MODELLO 1) ISTANTE MAGGIORENNE

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1 MODELLO 1) ISTANTE MAGGIORENNE Al Comune di Udine Ente Gestore Ambito Socio Assistenziale 4.5 dell Udinese Via Gorghi U D I N E OGGETTO: Richiesta ammissione al beneficio di cui alla L. 162/98 relativo al progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare Anno Dati del titolare del progetto: Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome nato/a il residente a via/p.zza n. Tel. abitazione Cell. Codice Fiscale C H I E D E di essere ammesso al beneficio previsto dalla Legge 162/98 relativo al progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare per l anno Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e della decadenza dai benefici, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità; D I C H I A R A Posizione del titolare del progetto ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 (alla data della presente domanda): di essere in possesso di valida certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; di non essere in possesso della certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; di essere in possesso della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della domanda di riconoscimento della L. 104/92; di avere già trasmesso a codesta Amministrazione valida certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 (solo per coloro che hanno già usufruito negli anni precedenti dei benefici di cui alla Legge in oggetto indicata); di essere in possesso della nuova convocazione a visita per il giorno ovvero di essere già stato sottoposto in data ad ulteriori accertamenti per revisione d ufficio o aggravamento da parte dell A.S.S. N. 4 Medio Friuli Commissione medica per l accertamento dello stato di handicap -

2 Dichiarazione I.S.E.E. di essere in possesso della documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del ; di avere già trasmesso a codesta Amministrazione la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del ; di produrre la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, entro la data del 31/12/2006; di non produrre la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, e di essere consapevole che in tal caso verrà collocato all ultimo posto dalla graduatoria relativa alla tipologia di appartenenza e che in caso di ulteriore parità, nel pieno rispetto della graduatoria formulata dall Equipe Multidisciplinare per l Handicap, il Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell'ambito Socio- Assistenziale N. 4.5 dell'udinese, provvederà a collocare i richiedenti in fondo alla graduatoria relativa alla tipologia di appartenenza con ordine stabilito in relazione al numero di protocollo generale assegnato alle richieste di ammissione. Beneficio altri contributi economici: di godere attualmente dei seguenti contributi economici: assegno di cura e di assistenza di cui all art. 32 della L.R. 10/1998; contributo per l assistenza familiare di cui all art. 9 della L.R. 24/2004; Composizione nucleo familiare del titolare del progetto: Nominativo Grado di parentela Data di nascita Modalità di pagamento: di scegliere, in caso di ammissione al beneficio richiesto, la seguente modalità di pagamento: in contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.); in contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.) al/la Sig./ra (a tal fine si allega la delega alla riscossione debitamente compilata e sottoscritta dal titolare del progetto); accredito su conto corrente bancario: n. c/c (il numero completo deve riportare 12 cifre) intestato a ; codice ABI ; codice CAB ; codice CIN ;

3 accredito su conto corrente postale: : n. c/c (il numero completo deve riportare 12 cifre) intestato a ; codice ABI ; codice CAB ; codice CIN. AVVERTENZE: - Non sono ammessi pagamenti mediante accrediti su libretti postali o bancari. - Il conto corrente postale o bancario deve essere intestato (o cointestato) al titolare del progetto. Eventuale Associazione di riferimento: Denominazione Sede di Via/P.zza n. Tel. Lo/a scrivente dichiara inoltre di essere consapevole che: l ammissione al beneficio richiesto è subordinata all utile collocamento nella graduatoria definitiva stilata dal Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell Ambito Socio- Assistenziale n. 4.5 dell Udinese; l utile collocamento nella graduatoria definitiva non implica il finanziamento del progetto il quale è subordinato all ammontare dei fondi stanziati per tale finalità; dovrà comunicare l eventuale cambio di residenza e/o recapito o di variazione delle modalità di pagamento (coordinate bancarie, cambio banca, ecc.); in caso di ammissione al beneficio richiesto, dovrà presentare mensilmente, entro il giorno 15 del mese successivo a quello di riferimento, regolare documentazione della spesa sostenuta per la realizzazione del progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare. Dichiara altresì: di aver preso visione del Programma attuativo per la realizzazione dei progetti individuali per la vita indipendente e per il sostegno alla famiglia L. 162/98 Anno 2007 ; di essere a conoscenza che il Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell Ambito Socio- Assistenziale n. 4.5 dell Udinese non si assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del richiedente o da mancata oppure da tardiva comunicazione del cambiamento d indirizzo indicato nell istanza, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

4 Allega alla presente: PER TUTTI progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare, debitamente compilato e sottoscritto dal titolare del progetto stesso. Inoltre: PER COLORO I QUALI RICHIEDONO PER LA PRIMA VOLTA L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI CUI ALLA L. 162/98 RELATIVO AL PROGETTO INDIVIDUALE PER LA VITA INDIPENDENTE O PER IL SOSTEGNO AL NUCLEO FAMILIARE Allega alla presente: copia della certificazione di stato di handicap grave si sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della domanda di riconoscimento ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; copia della documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del. PER COLORO I QUALI HANNO GIÀ USUFRUITO NELL ANNO PRECEDENTE DI UN PROGETTO INDIVIDUALE PER LA VITA INDIPENDENTE O PER IL SOSTEGNO AL NUCLEO FAMILIARE E CHE SONO STATI SOTTOPOSTI AD ULTERIORI ACCERTAMENTI PER REVISIONE D UFFICIO O AGGRAVAMENTO Allega alla presente: copia della nuova convocazione a visita da parte dell A.S.S. N. 4 Medio Friuli Commissione medica per l accertamento dello stato di handicap; copia della nuova certificazione di stato di handicap grave si sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 a seguito di ulteriori accertamenti per revisione d ufficio o aggravamento; copia della nuova documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del. Luogo e data Il dichiarante Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero, sottoscritta e inviata, insieme a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente, a mezzo fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

5 MODELLO 2) ISTANTE MINORENNE O INTERDETTO O CON PROCURATORE O CON AMM.RE DI SOSTEGNO O INABILITATO ASSISTITO DAL CURATORE Al Comune di Udine Ente Gestore Ambito Socio Assistenziale 4.5 dell Udinese Via Gorghi U D I N E OGGETTO: Richiesta ammissione al beneficio di cui alla L. 162/98 relativo al progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare Anno Il/La sottoscritto/a: Dati del richiedente: Cognome Nome nato/a il residente a via/p.zza n. Tel. abitazione Cell. Codice Fiscale in qualità di: genitore del/la minore: tutore dell interdetto/a: (si allega copia del provvedimento di nomina del Giudice) procuratore di: (si allega copia del provvedimento di nomina del Notaio) amministratore di sostegno di: (si allega copia del provvedimento di nomina del Giudice) inabilitato/a, autorizzato ad agire con l assistenza del curatore: (si allega copia del provvedimento di nomina del Giudice) per la sottoindicata persona: C H I E D E Dati del titolare del progetto: Cognome Nome nato/a il residente a via/p.zza n. Tel. abitazione Cell. Codice Fiscale

6 di poter usufruire del beneficio previsto dalla legge 162/98 relativo al progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare per l anno Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e della decadenza dai benefici, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità; D I C H I A R A Posizione del titolare del progetto ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 (alla data della presente domanda): di essere in possesso di valida certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; di non essere in possesso della certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; di essere in possesso della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della domanda di riconoscimento della L. 104/92; di avere già trasmesso a codesta Amministrazione valida certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 (solo per coloro che hanno già usufruito negli anni precedenti dei benefici di cui alla Legge in oggetto indicata); di essere in possesso della nuova convocazione a visita per il giorno ovvero di essere già stato sottoposto in data ad ulteriori accertamenti per revisione d ufficio o aggravamento da parte dell A.S.S. N. 4 Medio Friuli Commissione medica per l accertamento dello stato di handicap - Dichiarazione I.S.E.E. di essere in possesso della documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del ; di avere già trasmesso a codesta Amministrazione la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del ; di produrre la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, entro la data del 31/12/2006; di non produrre la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, e di essere consapevole che in tal caso verrà collocato all ultimo posto dalla graduatoria relativa alla tipologia di appartenenza e che in caso di ulteriore parità, nel pieno rispetto della graduatoria formulata dall Equipe Multidisciplinare per l Handicap, il Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell'ambito Socio- Assistenziale N. 4.5 dell'udinese, provvederà a collocare i richiedenti in fondo alla graduatoria relativa alla tipologia di appartenenza con ordine stabilito in relazione al numero di protocollo generale assegnato alle richieste di ammissione.

7 Beneficio altri contributi economici: di godere attualmente dei seguenti contributi economici: assegno di cura e di assistenza di cui all art. 32 della L.R. 10/1998; contributo per l assistenza familiare di cui all art. 9 della L.R. 24/2004; Composizione nucleo familiare del titolare del progetto: Nominativo Grado di parentela Data di nascita Modalità di pagamento: di scegliere, in caso di ammissione al beneficio richiesto, la seguente modalità di pagamento: in contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.); in contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.) al/la Sig./ra (a tal fine si allega la delega alla riscossione debitamente compilata e sottoscritta dal titolare del progetto); accredito su conto corrente bancario: n. c/c (il numero completo deve riportare 12 cifre) intestato a ; codice ABI ; codice CAB ; codice CIN ; accredito su conto corrente postale: : n. c/c (il numero completo deve riportare 12 cifre) intestato a ; codice ABI ; codice CAB ; codice CIN. AVVERTENZE: - Non sono ammessi pagamenti mediante accrediti su libretti postali o bancari. - Il conto corrente postale o bancario deve essere intestato (o cointestato) al titolare del progetto. Eventuale Associazione di riferimento: Denominazione Sede di Via/P.zza n. Tel.

8 Lo/a scrivente dichiara inoltre di essere consapevole che: l ammissione al beneficio richiesto è subordinata all utile collocamento nella graduatoria definitiva stilata dal Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell Ambito Socio- Assistenziale n. 4.5 dell Udinese; l utile collocamento nella graduatoria definitiva non implica il finanziamento del progetto il quale è subordinato all ammontare dei fondi stanziati per tale finalità; dovrà comunicare l eventuale cambio di residenza e/o recapito o di variazione delle modalità di pagamento (coordinate bancarie, cambio banca, ecc.); in caso di ammissione al beneficio richiesto, dovrà presentare mensilmente, entro il giorno 15 del mese successivo a quello di riferimento, regolare documentazione della spesa sostenuta per la realizzazione del progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare. Dichiara altresì: di aver preso visione del Programma attuativo per la realizzazione dei progetti individuali per la vita indipendente e per il sostegno alla famiglia L. 162/98 Anno 2007 ; di essere a conoscenza che il Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell Ambito Socio- Assistenziale n. 4.5 dell Udinese non si assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del richiedente o da mancata oppure da tardiva comunicazione del cambiamento d indirizzo indicato nell istanza, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Allega alla presente: PER TUTTI progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare, debitamente compilato e sottoscritto dal titolare del progetto stesso. Inoltre: PER COLORO I QUALI RICHIEDONO PER LA PRIMA VOLTA L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI CUI ALLA L. 162/98 RELATIVO AL PROGETTO INDIVIDUALE PER LA VITA INDIPENDENTE O PER IL SOSTEGNO AL NUCLEO FAMILIARE Allega alla presente: copia della certificazione di stato di handicap grave si sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della domanda di riconoscimento ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; copia della documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del.

9 PER COLORO I QUALI HANNO GIÀ USUFRUITO NELL ANNO PRECEDENTE DI UN PROGETTO INDIVIDUALE PER LA VITA INDIPENDENTE O PER IL SOSTEGNO AL NUCLEO FAMILIARE E CHE SONO STATI SOTTOPOSTI AD ULTERIORI ACCERTAMENTI PER REVISIONE D UFFICIO O AGGRAVAMENTO Allega alla presente: copia della nuova convocazione a visita da parte dell A.S.S. N. 4 Medio Friuli Commissione medica per l accertamento dello stato di handicap; copia della nuova certificazione di stato di handicap grave si sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 a seguito di ulteriori accertamenti per revisione d ufficio o aggravamento; copia della nuova documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del. Luogo e data Il dichiarante Ai sensi degli artt. n. 5, comma 1, e n. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dal genitore esercente la potestà, dal tutore, dall'interessato stesso con l assistenza del curatore, dal procuratore o dall amministratore di sostegno ed inviata, insieme a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente, a mezzo fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

10 MODELLO 3) ISTANTE CHE NON SA O NON PUO FIRMARE Al Comune di Udine Ente Gestore Ambito Socio Assistenziale 4.5 dell Udinese Via Gorghi U D I N E OGGETTO: Richiesta ammissione al beneficio di cui alla L. 162/98 relativo al progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare Anno Dati del titolare del progetto: Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome nato/a il residente a via/p.zza n. Tel. abitazione Cell. Codice Fiscale C H I E D E di essere ammesso al beneficio previsto dalla legge 162/98 relativo al progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare per l anno Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e della decadenza dai benefici, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità; D I C H I A R A Posizione del titolare del progetto ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 (alla data della presente domanda): di essere in possesso di valida certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; di non essere in possesso della certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; di essere in possesso della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della domanda di riconoscimento della L. 104/92; di avere già trasmesso a codesta Amministrazione valida certificazione di stato di handicap grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 (solo per coloro che hanno già usufruito negli anni precedenti dei benefici di cui alla Legge in oggetto indicata); di essere in possesso della nuova convocazione a visita per il giorno ovvero di essere già stato sottoposto in data ad ulteriori accertamenti per revisione d ufficio o aggravamento da parte dell A.S.S. N. 4 Medio Friuli Commissione medica per l accertamento dello stato di handicap -

11 Dichiarazione I.S.E.E. di essere in possesso della documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del ; di avere già trasmesso a codesta Amministrazione la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del ; di produrre la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, entro la data del 31/12/2006; di non produrre la documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, e di essere consapevole che in tal caso verrà collocato all ultimo posto dalla graduatoria relativa alla tipologia di appartenenza e che in caso di ulteriore parità, nel pieno rispetto della graduatoria formulata dall Equipe Multidisciplinare per l Handicap, il Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell'ambito Socio- Assistenziale N. 4.5 dell'udinese, provvederà a collocare i richiedenti in fondo alla graduatoria relativa alla tipologia di appartenenza con ordine stabilito in relazione al numero di protocollo generale assegnato alle richieste di ammissione. Beneficio altri contributi economici: di godere attualmente dei seguenti contributi economici: assegno di cura e di assistenza di cui all art. 32 della L.R. 10/1998; contributo per l assistenza familiare di cui all art. 9 della L.R. 24/2004; Composizione nucleo familiare del titolare del progetto: Nominativo Grado di parentela Data di nascita Modalità di pagamento: di scegliere, in caso di ammissione al beneficio richiesto, la seguente modalità di pagamento: in contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.); in contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.) al/la Sig./ra (a tal fine si allega la delega alla riscossione debitamente compilata e sottoscritta dal titolare del progetto); accredito su conto corrente bancario: n. c/c (il numero completo deve riportare 12 cifre) intestato a ; codice ABI ; codice CAB ; codice CIN ;

12 accredito su conto corrente postale: : n. c/c (il numero completo deve riportare 12 cifre) intestato a ; codice ABI ; codice CAB ; codice CIN. AVVERTENZE: - Non sono ammessi pagamenti mediante accrediti su libretti postali o bancari. - Il conto corrente postale o bancario deve essere intestato (o cointestato) al titolare del progetto. Eventuale Associazione di riferimento: Denominazione Sede di Via/P.zza n. Tel. Lo/a scrivente dichiara inoltre di essere consapevole che: l ammissione al beneficio richiesto è subordinata all utile collocamento nella graduatoria definitiva stilata dal Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell Ambito Socio- Assistenziale n. 4.5 dell Udinese; l utile collocamento nella graduatoria definitiva non implica il finanziamento del progetto il quale è subordinato all ammontare dei fondi stanziati per tale finalità; dovrà comunicare l eventuale cambio di residenza e/o recapito o di variazione delle modalità di pagamento (coordinate bancarie, cambio banca, ecc.); in caso di ammissione al beneficio richiesto, dovrà presentare mensilmente, entro il giorno 15 del mese successivo a quello di riferimento, regolare documentazione della spesa sostenuta per la realizzazione del progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare. Dichiara altresì: di aver preso visione del Programma attuativo per la realizzazione dei progetti individuali per la vita indipendente e per il sostegno alla famiglia L. 162/98 Anno 2007 ; di essere a conoscenza che il Comune di Udine, in qualità di Ente Gestore dell Ambito Socio- Assistenziale n. 4.5 dell Udinese non si assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del richiedente o da mancata oppure da tardiva comunicazione del cambiamento d indirizzo indicato nell istanza, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

13 Allega alla presente: PER TUTTI progetto individuale per la vita indipendente o per il sostegno al nucleo familiare, debitamente compilato e sottoscritto dal titolare del progetto stesso. Inoltre: PER COLORO I QUALI RICHIEDONO PER LA PRIMA VOLTA L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI CUI ALLA L. 162/98 RELATIVO AL PROGETTO INDIVIDUALE PER LA VITA INDIPENDENTE O PER IL SOSTEGNO AL NUCLEO FAMILIARE Allega alla presente: copia della certificazione di stato di handicap grave si sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della domanda di riconoscimento ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92; copia della documentazione della valutazione della condizione economica effettuata mediante la determinazione dell indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.), con le modalità ed i criteri di calcolo previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del. PER COLORO I QUALI HANNO GIÀ USUFRUITO NELL ANNO PRECEDENTE DI UN PROGETTO INDIVIDUALE PER LA VITA INDIPENDENTE O PER IL SOSTEGNO AL NUCLEO FAMILIARE E CHE SONO STATI SOTTOPOSTI AD ULTERIORI ACCERTAMENTI PER REVISIONE D UFFICIO O AGGRAVAMENTO Allega alla presente: copia della nuova convocazione a visita da parte dell A.S.S. N. 4 Medio Friuli Commissione medica per l accertamento dello stato di handicap; copia della nuova certificazione di stato di handicap grave si sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/92 a seguito di ulteriori accertamenti per revisione d ufficio o aggravamento; copia della nuova documentazione della valutazione della condizione economica effettuata modificato ed integrato dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130, rilasciata in data e valida sino alla data del. Luogo e data Il dichiarante Ai sensi dell'art. 4, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Il pubblico ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa in presenza di un impedimento a sottoscrivere. Nel caso in cui l impossibilità alla firma sia indicata nella carta d identità è sufficiente allegare alla dichiarazione copia fotostatica della stessa. *********************************************************************************************

14 Ai sensi dell art. 4, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal/dalla Sig./Sig.ra, identificato/a previa esibizione di n. rilasciato il da il quale mi ha altresì dichiarato di avere un impedimento a sottoscrivere. Luogo e data Il Pubblico Ufficiale