contatto utilizzando coprimaterassi, copricuscini, e copricoperte fatti di tessuti a fibre molto fitte che non permettono all acaro di passare, ma permettono la traspirazione cutanea. vestiario Il sudore e il surriscaldamento della pelle favoriscono l infiammazione, il prurito e l impetiginizzazione della pelle. In più la lana, le fibre sintetiche e la seta sono tutti fattori irritanti per la pelle con dermatite atopica, per cui devono essere indossati solo indumenti di cotone o lino. Per ridurre il grattamento, soprattutto notturno si possono far indossare tutine in cotone con microfibra d argento e manopoline con cuciture all esterno, in modo da ridurre lo sfregamento.
Capitolo 3: Consigli pratici e risposte ai dubbi più frequenti La gestione del soggetto con dermatite atopica deve tenere conto della tendenza a infiammazione, infezione e sensibilizzazione allergica, e quindi è importante: - fare un bagno anche tutti i giorni con acqua tiepida per 15/20 minuti, aggiungendo all acqua sali di cloruro di magnesio (circa 20gr se si fa il bagno in una vaschetta) - dopo 15/20 minuti di bagno usare un sapone e uno shampoo ipoallergenico e sciacquare abbondantemente - finito il bagno asciugare tamponando senza strofinare e ungere entro pochi minuti la cute ancora umida con una crema emolliente - ungere con la crema almeno 2/4 volte al giorno, soprattutto le zone interessate, ricordando che la quantità di crema necessaria ad ungere una superficie grande come il palmo di una mano corrisponde alla quantità di crema che sta in una falange di quella mano - utilizzare solo vestiti di cotone o lino, con poche cuciture e se possibile metterli con le cuciture all esterno, soprattutto nelle ore notturne quando aumenta il prurito, e se mai utilizzare manopole o guanti - tagliare frequentemente le unghie al bambino, per limitare le lesioni da trattamento, che facilitano l infezione - evitare il contatto con gli acari della polvere, utilizzando coprimaterassi e copricuscini, ed eliminando dalla camera da letto moquettes, tappeti, tende e peluches; se il bambino dorme in una stanza con altri letti devono essere rivestiti tutti, in modo da limitare la presenza di acari. I teli di copertura devono essere lavati - evitare il contatto con alimenti irritanti (agrumi, pomodoro) o verso i quali si sia dimostrata sensibilità - evitare di vestire il bambino con abiti pesanti per evitare che sudi - evitare il contatto con persone affette da Herpes simplex - cambiare spesso il pannolino - lavare gli indumenti nuovi e non usare ammorbidenti - ungere abbondantemente il bambino prima di entrare in piscina, sciacquarlo molto bene quando esce e ungerlo nuovamente - durante l esposizione al sole utilizzare sempre un fattore di protezione alto - evitare di esporsi al sole dopo aver utilizzato creme a base di cortisone o antibiotici - gli skin prick test possono essere fatti anche nel bambino piccolo - lo situazioni di stress, comprese le infezioni, possono essere fattori scatenanti di riacutizzazioni
- non scoraggiarsi perché nella quasi totalità dei casi la dermatite atopica infantile nell'arco di pochi anni tende a scomparire per evoluzione spontanea