Manuale provvisorio del Corso

Paediatric Basic Life Support and Defibrillation (BLSD Pediatrico) Supporto vitale di base e defibrillazione precoce in età pediatrica Manuale provvisorio del Corso

Il supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support) Pediatrico Obiettivi di apprendimento Al termine della lettura di questo testo sarete in grado di: Comprendere che la prevenzione dell arresto cardiorespiratorio è l aspetto più importante dell assistenza al paziente pediatrico. Conoscere che una tempestiva ed efficace Rianimazione di Base (Basic Life Support, BLS), con attivazione del Servizio d Emergenza e Urgenza Territoriale (SUEM 118) e la conseguente chiamata del Supporto Vitale Avanzato (Paediatric Advanced Life Support, PALS) sono i punti chiave per ridurre mortalità e morbilità dell arresto cardiorespiratorio. Conoscere la sequenza dell algoritmo di BLS pediatrico e la gestione dell ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel lattante e bambino. Comprendere il razionale riguardante le diverse tecniche di BLS nel lattante e nel bambino Introduzione Il Basic Life Support è caratterizzato dall insieme di azioni ed abilità che permettono di riconoscere una persona in arresto cardiaco o respiratorio e di iniziare tempestivamente la rianimazione, senza l'uso di presidi sanitari aggiuntivi. Questo permette di guadagnare tempo e di sostenere efficacemente la respirazione e la circolazione fino al momento in cui la vittima potrà essere sottoposta ad un trattamento rianimatorio avanzato. Il BLS deve essere iniziato il più presto possibile. L obiettivo principale di queste manovre è ottenere un livello adeguato di ossigenazione nel sangue sufficiente a proteggere l encefalo e gli altri organi vitali dalla mancanza di ossigeno (ipossia). La sequenza di azioni del BLS è nota come rianimazione cardiopolmonare (RCP). Idealmente, tutti dovrebbero conoscere gli algoritmi del BLS per l età pediatrica ed adulta ed essere in grado di eseguire le relative manovre. E intuitivo che il BLS è più efficace quando il soccorritore è ben addestrato, ma è importante sapere che anche una RCP non perfetta dà un risultato migliore rispetto al non fare nulla. Relativamente al BLS, possiamo distinguere due età pediatriche : LATTANTE: il paziente fino ad 1 anno di età. BAMBINO: oltre il 1 anno di età e fino alla pubertà. Stabilire formalmente un inizio della pubertà non è utile né necessario e farebbe perdere tempo al soccorritore nella valutazione; se il soccorritore ritiene che la vittima sia un bambino dovrebbe seguire le linee guida pediatriche.

Nonostante il BLS possa essere facilmente appreso da chiunque abbia circa 6 anni di età, rimane una abilità psicomotoria complessa. Il BLS non solo richiede un insegnamento appropriato ed efficace, con l utilizzo di manichini pediatrici specificamente progettati per le esercitazioni, ma anche il regolare aggiornamento e ripasso delle tecniche e delle abilità pratiche. Il BLS può essere eseguito senza alcun presidio oppure con presidi aggiuntivi come il pallone auto espandibile e maschera per la ventilazione, dispositivi barriera per la ventilazione bocca-bocca (maschere o filtri) e defibrillatori automatici esterni (DAE). I presidi aggiuntivi migliorano l efficacia della ventilazione: ad esempio, l'aria espirata dal soccorritore nei polmoni della vittima durante la ventilazione bocca-bocca fornisce solo il 16-17% di ossigeno in confronto al 21% dell aria ambiente. Per questo motivo, in un bimbo in arresto cardiorespiratorio dovrebbe essere somministrato il più presto possibile ossigeno ad alte concentrazioni, preferibilmente umidificato. Questo significa che, appena sia disponibile l equipaggiamento necessario, il soccorritore addestrato deve somministrare le ventilazioni di soccorso tramite pallone e maschera collegati all ossigeno. Tuttavia, la ventilazione con pallone e maschera richiede più esperienza rispetto a quella bocca/bocca o bocca/maschera e dovrebbe essere utilizzata solo da personale che abbia ricevuto una formazione specifica ed adeguata. Nota: In questo testo, ad eccezione di dove sia diversamente specificato, l'uso dei termini età pediatrica o bimbo è da intendersi riferita sia ai lattanti (0-1 anno di età) che ai bambini (da 1 anno d età alla pubertà). Cause di arresto cardiorespiratorio in età pediatrica e prevenzione Le cause di arresto cardio-respiratorio nei lattanti e bambini sono significativamente diverse da quelle degli adulti, per differenze fisiologiche, anatomiche e patogenetiche che si modificano nel corso dell età pediatrica, a partire dal periodo neonatale, attraverso l infanzia, l adolescenza, fino al raggiungimento dell età adulta. Negli adulti è più frequente l arresto cardiaco primario, causato da un problema cardiaco, spesso un aritmia (fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso): l esordio è acuto ed improvviso, in quanto determinato da una patologia cardiaca intrinseca. In questo tipo di arresto cardiaco è necessaria un immediata defibrillazione. La probabilità di ritorno alla circolazione spontanea diminuisce del 10%, per ogni minuto di ritardo della defibrillazione. Nei bambini, è più frequente l arresto cardiaco secondario, causato cioè da una patologia o un danno traumatico sottostante non trattato. In questi casi il bambino, non riuscendo a compensare l insufficienza respiratoria e/o circolatoria conseguenti della malattia e in particolare la mancanza di ossigeno ai tessuti, progredisce verso l arresto respiratorio e cardiaco. Il ritmo terminale più frequente è la bradicardia che evolve in asistolia o attività elettrica senza polso (PEA). In questo caso l arresto cardiaco non ha quindi origine da una malattia cardiaca primitiva ma da una disfunzione del cuore conseguente ad un ipossia grave del tessuto miocardico; ciò può verificarsi in caso di insufficienza respiratoria con inadeguata ossigenazione o in caso di insufficienza circolatoria grave come avviene nella disidratazione, nelle infezioni gravi, nelle emorragie o per un problema cardiaco (es. aritmie, miocarditi). Inizialmente l organismo attiva le risposte adattative fisiologiche per proteggere il cuore ed il cervello dall ipossia e compensare l insufficienza respiratoria o circolatoria. Tuttavia, con la progressione dell insufficienza o del danno, l organismo non riesce più a mantenere queste risposte adattative e l insufficienza respiratoria o circolatoria, che possono anche essere presenti contemporaneamente e che si verificano sulla base alla causa sottostante, si scompensano e si combinano in un progressivo peggioramento delle condizioni del bambino, evolvendo poi nell arresto cardio-respiratorio.

Obiettivo importante del BLS pediatrico è anche la prevenzione dell arresto cardiaco, agendo sulle cause di mortalità, differenti nei vari gruppi di età. Questo rende molto importanti le strategie di prevenzione che dipendono dalla combinazione di tre elementi: educazione, modifica dei rischi ambientali, rinforzo delle leggi per la sicurezza. Tutti i sanitari possono essere coinvolti nel miglioramento della prevenzione degli incidenti: La prevenzione primaria comprende la prevenzione degli incidenti, tramite informazione ed educazione delle famiglie. La prevenzione secondaria permette di ridurre gli effetti degli incidenti, per esempio promuovendo l uso dei caschi per la bicicletta e delle cinture di sicurezza in auto. La prevenzione terziaria ha come obiettivo il diminuire le conseguenze degli eventi tramite il miglioramento dell efficacia dell assistenza sanitaria di base ed avanzata, anche attraverso la formazione capilare all emergenza pediatrica degli operatori sanitari. La prevenzione terziaria è illustrata dalla catena della sopravvivenza (figura 1), che illustra gli anelli necessari ad una migliore gestione sanitaria dell emergenza in modo coordinato. Nell età pediatrica, il primo anello prevede la prevenzione sanitaria e il riconoscimento del problema trattabile, ad esempio l insufficienza respiratoria o circolatoria con la richiesta di aiuto generica e la chiamata del SUEM 118 dopo un minuto di rianimazione (vedi capitoli successivi). Il secondo anello comprende l applicazione precoce del BLS pediatrico; il terzo anello riguarda la defibrillazione precoce se indicata; l ultimo anello riguarda il supporto rianimatorio avanzato e il trattamento ospedaliero successivo. Figura 1: catena della sopravvivenza Nel trattamento di un bambino incosciente sono diversi i fattori cruciali che rendono massime le possibilità di esito positivo di una rianimazione. Nei bambini che presentano segni di compromissione respiratoria e/o circolatoria gli interventi più importanti sono il riconoscimento precoce del problema e un intervento appropriato. La prognosi migliora se si riesce a prevenire l arresto cardiorespiratorio con il riconoscimento e il trattamento adeguato delle patologie a rischio. Comunque ci saranno sempre bambini nei quali non si pùò prevenire lo scompenso respiratorio e/o circolatorio. Per migliorare mortalità e morbilità di questi pazienti, sono fondamentali un precoce BLS, la rapida attivazione del 118 ed un tempestivo ed efficace supporto vitale avanzato (ALS pediatrico).

SEQUENZA BLS PEDIATRICA Il BLS deve essere effettuato con un sistema sequenziale, ovvero con una serie di azioni eseguite in ordine, una successiva all altra, sulla base di un metodo che prevede la valutazione di una condizione, la decisione e l esecuzione di un azione e la successiva rivalutazione dell effetto dell azione eseguita per poi decidere nuovamente cosa fare. L'ordine delle azioni è importante perché se una manovra non viene eseguita correttamente, l'efficacia della successiva azione potrebbe essere compromessa. Nel BLS Pediatrico, la successione delle azioni può essere memorizzata con la seguente tabella: Sicurezza (verificare la sicurezza) Stimolare Soccorso (gridare per chiamare aiuto) Airway (Vie Aeree) Breathing (Respirazione) Circulation (Circolazione) Defibrillation (Defibrillazione, se indicata) Rivalutazione Vediamo ora singolarmente le diverse fasi. Sicurezza (S) Nelle emergenze extraospedaliere, in primo luogo il soccorritore deve valutare l ambiente per garantire in primo luogo la propria sicurezza e poi quella del bambino. Ad esempio nel caso in cui la vittima si trovi in mezzo alla strada o vicino ad un incendio, innanzitutto bisogna accertarsi che il luogo sia sicuro o farlo mettere in sucurezza. Se si sospetta un trauma, idealmente, il bambino non dovrebbe essere spostato, o va spostato mantenendo il più possibile in asse la colonna spinale se esiste un rischio per la sicurezza del soccorritore o della vittima. Occorre trattare tutti i fluidi corporei come potenzialmente infettivi. Ogni volta che è possibile si devono indossare i guanti e bisogna utilizzare dispositivi barriera o il sistema pallone-maschera per effettuare il BLS. Nell avvicinarsi al bambino, e prima di toccarlo, il soccorritore deve rapidamente cercare eventuali indizi utili a capire che cosa possa aver provocato l'emergenza. Ciò può influire sul modo in cui gestire il bambino. Stimolazione (S) È importante stabilire lo stato di coscienza del bambino apparentemente collassato, in quanto potrebbe non essere in condizioni critiche. La reattività di un bambino va stabilita attraverso lo stimolo sia verbale che tattile. Non bisogna mai scuotere il bambino. Una manovra adeguata, che pone anche attenzione all immobilizzazione della colonna cervicale, è quella di stabilizzare la testa del bambino mettendo una mano sulla fronte e poi utilizzare l'altra mano per pizzicare il bambino sulla parte superiore della spalla, a livello del muscolo trapezio. Contemporaneamente, si deve chiamare p il bambino ad alta voce per nome o semplicemente dire Bambino, sveglia o chiedere Stai bene?. Se il bambino risponde muovendosi, piangendo o parlando, potrebbero non essere necessari ulteriori interventi. In questo caso devono essere comunque rivalutati continuamente lo stato clinico ed eventuali altri potenziali pericoli e, se necessario, deve essere richiesta assistenza. Se invece il bambino non dà alcuna risposta, si deve continuare con le successive tappe del BLS come descritto di seguito.

Gridare per chiamare Soccorso Una volta verificato lo stato di incoscienza, bisogna chiedere aiuto gridando a voce alta per attirare l attenzione, in maniera tale che qualcuno possa andare a chiamare Soccorso. Se vi sono più soccorritori presenti, uno di loro deve immediatamente chiedere ulteriore assistenza mediante l'attivazione del Sistema di Emergenza Sanitaria (118) mentre l'altro inizia il BLS. Nel caso di un singolo soccorritore, la chiamata di Soccorso iniziale è semplicemente un gridare a voce alta per attirare l attenzione senza abbandonare il bambino ma iniziando subito comunque la sequenza di rianimazione BLS. Questo perché in età pediatrica è di vitale importanza che il BLS venga iniziato ed eseguito per un minuto prima che il soccorritore consideri di interrompere la rianimazione e lasciare il bimbo per andare a cercare aiuto. Il razionale di questo si basa su due fatti principali: 1. La maggior parte degli arresti cardiaci in età pediatrica è causata da un ipossia e quindi l'immediata ossigenazione fornita dal BLS è la necessità più urgente. 2. La più comune aritmia incontrata negli arresti cardiaci pediatrici è una grave bradicardia che deteriora rapidamente in asistolia. Perciò un BLS efficace è più importante della necessità immediata di un defibrillatore. D altra parte, anche in età pediatrica si può verificare, se pur più raramente, un arresto cardiaco primario con un ritmo di arresto come la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare senza polso, che necessitano di immediata defibrillazione. Se questo accade, come si verifica ad esempio nell improvvisa e testimoniata perdita di coscienza di un bambino con una nota patologia cardiaca, il risultato ottimale dipenderà dalla defibrillazione precoce. In questo caso è quindi preferibile che il singolo soccorritore attivi il 118 prima di iniziare il BLS, e poi sia in grado di utilizzare un defibrillatore semiautomatico esterno (DAE), se disponibile (vedi capitoli successivi). Se è disponibile un altra persona per allertare il 118, occorre assicurarsi che possa fornire le seguenti informazioni: descrizione dettagliata del luogo dove si trova l emergenza Numero di telefono dal quale viene fatta la chiamata Tipo di incidente o di evento (ad esempio, lattante trovato in arresto cardiaco mentre dormiva, elettrocuzione, incidente d'auto) Numero ed età delle vittime - ovvero, quanti bambini sono coinvolti gravità e urgenza della situazione ovvero se il bambino richiede rianimazione avanzata (ALS pediatrico). La persona inviata ad attivare il 118 deve terminare la telefonata solo dopo che l operatore gli dice che può farlo. Questo per garantire che tutte le informazioni necessarie siano state fornite. Dovrebbe quindi tornare sulla scena dell emergenza per avvisare il soccorritore che il 118 è stato allertato. Questa sequenza dovrebbe essere seguita anche nel caso in cui un è disponibile un telefono cellulare.

Lo schema seguente illustra in sintesi le due modalità di chiamata del soccorso avanzato (118) nel BLS pediatrico: Soccorritore solo, in tutte le situazioni di incoscienza tranne perdita di coscienza improvvisa: ATTIVAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO D URGENZA/EMERGENZA DOPO 1 MINUTO DI BLS Perdita di coscienza improvvisa e testimoniata a tutte le eta (e in particolare se paziente noto cardiopatico): ATTIVARE COME PRIMA COSA IL 118 PER LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE : Se piu soccorritori: 1 SOCCORRITORE INIZIA IL BLS E 1 SOCCORRITORE SIMULTANEAMENTE ATTIVA IL 118 Vie aeree (A = Airway) Aprire le vie aeree Nel bambino incosciente la lingua spesso occlude completamente o parzialmente le vie aeree ed è la prima causa di ostruzione delle stesse. Il soccorritore, quindi,come prima cosa, deve aprire le vie aeree. Questo si può fare con due manovre: 1) Estensione del capo-sollevamento del mento Questa è una manovra iniziale semplice ed efficace che si attua nel modo seguente: Avvicinarsi al bambino da un lato, porre una mano sulla sua fronte estendendo leggermente la testa indietro. Nel lattante (<1 anno di età) la testa deve essere posta in posizione neutra ( l asse dell'orecchio è allineato con l asse del torace). Nel bambino più grande è necessaria una maggiore estensione del capo (figura 3). Occorre posizionare le punte delle dita dell altra mano sul margine inferiore dell osso mandibolare e sollevare il mento verso l'alto. E 'essenziale che le dita non premano sui tessuti molli sottomentonieri in quanto questa manovra potrebbe spingere la lingua verso l'alto e all'indietro andando ad ostruire le vie aeree. 2) Sublussazione della mandibola Questa è la manovra di apertura delle vie aeree più efficace nei bambini ed è il metodo di scelta nel sospetto di lesioni traumatiche a carico del collo. Occorre porre le mani su entrambi i lati della testa del bambino. La punta di due o tre dita di ogni mano vanno a posizionarsi sotto entrambi gli angoli mandibolari e la mandibola viene alzata verso l'alto, mentre i pollici premono delicatamente sugli zigomi (figura 4). Per meglio sostenere la manovra il soccorritore dovrebbe lasciare appoggiati i gomiti sulla superficie sulla quale il bambino è adagiato. Controllare il cavo orale Indipendentemente dal metodo adottato per l apertura delle vie aeree, è importante anche guardare in bocca per assicurarsi che non sia presente un corpo estraneo visibile. Il soccorritore deve mettere un dito nella bocca del bambino solo se c è un corpo estraneo visibile che egli pensa di poter rimuovere con un movimento delicato del dito. Non devono mai essere eseguiti movimenti con le dita alla cieca nel cavo orale per il rischio di provocare danni o di spingere il corpo estraneo ulteriormente verso il basso.

Una volta che le vie aeree (A) sono state aperte e controllate, il soccorritore deve passare alla fase successiva ovvero la valutazione del respiro (B= breathing). Respirazione (B = Breathing) Controllare la respirazione: guardare, ascoltare, sentire Per la valutazione della respirazione occorre mantenere aperte le vie aeree, come descritto sopra, e valutare se il bambino respira, con le seguenti azioni (da ricordare con l acronimo GAS : Guardo, Ascolto, Sento): Posizionare la propria guancia a pochi centimetri sopra la bocca e il naso del bambino, e guardare verso il corpo del bambino. In questa posizione, guardare (G) se il torace e l'addome si muovono alzandosi ed abbassandosi, ascoltare (A) se ci sono rumori respiratori e sentire (S) sulla propria guancia se c è flusso d aria. Questa manovra va effettuata contando a voce alta per 10 secondi. Se il bambino respira spontaneamente ed efficacemente, si devono mantenere le vie aeree aperte e chiedere aiuto. Se non vi è alcun sospetto di lesioni della colonna cervicale si può posizionare il bambino in posizione laterale di sicurezza (vedi di seguito). Se il bambino non respira efficacemente o presenta solo un gasping occasionale, è necessario somministrare le 5 ventilazioni di soccorso. Ventilazioni di soccorso Per sostenere la respirazione in un bambino che non respira devono essere iniziate cinque ventilazioni di soccorso. Ogni ventilazione deve essere somministrata lentamente, in circa 1 secondo. Questo massimizza la quantità di ossigeno che raggiunge i polmoni del bambino e riduce al minimo la distensione dello stomaco dovuta all aria che, se si insuffla troppo rapidamente, sceglie la via più agevole, entrando nell esofago. E necessario ottimizzare la quantità di ossigeno e ridurre al minimo la quantità di anidride carbonica presente nella propria aria espirata prendendo un respiro profondo tra ogni ventilazione di soccorso. La tecnica di ventilazione è differente nel lattante rispetto al bambino. Ecco di seguito le metodiche indicate nelle due diverse età. Tecnica bocca a bocca e naso Questo è il metodo raccomandato per somministrare ventilazioni di soccorso ai lattanti. Porre la propria bocca su bocca e naso del bambino, in modo da creare un sigillo che li circonda, e respiro eseguire la ventilazione come descritto sopra. Se ciò non fosse possibile, il soccorritore può soffiare indifferentemente o nella bocca o nel naso del bambino. In quest'ultimo caso la bocca deve essere chiusa per impedire la perdita di aria attraverso le labbra, mentre, se si insuffla dalla bocca occorre chiudere con due dita il naso. Tecnica bocca a bocca Nei bambini, posizionare la propria bocca su quella del bambino, sigillando bene le proprioe labbra su quelle del bambino. Chiudere le narici del bambino con la mano più vicina alla testa al fine di garantire che nessuna delle ventilazioni di soccorso venga persa attraverso il naso. L'obiettivo delle ventilazioni di soccorso è quello di fornire aria espirata (che contiene circa il 16-17% di ossigeno) ai polmoni del bambino. Il soccorritore deve adattare la pressione e il volume della propria espirazione alle caratteristiche del bambino, evitando di distendere lo stomaco. L'efficacia delle ventilazioni

di soccorso può essere determinata solo osservando l espansione toracica; è essenziale si veda un adeguato sollevamento del torace (come quando l bambino respira normalmente) ad ogni respiro. Se non si vedono movimenti toracici durante l insufflazione, il soccorritore deve riposizionare le vie aeree per aprirle meglio prima della successiva ventilazione. Se malgrado il riposizionamento delle vie aeree, le ventilazioni di soccorso non riescono a espandere il torace del bambino, deve essere considerata una probabile ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo e il soccorritore deve passare alle compressioni toraciche (vedere più avanti la sequenza di gestione dell ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo in caso di incoscienza). Una volta effettuate le cinque iniziali ventilazioni di soccorso, il soccorritore deve passare a valutare la circolazione (C). Circolazione (C = Circulation) Valutare la presenza di segni di circolo e segni vitali Dopo aver aperto le vie aeree e somministrato 5 ventilazioni di soccorso efficaci, è necessario stabilire se il bambino ha bisogno del massaggio cardiaco esterno. Per gli operatori sanitari, il metodo standard per valutare il circolo è osservare se il bambino ha un polso centrale. Nei lattanti, i punti consigliati per la valutazione della presenza di un polso centrale è l arteria brachiale (che si percepisce palpando con due dita la superficie mediale del braccio a livello del gomito) mentre nei bambini è l arteria carotide (individuata con due dita nel solco del collo anteriore tra la sporgenza laringea e il margine mediale del muscolo sternocleidomastoideo). Poiché valutare il polso può risultare difficile, si raccomanda che il soccorritore osservi il bambino anche per la presenza di eventuali segni vitali che includono movimenti, tosse o attività respiratoria normale (non il gasping preagonico). Il tempo massimo consentito per la valutazione del circolo è di 10 secondi. Se viene percepito un polso centrale e/o sono presenti segni vitali, il soccorritore deve rivalutare l attività respiratoria (GAS per 10 secondi). Se non è ancora presente una attività respiratoria spontanea, bisogna continuare a somministrare le ventilazioni con una frequenza di 12-20 respiri al minuto. L attività respiratoria e circolatoria del bambino deve essere rivalutata frequentemente ed il BLS va continuato in maniera appropriata fino a quando il soccorso avanzato (118) arriva a prendere in consegna il paziente, o fino a quando il bambino comincia a respirare spontaneamente. Se si è ristabilita una respirazione spontanea efficace, e non vi è alcun sospetto di trauma spinale cervicale, il bambino deve essere posto in posizione laterale di sicurezza (vedere più avanti in questo capitolo). Se i segni di circolo sono assenti (assenza di polso centrale e/o di segni vitali), o se il polso è molto lento (inferiore a 60 battiti/min) o non si è sicuri della presenza di polso con assenza di segni di circolo, bisogna iniziare il massaggio cardiaco esterno (o compressioni toraciche), alternando 15 compressioni toraciche a 2 ventilazioni. Principi del massaggio cardiaco esterno (MCE) Il massaggio cardiaco esterno richiede una serie di compressioni ritmiche della parete toracica anteriore tali da permettere uno svuotamento e un riempimento manuale del cuore in maniera da far circolare il sangue e perfondere gli organi vitali nel tentativo di mantenerli funzionanti fino al ritorno di una circolazione spontanea. Affinché le compressioni toraciche che costituiscono il MCE siano effettuate in maniera efficace il

bambino deve essere innanzitutto posizionato supino su una superficie rigida e piana, tenendo la testa in una posizione che mantenga pervie le vie aeree. Punti di repere per le compressioni toraciche In tutti i lattanti e bambini le compressioni toraciche vanno effettuate sulla metà inferiore dello sterno, individuando con le dita il processo xifoideo nell'angolo dove si incontrano i margini costali inferiori ed applicando le compressioni un dito trasverso ( o 1-2 centimetri) cranialmente a questo punto. La ricerca esatta del punto di repere sul quale effettuare le compressioni toraciche permette di comprimere esattamente il cuore evitando di schiacciare la parte superiore dell'addome con il rischio di lesioni degli organi addominali. La profondità delle compressioni toraciche deve essere tale da comprimere il torace di circa 1/3 del suo diametro antero-posteriore, con un egual tempo di compressione e rilascio. La frequenza delle compressioni dovrebbe essere di circa 100 volte al minuto. Anche le tecniche di esecuzione delle compressioni toraciche variano tra lattante e bambino. Di seguito illustriamo le differenti modalità a seconda dell età. Compressioni toraciche nel lattante 1) Tecnica a due dita Questo è il metodo raccomandato per le compressioni toraciche nei lattanti in caso di soccorritore singolo o di un lattante di grosse dimensioni. Il soccorritore deve posizionare due dita di una mano sulla metà inferiore dello sterno. Lo sterno viene depresso di un terzo del diametro toracico. Durante la fase di rilasciamento e dopo ogni compressione, il soccorritore rilascia la pressione lasciando le dita in posizione sulla parete toracica. Alla fine di ogni serie di 15 compressioni, le dita vengono spostate per eseguire il sollevamento del mento onde aprire efficacemente le vie aeree e somministrare le due ventilazioni di soccorso. 2) Tecnica a due mani Questo è il metodo raccomandato quando i soccorritori sono due, in particolare nei piccoli lattanti. Occorre posizionare entrambi i pollici fianco a fianco sulla metà inferiore dello sterno del lattante circondando completamente con le mani il torace in maniera tale da far arrivare le estremità delle dita sulla colonna vertebrale e sostenere il dorso del bimbo. Nei lattanti molto piccoli i pollici possono essere sovrapposti l uno all altro. Vanno quindi effettuate le compressioni come nelle tecnica a due dita sopra descritta. Compressioni toraciche nel bambino Nel bambino occorre posizionare l eminenza tenar ed ipotenar di una mano direttamente sull asse lungo della metà inferiore dello sterno. Le dita della mano devono essere sollevate dal torace del bambino in modo che solo la base del palmo della mano eserciti pressione sul sterno. La spalla del soccorritore del braccio che effettua il massaggio deve essere allineata con il gomito e il polso, mantenendo il braccio esteso e perpendicolare allo sterno del bambino. Per ridurre al minimo l affaticamento, il soccorritore deve utilizzare il proprio peso corporeo per comprimere lo sterno di almeno un terzo del diametro toracico. Durante la fase di rilasciamento dopo ogni compressione si deve rilasciare la pressione mantenendo la mano in posizione sulla parete toracica. Alla fine di un ciclo di 15 compressioni vanno somministrate le due ventilazioni di soccorso. In bambini più grandi o per i soccorritori più piccoli, potrebbe essere più facile usare entrambe le mani per le compressioni toraciche. Anche nel bambino va posta attenzione alla buona qualità della compressione raggiungendo una profondità di circa 1/3 dello spessore antero-posteriore del torace.

Rapporto Compressioni :Ventilazioni (C:V) Il rapporto C:V per i bambini di tutte le età è 15:2. Per motivi di semplicità, ai soccorritori soli non sanitari viene insegnato un rapporto C: V di 30:2, in linea con il BLS dell adulto. Anche il professionista sanitario può utilizzare questo rapporto quando è solo, soprattutto se ha difficoltà nel passaggio tra le compressioni e le ventilazioni. Rivalutazione Dopo un minuto di compressioni e ventilazioni (= 5 cicli con un rapporto compressioni:ventilazioni di 15:2), bisogna fermarsi per rivalutare l ABC a partire dal polso centrale e segni vitali, tornando al GAS (respirazione) e alla valutazione della coscienza se necessario. Fondamentale, alla fine del primo minuto di rianimazione, è verificare che sia stato chiamato il Sistema Sanitario di Emergenza (118). Attivazione del Sistema Sanitario di Urgenza/Emergenza (118) Se il team del 118 è stato allertato all inizio della sequenza BLS (due soccorritori o arresto cardiaco improvviso testimoniato) occorre continuare il BLS, fermandosi solo quando indicato (vedere paragrafo sotto). Se il soccorritore è da solo e non è stata richiesta ulteriore assistenza alla chiamata di soccorso iniziale, dopo un minuto di rianimazione è fondamentale attivare il 118. Se la vittima è un lattante o un bambino molto piccolo, il soccorritore può portarlo con sè in sicurezza mentre cerca un telefono per chiedere ulteriore assistenza, riprendendo poi immediatamente la RCP. Se i mezzi di soccorso sono lontani e il lattante è piccolo abbastanza da essere trasportato su di un braccio, il soccorritore dovrebbe continuare a praticare la RCP mentre va a cercare il telefono, oppure dovrebbe fermarsi ogni minuto circa, porre il bimbo a terra ed effettuare un ulteriore minuto di RCP prima di procedere. Se il bambino è troppo grande per essere trasportato verrà abbandonato per attivare il 118 e poi tornare a riprendere BLS il più presto possibile. Durata della RCP La RCP può essere interrotta solo quando si verifica una delle seguenti condizioni: Il bambino mostra segni di respirazione spontanea e di circolo arriva un ulteriore aiuto per continuare la rianimazione Il soccorritore è esausto e non può continuare.

USO DEL DEFIBRILLATORE AUTOMATICO ESTERNO NEI BAMBINI La defibrillazione consiste in un passaggio di corrente elettrica attraverso il cuore tale da determinare una depolarizzazione globale delle cellule miocardiche con successiva ripresa di un attività elettrica spontanea organizzata. La defibrillazione è il punto chiave della catena della sopravvivenza nell adulto in arresto cardiaco, nel quale la fibrillazione ventricolare rappresenta il più comune ritmo di arresto. E stato visto infatti che questa procedura è uno dei pochi interventi che si è dimostrato in grado di migliorare la prognosi e che questo effetto è tanto maggiore quanto più è precoce la defibrillazione. Nell arresto cardiaco dell età pediatrica, la defibrillazione è raramente necessaria, data l incidenza relativamente bassa di ritmi di arresto defibrillabili (rilevati in meno del 20% dei casi di arresto cardiorespiratorio nel bambino) rispetto a quanto rilevato nell adulto. Peraltro, di fronte ad un bimbo in arresto cardiaco, non è possibile conoscere il ritmo cardiaco fino a quando non sia disponibile un monitor o un defibrillatore manuale, strumenti impiegati daurante soccorso avanzato. Un passaggio intermedio nella rianimazione cardiopolmonare di base è rappresentato dall impiego dei defibrillatori automatici esterni (DAE). Defibrillatore Automatico Esterno (DAE) I DAE sono apparecchi compatti, azionati a batteria. Sono dispositivi computerizzati sicuri e affidabili, impiegati sempre più spesso sia da soccorritori laici che da professionisti sanitari. In genere sono disponibili i modelli semiautomatici, occasionalmente quelli completamente automatici. I DAE hanno sequenze e parametri preimpostati, compresa la dose di energia erogata per singola scarica e sono in grado di analizzare l ECG della vittima e di erogare, se indicato, una scarica asincrona per la defibrillazione. Nei DAE semiautomatici, la scarica viene erogata solo quando il soccorritore, seguendo le istruzioni dell apparecchio, preme l apposito pulsante. Alcuni tra i modelli semiautomatici disponibili per i sanitari prevedono la possibilità di erogare una scarica manualmente, indipendentemente dall analisi del ritmo eseguita dall apparecchio. DAE nei bambini I DAE attualmente in commercio sono stati ampiamente testati nel riconoscere una grande varietà di ritmi cardiaci disponibili e sono stati utilizzati in studi clinici sia su pazienti adulti che pediatrici. Si tratta di apparecchi estremamente precisi nell analisi del ritmo sia nell adulto che nel bambino. I nuovi dispositivi sono bifasici, anche se rimangono ancora in uso DAE monofasici. Il limite superiore di intensità di scarica per una defibrillazione sicura è sconosciuto, ma su pazienti pediatrici si sono dimostrate efficaci dosi di energia erogata superiori a quelle raccomandate (4 J/kg) senza significativi effetti collaterali, rendendo accettabile una dose fino a 9 J/kg. Per questo le correnti raccomandazioni suggeriscono l uso di un DAE standard da adulto nei bambini sopra gli 8 anni di età, mentre, idealmente, in bambini tra 1 e 8 anni e fino a circa 25 kg di peso si dovrebbe utilizzare un DAE dotato di un dispositivo che attenui la scarica erogata; questo permette di ridurre l intensità della scarica dai normali valori impiegati per l adulto (150-200 J per i bifasici, 360 per i monofasici) a valori adatti al bambino (50-75J). Peraltro, se non è disponibile né un dispositivo con placche pediatriche dotate di attenuatore né un defibrillatore manuale, si può utilizzare un DAE standard con placche da adulto anche nei bambini sopra l anno di età. I bambini sotto l anno di età hanno una frequenza cardiaca elevata che potrebbe essere confusa con un ritmo defibrillabile. Inoltre, l incidenza di arresto cardiaco sostenuto da ritmo non defibrillabile è molto maggiore in tutta l età pediatrica. Di conseguenza, non ci sono attualmente sufficienti evidenze per raccomandare l uso del DAE nei lattanti sotto l anno. In questa categoria di pazienti va pertanto utilizzato

solo il defibrillatore manuale, quando indicato, secondo gli algoritmi di supporto vitale avanzato in pediatria (PALS, EPLS). Ecco di seguito una sintesi relativa all impiego del DAE in età pediatrica. Linee guida per l utilizzo del DAE in età pediatrica Collegare un DAE a ogni bambino di età superiore a 1 anno senza segni vitali, non appena disponibile. Non ritardare la sequenza BLS per collegare il DAE. Idealmente,utilizzare un DAE con placche pediatriche che attenuano la scarica e con sensibilità per i ritmi pediatrici nei bambini da 1 a 8 anni. Se non è disponibile un DAE con placche pediatriche che attenuano la scarica o un defibrillatore manuale, in bambini di età superiore ad 1 anno si può utilizzare un DAE per adulto. Posizione delle placche adesive del DAE Le placche adesive del DAE devono essere posizionate in modo che il cuore sia interposto tra esse per permettere alla scarica elettrica di attraversarlo. La procedura standard prevede il posizionamento di una piastra immediatamente sotto la clavicola destra e dell altra sulla linea ascellare media sinistra. Per migliorare l efficacia della scarica, la seconda placca dovrebbe essere posizionata con il suo asse lungo verticale. Le piastre non devono venire a contatto tra di loro per non creare un corto circuito e devono essere pressate sul torace per evitare l intrappolamento di aria tra placca e cute, eventi che riducono l efficacia della scarica. Le placche sono contrassegnate come destra e sinistra (o hanno un immagine del corretto posizionamento), ma se vengono invertite ciò non ha alcuna rilevanza pratica. In caso di errore pertanto non devono essere rimosse e riposizionate, in quanto ciò provoca una perdita di tempo e comporta una ridotta aderenza quando queste vengono riapplicate. Nei bambini di piccole dimensioni si può utilizzare anche la posizione anteroposteriore, con una piastra sulla parete toracica anteriore sinistra e una posteriormente, a livello sottoscapolare sinistro. Sequenza di azioni per l utilizzo del DAE (nel bambino sopra l anno di vita) 1. Assicurarsi che la vittima, i soccorritori e tutti i presenti siano in ambiente sicuro. 2. Iniziare la sequenza BLS pediatrica. 3. Se sono presenti due o più soccorritori, uno deve continuare le manovre BLS mentre l altro chiama il soccorso avanzato (118) e prende il DAE se disponibile sulla scena. Se c è un solo soccorritore, questo chiama aiuto e prende il DAE dopo un minuto di RCP, a meno che non si tratti di un paziente cardiopatico o sospetto tale. In entrambi i casi, il DAE non deve essere collegato al paziente prima di aver eseguito un minuto di RCP. 4. Accendere il DAE, collegare le piastre adesive al paziente (piastre pediatriche se necessario). Seguire le indicazioni vocali e visive dello strumento. Se è presente un secondo soccorritore, deve essere continuato nel frattempo il BLS pediatrico. 5. Inserire il connettore delle piastre nel DAE iniziando l analisi del ritmo. 6. Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima mentre il DAE sta analizzando il ritmo.

7. Se la scarica è indicata: Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima Premere il pulsante di scarica Riprendere immediatamente la RCP Continuare secondo le istruzioni vocali e visive dell apparecchio (il DAE analizzerà nuovamente il ritmo dopo 2 minuti, dopo una scarica indicata). 8. Se la scarica non è indicata: Riprendere immediatamente la RCP secondo la sequenza BLS pediatrica Continuare secondo le istruzioni vocali e visive dell apparecchio 9. Continuare la RCP fino a: Arrivo del soccorso avanzato Comparsa di respiro spontaneo Esaurimento dei soccorritori Le tabelle nelle pagine successive riepilogano la sequenza BLS pediatrica e la sequenza di defibrillazione nel bambino.

Sequenza BLS Pediatrica

Sequenza di defibrillazione con DAE nel bambino

Impiego di presidi aggiuntivi per la rianimazione di base Presidi per l apertura delle vie aeree Cannule orofaringee La cannula orofaringea viene utilizzata per garantire un passaggio aereo tra la base della lingua e la parete faringea posteriore, impedendo alla lingua e ai tessuti molli faringei di occludere le vie aeree superiori. Sono disponibili varie misure: dalla 00 (prematuro) alla 4-5 (adulto). La misura corretta della cannula si ottiene posandola sul viso del bambino e corrisponde alla distanza che intercorre tra il centro degli incisivi (o dove dovrebbero essere gli incisivi, nel lattante) e l angolo della mandibola. Una cannula troppo grande può rischiare di ostruire le vie aeree; una troppo piccola non riesce a mantenere sollevata la lingua ed anche in questo caso si può rischiare l ostruzione. Nei lattanti e nei bambini la cannula va inserita sotto visione diretta con la concavità rivolta verso la lingua, usando un abbassalingua o una lama di laringoscopio per spingere la lingua contro il pavimento della bocca. Questo permette di visualizzare l orofaringe e di controllarne il posizionamento. La cannula orofaringea va inserita solo nei pazienti incoscienti. Nei bambini semi-incoscienti può provocare vomito o laringospasmo. La sua presenza non elimina il rischio di inalazione di eventuale contenuto gastrico in caso di vomito. Un volta inserita occorre rivalutare la pervietà delle vie aeree e fornire secondo le indicazioni BLS una ventilazione se necessario. Maschere facciali (bocca-maschera) Presidi per la ventilazione Le maschere facciali vengono utilizzate per la ventilazione come interfaccia tra il bambino e il soccorritore I modelli utilizzati per la ventilazione bocca-maschera (pocket mask) hanno generalmente una forma anatomica, sono di taglia unica con un bordo costituito da un cuscinetto riempito di aria, e talora con un raccordo per l ossigeno. Sono in genere di forma adeguata alla ventilazione dei bambini più grandi e degli adolescenti ma, se ruotate di 180 talvolta possono esser utilizzate per ventilare un lattante. Queste maschere spesso devono essere tenute con due mani per ottenere una buona aderenza al volto del bimbo e permettere un adeguata insufflazione polmonare con la ventilazione bocca-maschera. Occorre ricordare che le ventilazioni di soccorso non vanno mai ritardate nell attesa che siano disponibili presidi adatti. Va iniziata subito la ventilazione bocca-bocca, utilizzando possibilmente protezioni di barriera. Pallone auto espandibile (pallone-maschera) Un presidio utile per la ventilazione manuale, quando disponibile, è il pallone autoespandibile. Il principio operativo dei palloni autoespandibili è semplice: quando viene applicata una pressione sul pallone dalla mano del soccorritore, l aria passa alla maschera e raggiunge il paziente. Quando la pressione della mano sul pallone viene rilasciata, il pallone, grazie alla sua elasticità, automaticamente si gonfia di aria che entra attraverso un ingresso posteriore. Durante questa fase il paziente può espirare attraverso la maschera grazie ad una valvola che collega la maschera al pallone e che si chiude per evitare che il paziente respiri l aria espirata. Le maschere facciali utilizzate con il pallone sono disponibili in diverse misure e possono essere di due tipi: anatomiche e circolari. Devono garantire buona aderenza, includere la bocca e il naso senza esercitare

compressione sugli occhi. Sono preferibili maschere trasparenti per permettere di identificare rapidamente la presenza di secrezioni o vomito nel cavo orale e per poter osservare il colorito delle mucose del bambino. Le maschere circolari, in plastica morbida, talora dotate di cuffia sul bordo, garantiscono una buona tenuta nei lattanti e nei bambini piccoli. Le maschere anatomiche sono consigliate nei bimbi più grandi e negli adulti. I palloni autoespandibili sono disponibili in tre misure: 250, 500, e 1600-2000 ml. Le due misure più piccole sono generalmente dotate di una valvola limitante la pressione, tarata a 35-40 mm Hg, in modo da prevenire danni polmonari conseguenti ad una ventilazione a pressioni elevate. Il pallone più piccolo (250 ml) viene utilizzato nella rianimazione neonatale. La misura intermedia (450-500 ml) è generalmente adatta sia per i neonati a termine che per i lattanti. Il pallone autoespandibile può essere utilizzato con o senza supplementazione di ossigeno. Quando disponibile, l ossigeno va utilizzato alle più alte concentrazioni possibili durante una rianimazione. Un pallone auto espandibile eroga aria ambiente se non è collegato ad una fonte di ossigeno (21% di ossigeno); questa concentrazione può essere aumentata circa al 50% collegando il pallone ad un raccordo con ossigeno ad alti flussi tramite un collegamento posteriore al pallone. Per incrementare ulteriormente la FiO 2 si può collegare un reservoir alla sua base; unitamente ad alti flussi di ossigeno (6-12 l/min) ciò permette di erogare ossigeno all 85%-98%. I palloni autoespandibili non possono essere utilizzati per somministrare ossigeno senza ventilare il paziente perchè l ossigeno viene fornito solo quando la valvola unidrezionale è aperta e cioè solo quando il pallone viene compresso. Tecnica di ventilazione con pallone e maschera L esecuzione corretta della ventilazione con pallone e maschera è un abilità importante per ogni operatore sanitario che lavori in ambito pediatrico. La ventilazione con pallone e maschera può assicurare l adeguata ventilazione della maggior parte dei bambini fintanto che non arrivi un operatore esperto. Nonostante il principio operativo del pallone auto espandibile sia semplice occorre abilità nel saperlo utilizzare con efficacia e sicurezza. Con manovre scadenti può verificarsi una ipoventilazione, conseguente ad esempio ad una inadeguata tenuta della maschera o ad una scorretta posizione del capo, oppure una iperventilazione con rischio di lesioni polmonari. Per ottenere la migliore ventilazione possibile, occorre cercare il posizionamento ottimale delle vie aeree, riposizionando il capo per trovare la posizione che permetta la migliore espansione del torace durante la ventilazione. Nei lattanti la posizione neutra è la migliore, con due dita che sollevano la mandibola, facendo attenzione a non comprimere i tessuti molli del collo. Nei bambini di età superiore all anno, può essere utile un certo grado di estensione del collo, sollevando il mento con due o tre dita. Quando si utilizza un pallone autoinsufflante con una maschera facciale, può essere difficoltoso ottenere una buona tenuta sul volto con un unica mano. Questa difficoltà può essere superata con una tecnica a due persone in cui una mantiene pervie le vie aeree e contemporaneamente tiene in posizione la maschera mentre l altra comprime il pallone. Questa tecnica è particolarmente utile nel paziente traumatizzato, nel quale la flesso-estensione del collo è controindicata. Nei bambini, un telino arrotolato sotto il collo può essere utile a migliorare la pervietà delle vie aeree. Per monitorare l efficacia della ventilazione occorre osservare attentamente l espansione toracica. Una volta ottenuta un adeguata espansione il soccorritore dovrebbe interrompere l insufflazione e osservare la discesa della parete toracica. La ventilazione con pallone-maschera spesso comporta un certo grado di distensione gastrica, pertanto è opportuno posizionare un sondino gastrico quanto prima possibile.

Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Quando un corpo estraneo entra nella vie aeree, il bimbo reagisce tossendo immediatamente nel tentativo di espellerlo. La tosse spontanea è verosimilmente più efficace e più sicura di qualunque manovra possa mettere in atto il soccorritore. Tuttavia, se la tosse è assente o è inefficace e il corpo estraneo ostruisce completamente le vie aeree, il bimbo diventa rapidamente asfittico. Le manovre di disostruzione devono essere messe in atto solo quando la tosse diventa inefficace, ma è necessario che siano eseguite in modo rapido e deciso. Riconoscimento dell ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo La maggior parte degli episodi di soffocamento nei lattanti e nei bambini avvengono durante il gioco o durante l assunzione di cibo. Sono quindi eventi spesso testimoniati da parte di chi si sta prendendo cura del bimbo in quel momento e questo permette che gli interventi indicati siano messi in atto rapidamente. L ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo è caratterizzata dalla improvvisa insorgenza di distress respiratorio con tosse, sintomi da soffocamento e stridore. Sintomi e segni clinici analoghi possono presentarsi anche in occasione di altre cause di ostruzione delle vie aeree (es. laringite ed epiglottite) che necessitano di un trattamento differente. Occorre sospettare un ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo se: L esordio è improvviso Non vi sono altri segni di patologia L anamnesi è suggestiva: assunzione di cibo o gioco con oggetti di piccole dimensioni immediatamente prima che si verifichi l evento. Un elemento importante che condiziona il trattamento è riconoscere un ostruzione completa delle vie aeree da corpo estraneo da un ostruzione parziale. La tabella seguente orienta sulla diagnosi in base ad anamnesi e sintomi. Segni generali di ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Episodio testimoniato Tosse o soffocamento Esordio improvviso Recente assunzione di cibo o gioco con oggetti di piccole dimensioni Tosse inefficace (ostruzione completa) Incapacità a parlare Tosse senza emissione di suoni Il torace non si espande durante sforzi inspiratori Cianosi Deterioramento del livello di coscienza Tosse efficace (ostruzione parziale) Pianto o capacità di rispondere alle domande Tosse con timbro sonoro Capacità di respirare prima di tossire Stato di coscienza normale

Trattamento dell ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Anche nella gestione del bimbo con ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo la sicurezza è essenziale. Il soccorritore deve occuparsi di non mettere se stesso in una situazione di pericolo e di garantire l azione più sicura indicata nella situazione di soffocamento che il bimbo presenta. Il trattamento differisce in base all entità dell ostruzione delle vie aeree. Se il bimbo sta tossendo in modo efficace (ostruzione parziale) non è necessario mettere in atto alcuna manovra di disostruzione. E sufficiente incoraggiare il bimbo a tossire e monitorare continuamente le sue condizioni cliniche Se la tosse del bimbo è o sta diventando inefficace (ostruzione completa), bisogna immediatamente gridare per chiamare il soccorso avanzato e verificare il livello di coscienza del bimbo. Lattante o bambino coscienti con ostruzione completa delle vie aeree da corpo estraneo Se il bimbo è cosciente, ma la tosse è assente o inefficace, il soccorritore deve applicare i colpi interscapolari. Se i colpi interscapolari non risolvono l ostruzione, devono essere applicate le compressioni toraciche nel lattante e le compressioni addominali nel bambino. Tutte queste manovre creano una tosse artificiale con lo scopo di aumentare la pressione all interno del torace e dislocare il corpo estraneo. Colpi interscapolari nel lattante Il soccorritore deve posizionare il lattante prono con il capo più declive rispetto al tronco, per consentire alla forza di gravità di favorire l espulsione del corpo estraneo. Se il soccorritore sta seduto o in ginocchio può appoggiare il lattante in modo stabile sulla propria coscia Il capo del lattante deve essere sostenuto posizionando il pollice di una mano ad un lato della mandibola e due dita della stessa mano dall altro lato della mandibola alla stessa altezza mantenendo il capo come per il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Si deve porre attenzione a non comprimere i tessuti molli sottomandibolari perché l ostruzione delle vie aeree potrebbe peggiorare. Devono essere applicati fino a 5 colpi vigorosi sul dorso del lattante fra le scapole con la base del palmo di una mano (eminenza tenar e ipotenar). Lo scopo è di ottenere la disostruzione con ogni singolo colpo interscapolare piuttosto che applicare tutti e cinque i colpi. Colpi interscapolari nel bambino I colpi interscapolari sono più efficaci se il bambino ha il capo in posizione declive. Un bambino di piccola taglia può essere appoggiato sulle cosce del soccorritore, analogamente a quanto avviene per il lattante Se questo non è possibile è consigliato mantenere il bambino reclinato in avanti e applicare da dietro i colpi interscapolari. Se i colpi interscapolari falliscono nel dislocare il corpo estraneo e il bimbo è ancora cosciente, il soccorritore deve passare all applicazione delle compressioni toraciche nel lattante e delle compressioni addominali nel bambino. Le compressioni addominali (manovra di Heimlich) non devono essere utilizzate nel lattante.