Allegato A ISTANZA ISCRIZIONE ALBO UNICO FORNITORI FORNITURE E SERVIZI (in competente bollo da euro 14,62) All'Ente Appaltante COMUNE DI VIADANA Piazza Matteotti n. 2 46019 VIADANA (MN) Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale - partita IVA n... telefono. fax... email... ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, C H I E D E l iscrizione nell albo dei fornitori per l affidamento di forniture e servizi a procedura negoziata ovvero in economia (indicare la/le categorie per cui si richiede l iscrizione apponendo una crocetta sulla/e classe/i di riferimento) categoria n. 1: Cancelleria 1.1 Carta per fotocopiatori, stampanti, fax 1.2 Articoli di cancelleria per ufficio 1.3 Materiale per disegno tecnico categoria n. 2: Articoli e materiale igienico sanitario e per pulizia 2.1 Prodotti in carta (carta igienica, asciugamani in carta, ecc..) 2.2 Detersivi, disinfettanti e detergenti in genere, prodotti per la pulizia delle macchine d ufficio 2.3 Attrezzature per la pulizia 1
categoria n. 3: Abbigliamento e accessori per il personale 3.1 Divise, uniformi, indumenti da lavoro 3.2 Scarpe 3.3 Dispositivi di protezione individuale categoria n. 4: Informatica in genere Macchine e attrezzature d ufficio 4.1 Hardware 4.2 Software 4.3 Macchine da calcolo 4.4 Altre macchine d ufficio (rilegatrici, affrancatrici, punzonatrici, distruggi documenti, tagliacarte, fascicolatori, macchine da scrivere, ecc..) 4.5 Materiale di consumo per attrezzature informatiche (toner, cartucce, nastri, ecc.) 4.6 Manutenzione, riparazione e assistenza tecnica macchine e attrezzature d ufficio, ecc categoria n. 5: Arredi 5.1 Mobili e arredi per uffici 5.2 Mobili e arredi per biblioteche 5.3 Mobili e arredi per scuole 5.4 Mobili e arredi per palestre 5.5 Mobili e arredi per seggi elettorali 5.6 Arredi bagno 5.7 Poltrone e sedie 5.8 Casseforti e cassette di sicurezza categoria n. 6: Impianti semaforici 6.1 Fornitura e posa in opera, manutenzione, assistenza, di impianti semaforici in genere, ecc.. categoria n. 7: Autoveicoli e materiali di ricambio 7.1 Autovetture 7.2 Autobus 7.3 Autocarri 7.4 Motori, ciclomotori, biciclette 7.5 Accessori e ricambi 7.6 Decorazione di automezzi 2
categoria n. 8: Carburanti e lubrificanti 8.1 Carburanti e lubrificanti per automezzi 8.2 Carburanti e lubrificanti per mezzi e macchine da lavoro categoria n. 9: Strumenti per il controllo della velocità 9.1 Pistola laser 9.2 Autovelox 9.3 Sistemi di accertamento infrazioni semaforiche 9.4 Visualizzatori di velocità categoria n. 10: Materiale per manutenzioni stradali 10.1 Asfalto plastico 10.2 Conglomerati bituminosi 10.3 Ghiaia, pietrisco 10.4 Segnaletica stradale verticale, toponomastica, cartelli pubblicitari, vernici 10.5 Sale 10.6 Arredo urbano categoria n. 11: Verde pubblico 11.1 Manutenzione aree verdi urbane, sfalcio delle banchine stradali, irrigazione 11.2 Realizzazione giardini 11.3 Attrezzature per giardinaggio categoria n. 12: Pulizie 12.1 Pulizie in genere 12.2 Derattizzazione, disinfestazione 12.3 Smaltimento rifiuti speciali categoria n. 13: Consulenza assicurativa 13.1 Servizi di brokeraggio assicurativo categoria n. 14: Servizi assicurativi 14.1 Assicurazione ramo RCA/ARD 14.2 Assicurazione altri rami 3
Per gli importi qui sotto indicati (indicare il/gli importi per cui si richiede l iscrizione apponendo una crocetta nella colonna di riferimento) IMPORTI SUPERIORI A 20.000 E FINO A 50.000 IMPORTI SUPERIORI A 50.000 E FINO A 100.000 IMPORTI SUPERIORI A 100.000 E FINO ALLA SOGLIA COMUNITARIA IMPORTI SUPERIORI ALLA SOGLIA COMUNITARIA Avvertenza: Le imprese che richiedono l iscrizione all Albo devono essere in possesso dei seguenti requisiti: a) per importi superiori a 50.000 Euro e fino a 100.000 Euro l esecuzione regolare di almeno un servizio o fornitura analogo a quello oggetto di affidamento; b) per importi superiori a 100.000 Euro e fino alla soglia comunitaria, l esecuzione regolare di almeno un servizio o fornitura analogo a quello oggetto di affidamento, e la presentazione di idonea referenza bancaria attestante la solidità economico-finanziaria dell impresa; c) per importi superiori alla soglia comunitaria l esecuzione regolare di almeno due servizi o forniture analoghi a quelli oggetto di affidamento, e la presentazione di idonea referenza bancaria attestante la solidità economico-finanziaria dell impresa. D I C H I A R A a) che l'impresa e' iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la/le attività di cui si chiede l iscrizione all abo, e attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione... - data di iscrizione..... - durata della ditta/data termine..... - forma giuridica..... - sede legale - sede operativa.. - recapito corrispondenza - tipo impresa (barrare la parte di riferimento): impresa; lavoratore autonomo; - che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la ditta sono (indicare anche i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara): 4
cognome nome data luogo nascita residenza qualifica (socio, direttore tec. ecc.) in carica cessato (1) (1) cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; Avvertenza: a) se trattasi di impresa individuale nella presente tabella devono essere indicati i nominativi del titolare, del/i direttore/i tecnico/i; b) se si tratta di società in nome collettivo i nominativi di tutti i soci, del/i direttore/i tecnico/i; c) se si tratta di società in accomandita semplice i nominativi del/i direttore/i tecnico/i, di tutti i soci accomandatari; d) per tutti gli altri tipi di società i nominativi del direttore/i tecnico/i, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza. Oppure - di essere regolarmente iscritto (se cooperativa o consorzio di cooperative - barrare la casella di interesse e riportare i dati di iscrizione) Albo nazionale delle società cooperative ; Registro prefettizio..; Albo regionale delle cooperative sociali..; b) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 5
- di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, ovvero un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l'impresa è stabilita; - di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti; d) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10, comma 3, L. 31 maggio 1965 n. 575; e) barrare la parte di riferimento: che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e comunque non è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne (indicare anche le eventuali condanne per le quali si benefici della non menzione, art. 38, comma 2, d.lgs. 163/2006):... f) barrare la parte di riferimento: di essere a piena conoscenza che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto a) non sono pendenti procedimenti per l'applicazione di una delle misure di 6
prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10, comma 3, L. 31 maggio 1965 n. 575 e dei tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 4 del D.lgs. 08 agosto 1994 n. 490 (l esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società); di essere a piena conoscenza che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto a) non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e comunque non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, (l esclusione o il divieto operano se la sentenza è stata emessa nei confronti del titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società o consorzio). di essere a piena conoscenza che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto a) sono state pronunciate le seguenti condanne (indicare anche le eventuali condanne per le quali si benefici della non menzione, art. 38, comma 2, d.lgs. 163/2006):.... N.B.: se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante necessario che le dichiarazioni predette vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità della presente dichiarazione. si allegano le dichiarazioni dei soggetti indicati al precedente punto a); g) barrare la parte di riferimento: che nel triennio antecedente la data di presentazione dell istanza nessuno dei soggetti di cui alla lettera b) è cessato dalla carica; di essere a piena conoscenza che nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche di cui alla lettera a) non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi 7
decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e comunque non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; che nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche di cui alla lettera a) sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e comunque non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, e l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, come si evince dalla documentazione allegata; h) (solo per le società) che nei propri confronti non è stata irrogata una sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c) del d.lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; i) di : trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede)..; oppure di non trovarsi in situazione di controllo o come controllante o come controllato con alcuna impresa; k) l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; l) di attuare a favore dei lavoratori dipendenti, e se cooperative, anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi; m) che il C.C.N.L. applicato (barrare la parte di riferimento): Edile industria Edile Piccola Media Impresa 8
Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile n) che la dimensione aziendale (barrare la parte di riferimento): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre o) attesta di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: 1) INAIL - codice ditta. INAIL - posizioni assicurative territoriali. 2) INPS - matricola aziendale. INPS - sede competente.. 3) INPS - posizione contributiva individuale titolare / soci imprese artigiane.. INPS - sede competente.. p) dichiara: la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) oppure la persistenza ai fini dell'assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell'ufficio competente (nel caso di concorrente che occupa più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); 9
q) l inesistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge 383/2001 e s.m.; r) dichiara: di aver provveduto all iscrizione nell elenco dei fornitori abilitati a partecipare alle gare on-line della Provincia di Mantova, nella categoria merceologica di riferimento; oppure di NON essere interessato all iscrizione nell elenco dei fornitori abilitati a partecipare alle gare on-line della Provincia di Mantova; s) che è il numero di fax al quale inviare comunicazione relativa all iscrizione nell albo unico fornitori forniture e servizi, ovvero ogni altra comunicazione da parte dell amministrazione comunale; t) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. lì, IL/I DICHIARANTE/I (firma leggibile e per esteso) Allegati: 1) certificato della C.C.I.A.A. contenente la dicitura nulla osta ai fini della legge 31 maggio 1965 n. 575 ; 2) Scheda/e di iscrizione distinta/e per Categoria merceologica e classe. Avvertenza: Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti). 10