Secondo semestre 2016

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1 Corso CORSI MONOTEMATICI DEDICATI A: BIOLOGI, MMG, PLS E SPECIALISTI Secondo semestre 2016 Le infezioni urogenitali OTTOBRE Il corso affronterà le problematiche legate ad una pronta valutazione analitica in merito alle infezioni urogenitali nella Donna e nell Uomo, le loro conseguenze sulla fertilità in entrambi i sessi e l uso corretto e controllato degli antibiotici. Gravidanza e pericolo infezioni NOVEMBRE Il corso è dedicato alle più frequenti infezioni in gravidanza, la loro prevenzione, il monitoraggio e la valutazione degli esiti analitici (IgG IgM) Le infezioni prime vie aeree DICEMBRE Il corso è dedicato alle più frequenti infezioni batteriche e micotiche del cavo orofarigeo e agli eventuali antibiogrammi I corsi si svolgeranno di Venerdì pomeriggio e Sabato mattina prevedono TAVOLA ROTONDA MMG - PLS - LABORATORISTI ECM 8 crediti formativi per Biologi, Medici, Pediatri Numero massimo iscritti 40 Quota di iscrizione Associati 50,00; Non Associati 80,00 Segreteria organizzativa: Associazione Biologi della Provincia di Palermo. Viale delle Alpi n Palermo tel fax SITO E mail : biologi@abp.pa.it segretria@abp.pa.it

2 Pag. 1 di 2 CORSI MONOTEMATICI Data di svolgimento: Sede: RIVOLTO A BIOLOGI MEDICI:MEDICINA GENERALE, PEDIATRI DI LIBERA SCELTA E SPECIALISTI Il presente modulo va compilato in maniera leggibile ed i dati richiesti sono obbligatori Il/ La sottoscritto/a.. Nato/a.. (Prov. il Residente a..(prov. ) Via N. CAP. Tel.. Cell E - mail Professione Biologo Medico Disciplina Biologo Medico M.G. Pediatri L.S. Spoecialisti C.F. Iscrizione Associazione Biologi della Provincia di Palermo N del Iscrizione al proprio Ordine Professionale.n del.. Quota di partecipazione corso Associati: importo 80,00 Quota di partecipazione corso non Associati: importo 100,00 Posizione Libero Professionista Dipendente Timbro con Ragione sociale, ACCONTO:..il.Firma Addetto A.B.P. SALDO: il. Firma Addetto A.B.P... Seguirà fattura Dichiara di Essere in possesso dei prerequisiti richiesti per la frequenza del presente corso. Si impegna a Versamento quota: intero importo al momento dell iscrizione Per importi superiori a 200,00, è previsto il versamento di un acconto pari al 30% al momento dell iscrizione ed il saldo trenta gg. prima dell inizio del corso, pena decadenza iscrizione. Modalità di pagamento: Bonifico bancario Assegno C/C In caso di pagamento con Bonifico bancario indirizzare a: Associazione Biologi della Provincia di Palermo con causale: Ttitolo del corso e nome partecipante coordinate bancarie: IT 67 A ABI CAB c/c Unicredit Ag. 14 Via De Gaperi Palermo Essendo le iscrizioni a numero chiuso vale l ordine d arrivo delle domande d iscrizione presso la nostra sede con allegata copia del bonifico bancario o pagamento con assegno bancario Inviare copia del bonifico e modulo iscrizione via Fax Disdetta partecipazione corso L'eventuale disdetta, dopo l'iscrizione, dovrà essere comunicata all Associazione, a mezzo fax, entro venti giorni antecedenti l inizio del corso, per le disdette dal ventesimo giorno all ottavo sarà applicata una penale del 50% dell importo del corso, che verrà trattenuto dall Associazione, per spese di segreteria e gestione, dal Settimo al giorno del corso sarà spiccata fattura più iva come da accettazione del contratto, in quanto si è preclusa l iscrizione di un altro partecipante. Le quote versate potranno essere, a scelta del partecipante, restituite a mezzo bonifico trattenute le relative spese bancarie e/o utilizzate per l iscrizione ad altre iniziative. Resta inteso che nessun rimborso è previsto oltre il termine stabilito (Venti giorni) per l eventuale disdetta o se per qualsiasi motivo non sarà ultimato o frequentato il predetto corso dal partecipante. Rinvio e cancellazione corso L Associazione Biologi della Provincia di Palermo si riserva il diritto di annullare o modificare la data di svolgimento del corso in qualunque momento. In tal caso la quota di partecipazione eventualmente versata verrà interamente restituita o trasferita, su richiesta del partecipante, ad altre iniziative. CREDITI FORMATIVI ECM: 8 Resta espressamente esclusa qualsiasi forma di risarcimento da parte dell Associazione Biologi della Provincia di Palermo per infortuni a favore del partecipante o danni causati dagli stesso a terzi Il/a sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03 del 30 giugno 2003, vedere informativa allegata ( pag.2 di 2 ) Per Accettazione Palermo li Letto Firmato e sottoscritto.

3 Pag. 2 di 2 Ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, D I C H I A R A di impegnarsi, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 231/2001, al rispetto dei principi previsti nel Codice Etico di dell Associazione Biologi della Provincia di Palermo, che dichiara di aver letto e di ben conoscere e di impegnarsi, altresì, a non porre in essere alcun comportamento che induca in alcun modo a violare i principi specificati nel Codice stesso. E dà il consenso al trattamento dati personali ai fini della tutela della Privacy Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, La informiamo che i suoi dati sono conservati presso gli archivi del titolare del trattamento dati: Associazione Biologi della Provincia di Palermo. Responsabile del trattamento dati: Il Presidente Dott.ssa Loredana Di Natale. L elenco aggiornato di tutti i responsabili del trattamento dati dell Associazione potrà essere richiesto per iscritto al Presidente dell Associazione. I suoi dati saranno utilizzati dall Associazione, da Enti e/o società esterne ad essa collegate, e dal Ministero della Salute per gli eventi Formativi inseriti nella Banca dati E.C.M. tra cui la pubblicazione dei curricula dei docenti e dei responsabili scientifici (presenti all interno del file del programma) nella Banca Dati del sito ECM, accessibile a tutti gli utenti, e la trasmissione alla Commissione Nazionale per la formazione Continua di tutti i dati necessari per la compilazione del modulo elenco e recapiti dei partecipanti. ed esclusivamente per fini istituzionali, amministrativi e promozionali. Ai sensi dell art 7 del citato D. Lgs., la S.V. ha diritto di conoscere, aggiornare, rettificare, cancellare i suoi dati, nonché di esercitare tutti i diritti ivi previsti mediante comunicazione scritta a: Presidente Associazione Biologi della Provincia di Palermo, Viale delle Alpi n 22 Palermo. Con la sottoscrizione della presente si dà il consenso espressamente a codesta Associazione, nonché a Enti e/o società esterne ad essa collegati, al trattamento dei miei dati personali per fini istituzionali, amministrativi e promozionali. N.B.: ai sensi dell art.38 d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata unitamente alla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

4 Pag. 1 di 2 CORSI MONOTEMATICI Data di svolgimento: Sede: RIVOLTO A BIOLOGI MEDICI:MEDICINA GENERALE, PEDIATRI DI LIBERA SCELTA E SPECIALISTI Il presente modulo va compilato in maniera leggibile ed i dati richiesti sono obbligatori Il/ La sottoscritto/a.. Nato/a.. (Prov. il Residente a..(prov. ) Via N. CAP. Tel.. Cell E - mail Professione Biologo Medico Disciplina Biologo Medico M.G. Pediatri L.S. Specialisti C.F. Iscrizione Associazione Biologi della Provincia di Palermo N del Iscrizione al proprio Ordine Professionale.n del.. Per iscrizioni entro il 30/06/2016 Quota di partecipazione per un evento per Associati: importo 60,00 Quota di partecipazione per i tre eventi per Associati: importo 140,00 Quota di partecipazione per un evento per i non Associati: importo 90,00 Quota di partecipazione per i tre eventi per i non Associati: importo 230,00 Posizione Libero Professionista Dipendente Timbro con Ragione sociale, ACCONTO:..il.Firma Addetto A.B.P. SALDO: il. Firma Addetto A.B.P... Seguirà fattura Dichiara di Essere in possesso dei prerequisiti richiesti per la frequenza del presente corso. Si impegna a Versamento quota: intero importo al momento dell iscrizione Per importi superiori a 200,00, è previsto il versamento di un acconto pari al 30% al momento dell iscrizione ed il saldo trenta gg. prima dell inizio del corso, pena decadenza iscrizione. Modalità di pagamento: Bonifico bancario Assegno C/C In caso di pagamento con Bonifico bancario indirizzare a: Associazione Biologi della Provincia di Palermo con causale: Ttitolo del corso e nome partecipante coordinate bancarie: IT 67 A ABI CAB c/c Unicredit Ag. 14 Via De Gaperi Palermo Essendo le iscrizioni a numero chiuso vale l ordine d arrivo delle domande d iscrizione presso la nostra sede con allegata copia del bonifico bancario o pagamento con assegno bancario Inviare copia del bonifico e modulo iscrizione via Fax Disdetta partecipazione corso L'eventuale disdetta, dopo l'iscrizione, dovrà essere comunicata all Associazione, a mezzo fax, entro venti giorni antecedenti l inizio del corso, per le disdette dal ventesimo giorno all ottavo sarà applicata una penale del 50% dell importo del corso, che verrà trattenuto dall Associazione, per spese di segreteria e gestione, dal Settimo al giorno del corso sarà spiccata fattura più iva come da accettazione del contratto, in quanto si è preclusa l iscrizione di un altro partecipante. Le quote versate potranno essere, a scelta del partecipante, restituite a mezzo bonifico trattenute le relative spese bancarie e/o utilizzate per l iscrizione ad altre iniziative. Resta inteso che nessun rimborso è previsto oltre il termine stabilito (Venti giorni) per l eventuale disdetta o se per qualsiasi motivo non sarà ultimato o frequentato il predetto corso dal partecipante. Rinvio e cancellazione corso L Associazione Biologi della Provincia di Palermo si riserva il diritto di annullare o modificare la data di svolgimento del corso in qualunque momento. In tal caso la quota di partecipazione eventualmente versata verrà interamente restituita o trasferita, su richiesta del partecipante, ad altre iniziative. CREDITI FORMATIVI ECM: 8 Resta espressamente esclusa qualsiasi forma di risarcimento da parte dell Associazione Biologi della Provincia di Palermo per infortuni a favore del partecipante o danni causati dagli stesso a terzi Il/a sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03 del 30 giugno 2003, vedere informativa allegata ( pag.2 di 2 ) Per Accettazione Palermo li Letto Firmato e sottoscritto

5 Pag. 2 di 2. Ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, D I C H I A R A di impegnarsi, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 231/2001, al rispetto dei principi previsti nel Codice Etico di dell Associazione Biologi della Provincia di Palermo, che dichiara di aver letto e di ben conoscere e di impegnarsi, altresì, a non porre in essere alcun comportamento che induca in alcun modo a violare i principi specificati nel Codice stesso. E dà il consenso al trattamento dati personali ai fini della tutela della Privacy Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, La informiamo che i suoi dati sono conservati presso gli archivi del titolare del trattamento dati: Associazione Biologi della Provincia di Palermo. Responsabile del trattamento dati: Il Presidente Dott.ssa Loredana Di Natale. L elenco aggiornato di tutti i responsabili del trattamento dati dell Associazione potrà essere richiesto per iscritto al Presidente dell Associazione. I suoi dati saranno utilizzati dall Associazione, da Enti e/o società esterne ad essa collegate, e dal Ministero della Salute per gli eventi Formativi inseriti nella Banca dati E.C.M. tra cui la pubblicazione dei curricula dei docenti e dei responsabili scientifici (presenti all interno del file del programma) nella Banca Dati del sito ECM, accessibile a tutti gli utenti, e la trasmissione alla Commissione Nazionale per la formazione Continua di tutti i dati necessari per la compilazione del modulo elenco e recapiti dei partecipanti. ed esclusivamente per fini istituzionali, amministrativi e promozionali. Ai sensi dell art 7 del citato D. Lgs., la S.V. ha diritto di conoscere, aggiornare, rettificare, cancellare i suoi dati, nonché di esercitare tutti i diritti ivi previsti mediante comunicazione scritta a: Presidente Associazione Biologi della Provincia di Palermo, Viale delle Alpi n 22 Palermo. Con la sottoscrizione della presente si dà il consenso espressamente a codesta Associazione, nonché a Enti e/o società esterne ad essa collegati, al trattamento dei miei dati personali per fini istituzionali, amministrativi e promozionali. N.B.: ai sensi dell art.38 d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata unitamente alla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.