Contratto ad esecuzione periodica e continuativa. Contratto di prestazione di servizi

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1 AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE SAN CARLO Via Potito Petrone Potenza Telefono Fax Codice Fiscale e Partita IVA Contratto ad esecuzione periodica e continuativa Contratto di prestazione di servizi PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO, PER CINQUE ANNI, DEL SERVIZIO DI PRELIEVO, TRASPORTO E SMALTIMENTO RIFIUTI SANITARI E SPECIALI IN UNIONE DI ACQUISTO TRA A.O.R. SAN CARLO A.S.P. (POTENZA) A.S.M. (MATERA) I.R.C.C.S. C.R.O.B (RIONERO IN VULTURE) ALLEGATO N. 3 SCHEDA OFFERTA pagina 1 di 6

2 SCHEDA OFFERTA (da inserire nella BUSTA C Offerta economica) Nr. RIF. OFFERTA RIF. GRUPPO N. RAGGRUPPAMENTO D IMPRESA (A.T.I.): SI NO DATI IMPRESA ( in caso di raggruppamento devono essere indicati per tutte le imprese) Il sottoscritto... nato a... il... residente a... via... n. codice fiscale... in qualità di... della ditta... con sede legale in...via... n. C.A.P.. P. IVA... pagina 2 di 6

3 TABELLA A PREZZO UNITARIO Quantità OFFERTO (al netto annua degli oneri della presunta in Kg COD CER DESCRIZIONE sicurezza) in cifre * Toner per stampa esauriti, contenenti sostanze pericolose 50 Toner per stampa esauriti diversi da quelli di cui alla voce * * Liquidi di sviluppo di cui all allegato A della Direttiva ministeriale * Liquidi di fissaggio di cui all allegato A della Direttiva Carte e pellicole per fotografia, contenenti argento o composti 93 dell argento Imballaggi metallici Imballaggi in materiali misti Imballaggi in vetro * Imballaggi contenenti residui di sostanze pericolose o 60 contaminati da tali sostanze Apparecchiature fuori uso, diverse da quelle di cui alle voci da * a * Componenti rimossi da apparecchiature fuori uso, diversi da quelli di cui alla voce * * Batterie al piombo * Batterie al nichel cadmio Batterie alcaline (tranne *) Ferro e acciaio Metalli misti Oggetti da taglio (eccetto *) * Rifiuti che devono essere raccolti e smaltiti applicando precauzioni particolari per evitare infezioni, compresi i rifiuti provenienti da attività di ricerca e di diagnostica batteriologica, compresi i rifiuti taglienti (allegato A della Direttiva Min.) PREZZO TOTALE OFFERTO * Sostanze chimiche pericolose o contenenti sostanze pericolose Sostanze chimiche diverse da quelle di cui alla voce * * Medicinali citotossici e citostatici Medicinali diversi da quelli di cui alla voce * * Rifiuti che devono essere raccolti e smaltiti applicando precauzioni particolari per evitare infezioni, compresi i rifiuti provenienti da attività di ricerca e di diagnostica batteriologica, compresi i rifiuti taglienti (allegato A della Direttiva Min.) * Liquidi prodotti dal trattamento anaerobico di rifiuti urbani * Tubi fluorescenti ed altri rifiuti contenenti mercurio Rifiuti ingombranti TOTALE TOTALE PREZZO ANNUO OFFERTO - IVA ESCLUSA Data Timbro e firma del Legale Rappresentante della ditta offerente (in caso di raggruppamento d impresa l offerta deve essere sottoscritta dai Rappresentanti Legali di tutte le Ditte temporaneamente associate) pagina 3 di 6

4 TABELLA B COD CER DESCRIZIONE * Rifiuti contenenti mercurio * Solventi organici, soluzioni di lavaggio ed acque madri * Oli per circuiti idraulici contenenti PCB * Oli minerali per circuiti idraulici, clorurati * Oli minerali per circuiti idraulici, non clorurati * Oli sintetici per circuiti idraulici * Oli per circuiti idraulici, facilmente biodegradabili * Altri oli per circuiti idraulici * Scarti di olio sintetico per motori ingranaggi e lubrificazione * Altri oli per motori, ingranaggi e lubrificazione * Trasformatori e condensatori contententi PCB * Apparecchiature fuori uso, contenti clorofluorocarburi, HCFC, HFC * Apparecchiature fuori uso, contenenti amianto in fibre libere. Apparecchiature fuori uso contenenti componenti pericolosi, * esclusi i rifiuti radioattivi in quanto non oggetto di questo capitolato, diversi da quelli di cui alle voci e * Componenti pericolosi rimossi da apparecchiature fuori uso * Batterie contenenti mercurio Altre batterie ed accumulatori * Materiali isolanti contententi amianto Oggetti da taglio (eccetto ) Parti anatomiche ed organi incluse le sacche per il plasma e le riserve del sangue (tranne ) * Rifiuti di amalgama prodotti da interventi odontoiatrici Oggetti da taglio (eccetto ) * Sostanze chimiche pericolose o contenenti sostanze pericolose Sostanze chimiche diverse da quelle di cui alla voce * * Medicinali citotossici e citostatici Oli e grassi commestibili PREZZO UNITARIO OFFERTO (al netto degli oneri della sicurezza) in cifre Data Timbro e firma del Legale Rappresentante della ditta offerente (in caso di raggruppamento d impresa l offerta deve essere sottoscritta dai Rappresentanti Legali di tutte le Ditte temporaneamente associate) pagina 4 di 6

5 IMPORTO ANNUO A BASE D'ASTA - IVA ESCLUSA TOTALE IMPORTO QUINQUENNALE A BASE D'ASTA - IVA ESCLUSA , ,00 TOTALE PREZZO ANNUO OFFERTO - IVA ESCLUSA TOTALE IMPORTO QUINQUENNALE OFFERTO - IVA ESCLUSA in cifre in lettere /00 /00 ONERI DELLA SICUREZZA DI CUI ALL ART. 87 co.4 D.Lgs. 163/2006 in cifre in lettere /00 /00 Data Timbro e firma del Legale Rappresentante della ditta offerente (in caso di raggruppamento d impresa l offerta deve essere sottoscritta dai Rappresentanti Legali di tutte le Ditte temporaneamente associate) pagina 5 di 6

6 AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R , N. 445 (TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA) dichiara di aver tenuto conto, nella preparazione dell offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le forniture; di aver giudicato, nell effettuare l offerta, il prezzo equo e remunerativo, anche in considerazione degli elementi che influiscono sia sul costo dei materiali delle forniture, che sul costo della mano d opera, dei noli, dei trasporti, dell installazione, dei lavori e del collaudo nonché di tutti gli oneri a carico della DA previsti dal Disciplinare di gara. Data Timbro della Ditta e Firma del Titolare o Legale Rappresentante (in caso di raggruppamento d impresa l offerta deve essere sottoscritta dai Rappresentanti Legali di tutte le Ditte temporaneamente associate) pagina 6 di 6