RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE AVVOCATI MODULO DI PROPOSTA / QUESTIONARIO

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1 RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE AVVOCATI MODULO DI PROPOSTA / QUESTIONARIO Avvertenze Importanti (I) Effetti delle dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti. È nel Vostro interesse dichiarare nella Proposta/Questionario qualsiasi fatto o circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione da parte di QBE del rischio che le proponete di assumere, in quanto, ai sensi degli artt e 1893 Codice Civile, le dichiarazioni inveritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la stipulazione del contratto e la valutazione del rischio relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell indennizzo da parte Vostra. In caso di dubbio su che cosa costituisca fatto o circostanza rilevante, Vi preghiamo di consultare il Vostro Broker. (II) Periodicità e mezzi di pagamento del premio Il premio è dovuto con periodicità annuale. I mezzi di pagamento del premio consentiti dalla Compagnia sono i seguenti: ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario la Compagnia oppure l intermediario da quest ultima incaricato, espressamente in tale qualità. Il sottoscritto si impegna, qualora il contratto assicurativo di cui alla presente proposta venga positivamente finalizzato, a non modificare o rimuovere le protezioni/prevenzioni e in genere tutte le misure di sicurezza ivi descritte, se non con il consenso della QBE Insurance (Europe) Rappresentanza Generale per l'italia. Si prega di rispondere pienamente a tutte le domande. Alle domande che non riguardano la vostra attività, si prega di rispondere come non applicabile. Se lo spazio è insufficiente, si prega di fornire dettagli sulla vostra carta intestata. Si prega di fornire (se disponibile) una brochure RICHIEDENTE PROFESSIONISTA INDIVIDUALE STUDIO ASSOIATO/ASS.NI PROF. 1. Nome(i), (compresi I nomi commerciali) di tutte le entità da assicurare: 2. Indirizzo del richiedente: 3. P.IVA C.F. 4. Data di inizio dell attività: Numero e anno iscrizione all Albo: / / n. anno 5. Si prega di fornire i dettagli dei principali soci, partners, amministratori del richiedente da Assicurare: Nome: Qualifica: Data Qualifica: Data assunzione: 6. Si prega di inserire il numero totale di: Soci/Amministratori: Staff qualificato: Altro Staff tecnico: Amministrativo/altro: Page 1 of 6

2 FATTURATO 7. (a) Si prega di inserire il fatturato lordo annuale: Anno precedente Anno corrente Stimato Fatturato lordo annuo (b) Si prega di inserire la percentuale di fatturato diviso per area geografica: Italia Europa Mondo intero escluso USA/Canada USA/Canada % fatturato lordo (c) Percentuale degli introiti lordi derivanti, nell'esercizio precedente, dal % vostro cliente più grande? ATTIVITA 8. (a) Si prega di indicare la percentuale di diritto praticato : - Civile : % - Penale : % - Tributario : % - Societario : % - Marittimo : % (b) RISCHI A PATTUIZIONE ESPRESSA Qualora si desideri attivare una o più garanzie aggiuntive si prega di spuntare le caselle relative alle garanzie aggiuntive richieste e di allegare (in caso di richiesta attivazione garanzia Funzioni Pubbliche, Collegio sindacale, Componente consiglio di amministrazione, membro organismo di Vigilanza) l elenco delle società in cui il cliente ricopre le cariche di cui alle garanzie aggiuntive sopracitate VINCOLO SOLIDARIETA ATTIVITA ORIDINARIA FUNZIONI PUBBLICHE COMMISSIONI TRIBUTARIE ORGANISMO DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE OPERAZIONI SOCIETARIE AMMINISTRAZIONE CONDOMINIALE COMPONENTE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE / GESTORE DELLA CRISI D.LGS. 231/2001 COLLEGIO SINDACALE (SINDACO UNICO) REVISIONE LEGALE DEI CONTI MENBRO ORGANISMO DI VIGILANZA VINCOLO SOLIDARIETA SINDACO/REVISORE/CDA ALTRO (SPECIFICARE) INCLUSA INCLUSA INCLUSA INCLUSA INCLUSA INCLUSA È da intendersi in ogni caso facoltà dell assicuratore valutare la possibilità di inclusione in copertura, nonché le condizioni economiche e/o normative, delle suddette garanzie e degli incarichi dichiarati dal cliente. Page 2 of 6

3 POLIZZA PRECEDENTE 09. Il richiedente è mai stato assicurato con una polizza di Responsabilità civile SI NO Professionale?? Se SI, elencare: Nome dell Assicuratore: Data di rinnovo: Massimale: Franchigia: Retroattività: Premio: 10. Al Richiedente è mai stata cancellata o rifiutata la polizza di Responsabilità Civile Professionale? Ha avuto condizioni particolari imposte dagli Assicuratori? se SI, si prega di fornire dettagli: SI NO MASSIMALE DI COPERTURA RICHIESTO 11. (a) Quale massimale si richiede? PROFESSIONISTA INDIVIDUALE MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO ,00 STUDIO ASSOIATO/ASS.NI PROF PER SINISTRO CON IL LIMITE DI ANNO ASSICURATIVO , ,00 / , , ,00 / , , ,00/ , , , , ,00 Page 3 of 6

4 SINITRI E/O CIRCOSTANZE 12. (a) Sono stati risarciti Danni o avete avuto richieste di risarcimento, accettate o respinte, relative ad errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni? Se SI,si prega di fornire dettagli incluso la data, l importo/ stima del sinistro/richiesta di risarcimento/circostanza: (b) Ci sono delle azioni pendenti o circostanze che potrebbero dare luogo a qualsiasi tipo di richiesta di risarcimento negli ultimi 5 anni? Se SI, fornire dettagli incluso l importo stimato del danno: SI SI NO NO ESTENSIONE COPERTURA OBBLIGO DI LEGGE Copertura Infortuni (G.U. n. 238 dell anno 11 nov. 2016) Si intende richiedere anche la copertura contro gli infortuni? SI No Le somme assicurate obbligatorie per legge sono: Capitale caso morte: euro ,00; Capitale caso invalidità permanente: euro ,00; Diaria giornaliera da inabilità temporanea: euro 50,00. AVVISI IMPORTANTI È necessario informarci di qualsiasi fatto che possa influenzare la nostra decisione di accettare questo rischio o le condizioni alle quali è accettato il rischio. La mancanza di informazioni può invalidare tale assicurazione o qualsiasi pretesa fatta in virtù di essa. In caso di dubbio, se un fatto deve esserci segnalato, si prega di consultare il proprio broker. Le indicazioni fornite e le dichiarazioni fatte da o per conto del Richiedente(i) contenute nel presente modulo di domanda e altre informazioni presentate o rese disponibili da o per conto del Richiedente(i) sono la base per il contratto di assicurazione e saranno considerate come parte costituente della documentazione. DICHIARAZIONI Io/noi sono/siamo autorizzato/i a compilare questo questionario per conto di tutte le parti aventi diritto alla copertura di questa assicurazione. Firma: Data: Data ultimo aggiornamento: Settembre 2017 Page 4 of 6

5 Dichiarazione Il/La sottoscritto/a, nella qualità specificata in calce, Dichiara (I) di essere autorizzato/a a compilare e sottoscrivere la Proposta/Questionario in nome e per conto dell Ente / Società Contraente; (II) che tutte le risposte che precedono sono rilevanti ai sensi degli artt e 1893 del Codice Civile, e che sono state date a seguito e sulla base di una accurata indagine interna e che pertanto esse sono veritiere, corrette ed esaustive; (III) di aver preso atto che la Proposta/Questionario sarà posta da QBE alla base delle sue determinazioni circa l assunzione del rischio e costituirà pertanto parte integrante della Polizza; (IV) di avere ricevuto i singoli documenti che compongono il Fascicolo Informativo e segnatamente: - Nota Informativa; - Glossario; - Condizioni di assicurazione; - Questionario / Proposta. Si obbliga personalmente e in nome e per conto dell Ente / Società indicata nel frontespizio, ad informare prontamente QBE qualora, tra la data della presente Proposta e la data di emissione della Polizza, dovessero intervenire variazioni rispetto alle informazioni fornite con essa, restando inteso che, in tal caso, QBE potrà liberamente recedere da qualsiasi trattativa, revocare proposte, modificare preventivi, ecc. Data Il Contraente/Assicurato timbro e firma Informativa ai sensi del D.Lgs.196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali e s.m.i. Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) e s.m.i, QBE Insurance (Europe) Limited (d ora innanzi anche la Società o il Titolare ) con sede secondaria in Milano, Via Melchiorre Gioia, 8, in persona del legale rappresentante pro-tempore, con la presente fornisce l informativa relativa al trattamento dei Dati Personali, come definiti dall art. 4, comma 1, lettera b) del Codice. 1. Fonti di raccolta dei Dati Personali e finalità di trattamento La Società informa che per l instaurazione e l esecuzione dei rapporti contrattuali con Voi in corso è in possesso dei Vostri Dati Personali, acquisiti anche verbalmente, direttamente presso di Voi o tramite terzi. Con riferimento a tali dati Vi informiamo che essi sono trattati per la seguente finalità: la gestione della Polizza (nel seguito: la Polizza ), ivi inclusa la gestione delle eventuali richieste di risarcimento oggetto della copertura assicurativa, nonché i conseguenti adempimenti fiscali, legali e la gestione dei rapporti finanziari. 2. Modalità di trattamento dei dati I Dati Personali verranno trattati in forma scritta e/o su supporto magnetico, elettronico o telematico e con strumenti comunque automatizzati, con logiche strettamente correlate alle finalità indicate e, in ogni caso, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Page 5 of 6

6 3. Conferimento dei dati Il conferimento dei dati per la finalità di cui al punto 1 della presente, oltre che previsto in alcuni casi dalla legge, è comunque obbligatorio ai fini della stipulazione della Polizza. Il mancato conferimento comporterà l impossibilità di dare esecuzione alla Polizza stessa. 4. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati per le finalità di cui al paragrafo 1, potranno essere comunicati a: coassicuratori e riassicuratori, nell ambito della ordinaria gestione della Polizza; agenti e mediatori di assicurazione; altri soggetti coinvolti nello specifico rapporto (contraente, assicurati, beneficiari, danneggiati,coobbligati, ecc.); legali e periti; organismi associativi e consortili del settore assicurativo; enti pubblici nei confronti dei quali la comunicazione è obbligatoria (quali ad esempio IVASS, Ministero dell industria, CONSAP, Ministero del Lavoro e della previdenza sociale) istituti di credito; società di recupero dei crediti; organismi di controllo e certificazione contabile; professionisti e consulenti; Inoltre, nella gestione dei Suoi dati possono venire a conoscenza: - tutti gli incaricati del trattamento dei dati appositamente individuati dalla Società. I Suoi dati, in ogni caso, non saranno oggetto di diffusione. I Suoi dati possono invece essere comunicati e trasferiti verso Paesi anche non appartenenti all Unione Europea alle Società del Gruppo, nostre controllanti, controllate e collegate il cui elenco completo e aggiornato è reperibile al seguente indirizzo: 5. Durata del trattamento e conservazione dei dati I dati verranno trattati per tutta la durata dei rapporti contrattuali instaurati e anche successivamente per l espletamento di tutti gli adempimenti di legge. I dati verranno conservati presso la sede secondaria della Società sita in Milano, Via Melchiorre Gioia, Titolare e Responsabile del trattamento Titolare del trattamento è QBE Insurance (Europe) Ltd, con sede secondaria in Via Melchiorre Gioia, 8, Milano, Tel , Fax , sito internet: in persona del suo legale rappresentante, cui potrete rivolgervi, ai recapiti della Società sopra indicati, per esercitare i diritti di cui all art. 7 del suddetto decreto tra cui, si rammenta il diritto di ottenere in qualunque momento la conferma dell esistenza o meno dei dati che di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettificazione. Ai sensi del medesimo articolo Voi avrete il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Consenso al trattamento dei dati * * * Preso atto dell Informativa contenuta nel presente documento, presto il consenso al trattamento, ivi inclusi la comunicazione ed il trasferimento all estero, dei dati personali riguardanti la presente Azienda per le finalità di gestione del Contratto. Il Contraente/Assicurato (timbro e firma) Page 6 of 6