AL SUAP DEL COMUNE DI

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1 marca da bollo AL SUAP DEL COMUNE DI Oggetto: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DELLE ACQUE REFLUE INDUSTRIALI IN PUBBLICA FOGNATURA (D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. Regolamento del Servizio Idrico Integrato A.A.T.O.3 Marche Centro Macerata) Ditta: Il Sottoscritto nato a. Il / / residente a.. Cap. Prov (. ) in via N... Cod.Fisc./P.Iva.. in qualità di ( ) legale rappresentante ( ) proprietario della società: con sede legale a CAP Prov in via CF / P.Iva Cod. Istat PER L INSEDIAMENTO PRODUTTIVO DA CUI ORIGINA LO SCARICO sito a CAP Prov in via / piazza/località Distinto catastalmente al Foglio Sez. P.lla Sub. Attività svolta In riferimento al PARERE PREVENTIVO SULLO SCHEMA FOGNARIO (per i nuovi allacci) rilasciato dall APM SpA in data con atto N. CHIEDE ai sensi - degli artt. 124 e 125 del D.Lgs 152/ dell art. 64 del Regolamento del Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. 3 Marche Centro Macerata ( ) L AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DELLE ACQUE REFLUE INDUSTRIALI provenienti dall insediamento produttivo di cui sopra, nella pubblica fognatura di via/piazza. ( ) IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DELLE ACQUE REFLUE INDUSTRIALI provenienti dall insediamento produttivo di cui sopra, nella pubblica fognatura di via/piazza rilasciata da..al Sig/Ditta... con atto n.. del. Ad integrazione della domanda allega la seguente documentazione: A) NUOVA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO 1. RELAZIONE TECNICA datata e firmata dal tecnico incaricato redatta secondo lo schema riportato nell ALLEGATO A PGQ Rev. 04 del presente modulo; 2. AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 75 E 76 DEL DPR 445/2000 A FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL TITOLARE IN CUI SI DICHIARA : che l insediamento, oggetto della presente domanda, rispetta o rispetterà le normative ed i regolamenti vigenti in materia edilizia, urbanistica, catastale ed igienico sanitaria; che le opere di scarico sono state ultimate, con indicazione della data di ultimazione, e realizzate conformemente agli elaborati tecnici allegati alla richiesta di Parere Preventivo sullo Schema di Scarico ed alle prescrizioni in esso contenute (da presentare anche successivamente alla presentazione della domanda nel caso in cui tali lavori non sono stati ancora ultimati); di non aver apportarto modifiche qualitative e/o quantitative degli scarichi rispetto a quanto dichiarato nella documentazione tecnica allegata alla presente domanda; che lo scarico è conforme alla normativa vigente e ai limiti tabellari; 1

2 3. ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO (da effettuare possibilmente nei giorni di presentazione della pratica) di 363,00 (IVA inclusa) a titolo di rimborso degli oneri sostenuti dal gestore per gli eventuali sopralluoghi e verifiche tecniche (art. 64 comma 8 Regolamento Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. N. 3 MARCHE CENTRO MACERATA)su c/c bancario n della Banca delle Marche (IBAN: IT 60 X ) oppure sul c/c postale n intestati a APM Azienda Pluriservizi Macerata Spa specificando come causale AUT IND scarico insediamento produttivo sito a in via oppure, in caso di richiesta con procedura di urgenza con maggiorazione del 20% dell importo,, URG- AUT IND scarico insediamento produttivo sito a via ; 4. fotocopia di valido DOCUMENTO DI IDENTITÀ del legale rappresentante, ai sensi della L. 127/97 e 191/98; 5. CERTIFICATO CAMERALE O DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DELLA CAMERA DI COMMERCIO (vedere ALLEGATO B PGQ Rev. 04 del presente modulo); 6. CERTIFICATO ANALITICO (obbligatorio per scarichi esistenti) delle acque di scarico redatto da un tecnico abilitato e riferito ad un campione medio rappresentativo dello scarico datato non oltre 4 mesi antecedenti la domanda. I parametri da determinare obbligatoriamente sono: Parametri di base: ph, Solidi Sospesi Totali, COD, COD dopo 1 ora di decantazione a ph = 7, BOD5, TKN, Azoto ammoniacale, Azoto nitroso e nitrico, Fosforo Totale; Parametri caratteristici: quelli indicati alla Tab. A, per specifica attività, del Tariffario di cui all art. 48-bis del Regolamento del Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. 3 Marche Centro Macerata). 7. DICHIARAZIONE DI ULTIMAZIONE DEI LAVORI DI ALLACCIO ALLA PUBBLICA FOGNATURA (propedeutica per il sopralluogo in caso di nuovi allacci) OVVERO DI ALLACCIO ESISTENTE (per insediamenti produttivi esistenti già allacciati alla pubblica autorizzazione senza che siano state apportate modifiche all allaccio stesso); 8. PLANIMETRIA (*) dello stabilimento, in scala adeguata e firmata da un tecnico abilitato, in cui siano riportate le indicazioni: dei reparti di lavorazione; della configurazione della rete di approvvigionamento idrico evidenziando il punto di prelievo e il misuratore di portata; della configurazione delle condotte fognarie interne allo stabilimento con l indicazione di tutte le tipologie delle acque reflue prodotte all interno dello stabilimento; del punto di scarico; del pozzetto di ispezione, del pozzetto scolmatore acque di prima pioggia (se previsto), degli eventuali pretrattamenti, del pozzetto di ispezione e prelievo per la verifica di conformità dello scarico, del pozzetto di ispezione per l applicazione della tariffa (indicando le coordinate Gauss-Boaga degli stessi); ubicazione dello stoccaggio esterno di materie prime, liquami, rifiuti speciali e speciali pericolosi eventualmente prodotti; legenda dei segni, codici, tratti, colori e simboli utilizzati; 9. CARTOGRAFIA (*) (stralcio aereofotogrammetrico) in scala 1:xxx e firmata da un tecnico abilitato, con indicazione dell ubicazione dell insediamento e del punto di scarico; (*) Da allegare solo in caso di insediamenti esistenti ed in assenza di Parere Preventivo sullo Schema Fognario rilasciato dall APM Spa o di autorizzazione rilasciata dall APM Spa. B) RINNOVO AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO 1. AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 75 E 76 DEL DPR 445/2000 A FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL TITOLARE IN CUI SI DICHIARA : che lo scarico è conforme alla normativa vigente e ai limiti tabellari; che non sussistono variazioni qualitative e quantitative, o modifica dell allaccio fognario, rispetto allo scarico precedentemente autorizzato 2. COPIA AUTORIZZAZIONE PRECEDENTE 3. ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO (da effettuare possibilmente nei giorni di presentazione della pratica) di 181,5 (IVA inclusa) a titolo di rimborso degli oneri sostenuti dal gestore per gli eventuali sopralluoghi e verifiche tecniche (art. 67 comma 3 Regolamento Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. N. 3 MARCHE CENTRO MACERATA)su c/c bancario n della Banca delle Marche (IBAN: IT 60 X ) oppure sul c/c postale n intestati a APM Azienda Pluriservizi Macerata Spa specificando come causale RINNOVO AUT scarico insediamento produttivo sito a in via oppure, in caso di richiesta con procedura di urgenza con maggiorazione del 20% dell importo totale da pagare, URG- RINNOVO AUT scarico insediamento produttivo sito a via ; 4. FOTOCOPIA DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ, ai sensi della L. 127/97 e 191/98; 5. CERTIFICATO ANALITICO delle acque di scarico redatto da un tecnico abilitato e riferito ad un campione medio rappresentativo dello scarico datato non oltre 4 mesi antecedenti la domanda. I parametri da determinare obbligatoriamente sono: Parametri di base: ph, Solidi Sospesi Totali, COD, COD dopo 1 ora di decantazione a ph = 7, BOD5, TKN, Azoto ammoniacale, Azoto nitroso e nitrico, Fosforo Totale; Parametri caratteristici: quelli indicati alla Tab. A, per specifica attività, del Tariffario di cui all art. 48-bis del Regolamento del Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. 3 Marche Centro Macerata). 6. CERTIFICATO CAMERALE O DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DELLA CAMERA DI COMMERCIO (vedere ALLEGATO B PGQ Rev. 04 del presente modulo); 8. PLANIMETRIA E CARTOGRAFIA (*) firmate da un tecnico abilitato (vedi rispettivamente i punti 8 e 9 degli allegati alla domanda di nuova autorizzazione). (*) Da allegare solo se l autorizzazione da rinnovare non è stata rilasciata dall APM Spa (**)Le coordinate Gauss-Boaga del pozzetto di ispezione e prelievo per la verifica di conformità dello scarico e del pozzetto di ispezione per l applicazione della tariffa dovranno essere indicate se non sono state precedentemente comunicate. Il sottoscritto attesta, sotto la propria personale responsabilità, che le dichiarazioni fornite e tutta la documentazione allegate sono per quanto di sua conoscenza rispondenti alla verità. Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003. L APM Spa informa il richiedente che: 1. tutti i dati raccolti saranno trattati in conformità del D.Lgs. 196/2003; 2. i dati personali verranno registrati su supporti elettronici protetti e saranno trattati per le finalità istituzionali dell Ente esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 3. l utente potrà esercitare i diritti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (conoscere i suoi dati o farli integrare, modificare, aggiornare o cancellare) inoltrando richiesta scritta indirizzata all APM Spa, via L. Pannelli, Macerata; 4. la natura del conferimento dei dati è obbligatoria limitatamente alle singole informazioni richieste dall Ente per ottenere gli atti o i provvedimenti per i quali è stata presentata istanza; pertanto, in caso di eventuale rifiuto l istanza non sarà ritenuta ammissibile; 5. Titolare del trattamento è l APM Spa con sede in Macerata, via L. Pannelli, 1. Responsabile del trattamento dei dati personali è il legale rappresentante dell Ente. Per comunicazioni: Referente Tel. Fax. Il Legale Rappresentante Luogo Data Timbro e Firma 2

3 ALLEGATO A/1 PARTE PGQ Rev. 04 RELAZIONE TECNICA A) CARATTERISTICHE DELL INSEDIAMENTO PRODUTTIVO 1. Tipo di attività 2. Elenco produzioni 3. Descrizione del ciclo produttivo con indicazione delle fasi principali della linea produttiva che genera lo scarico, le portate dei vari flussi di processo ed i volumi di acque trattenuti o persi durante le lavorazioni 4. N totale addetti 5. Descrizione orario lavorativo (indicare anche numero/durata dei turni) 6. Superficie coperta totale, superfici per uffici e per attività produttive (m2) 7. Superficie scoperta totale, sup. impermeabilizzata e a verde/giardino (m2) : 8. Elenco delle materie prime, dei prodotti finiti e intermedi, degli additivi e dei catalizzatori o altro coinvolti nel ciclo produttivo. Indicare i consumi o le produzioni annui e giornalieri secondo lo schema seguente (per i nuovi insediamenti indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto)/ in alternativa allegare le schede tecniche dei suddetti materiali: Denominazione Unità di misura Q.tà max giornaliera utilizzata o prodotta (1) indicare (a) materia prima, (b) additivo, (c) catalizzatore, (d) prodotto intermedio, (e) prodotto finito o altro Q.tà max annua utilizzata o prodotta Tipo di prodotto (1) ( ) ( ) ( ) B) TIPOLOGIA E NUMERO DEGLI SCARICHI (per gli scarichi esistenti indicare la tipologia ed il n degli scarichi con i rispettivi volumi prodotti. Per gli scarichi nuovi fornire i dati in base ai dati di progetto) 1. Indicare la tipologia dei reflui prodotti dall insediamento produttivo (non riportare se già indicato in sede di parere): Acque domestiche (derivanti solo da servizi igienici) Acque di processo Acque di raffreddamento Acque meteoriche 1 pioggia industriali Acque meteoriche 1 pioggia rientranti nella fattispecia di cui all art. 42 c. 4 delle NTA del Piano regionale di tutela delle Acque Acque meteoriche pluviali 2. Recapito per ciascuna tipologia (non riportare se già indicato in sede di parere): 3. Volume annuo prodotto (m3) per ciascuna tipologia (non riportare se già indicato in sede di parere): 4. Indicare come è realizzata la rete fognaria e se esiste la separazione delle diverse tipologie di acque reflue prima del loro recapito in pubblica fognatura (non riportare se già indicato in sede di parere): 5. Eventuali trattamenti delle acque meteoriche indicando la tipologia e ed il volume di accumulo in mc (non riportare se già indicato in sede di parere): 3

4 ALLEGATO A/2 PARTE PGQ Rev Caratteristiche qualitative dello scarico secondo lo schema seguente (per i nuovi scarichi indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto con riferimento alla tab. 3 dell Allegato 5 alla parte III del D. Lgs. 152/2006 oppure allegare un certificato di analisi delle acque reflue se presente): Parametro Concentrazione (mg/l) I parametri da ricercare sono quelli base e caratteristici per tipologia di attività secondo il Corrispettivo per gli Scarichi delle Acque Reflue Industriali del Tariffario di cui all art. 48 del Regolamento del Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. 3 Marche Centro Macerata. C) FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO E DESTINAZIONE D USO Indicare le informazioni sulle fonti di approvvigionamento secondo lo schema seguente (per i nuovi scarichi indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto): Fonte Ciclo produttivo Raffreddamento Servizi igienici Irrigazione Totale ACQUEDOTTO PUBBLICO specificare l utenza idrica: codice cliente o matr. contatore POZZO N 1 POZZO N 2 POZZO N 3 CORPO IDRICO SUPERFICIALE ALTRO. TOTALE TOTALE SCARICATO IN PUBBLICA FOGNATURA * * * * * *EVENTUALI DIFFERENZE FRA I VOLUMI DI ACQUA APPROVVIGIONATA E SCARICATA IN PUBBLICA FOGNATURA DOVRANNO ESSERE ADEGUATAMENTE MOTIVATI E DETTAGLIATI NELLA RELAZIONE TECNICA Indicare se i pozzi sono muniti di contatore o di un misuratore di portata (se non sono presenti tali misuratori il richiedente deve provvedere all installazione del contatore/misuratore di portata comunicandone il montaggio all ufficio autorizzazioni Area Tecnica dell APM SpA Servizio Idrico Integrato) D) DESCRIZIONE DEL RICICLO E/O RIUTILIZZO DELLE ACQUE, OVE REALIZZATO 4

5 ALLEGATO A/3 PARTE PGQ Rev. 04 E) SOSTANZE PERICOLOSE 1. Indicare se l attività svolta rientra tra quelle indicate nella Tab. 3/A dell allegato 5 parte III del D. Lgs. 152/2006; 2. Indicare se l attività svolta comporta la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze pericolose di cui alla Tab. 5 dell allegato 5 parte III del D.Lgs. 152/2006. (consultare l elenco riportato di seguito ed indicare la sostanza presente) ARSENICO CADMIO CROMO TOT. CROMO ESAVALENTE MERCURIO NICHEL PIOMBO RAME SELENIO ZINCO FENOLI OLII MINERALI PERSISTENTI ED IDROCARBURI DI ORIGINE PETROLIFERA PERSISTENTI SOLVENTI ORGANICI AROMATICI SOLVENTI ORGANICI AZOTATI COMPOSTI ORGANICI ALOGENATI (COMPRESI I PESTICIDI CLORURATI) PESTICIDI FOSFORATI COMPOSTI ORGANICI DELLO STAGNO SOSTANZE CLASSIFICATE CONTEMPRANEAMENTE CANGEROGENE (R45) E PERICOLOSE PER L AMBIENTE ACQUATICO (R50 E 51/53) AI SENSI DEL D.Lgs N. 52 DEL 03/02/1997 E S.M.I.DI CUI È PROVATO IL POTERE CANGEROGENO 3. Se sono presenti nell insediamento produttivo o negli scarichi le sostanze pericolose di cui sopra fornire i dati secondo lo schema seguente: (per i nuovi scarichi: indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto con riferimento alla tab. 3/A dell allegato 5 alla parte III del D. Lgs. 152/2006) Presenza nell insediamento Sostanza Produzione Trasformazio ne Utilizzo Presenza nello scarico Presenza rilevata da analisi Sì No Sì No Q.tà scaricata 4. Indicare se e quali sostanze prioritarie (P, E) e prioritarie pericolose (PP), attualmente indicate nella Tab. 1/A dell All. 1 alla parte terza del d.lgs. 152/2006 sono presenti nello scarico (riportare eventualmente solo quelle non indicate nel precedente elenco. 5. Indicare se e quali sostanze comunque bioaccumulabili, attualmente indicate nella Tab. 1/B dell All. 1 alla parte terza del d.lgs. 152/2006 sono presenti nello scarico (riportare eventualmente solo quelle non indicate nel precedente elenco riferito alla Tab. 5. dell allegato 5 parte III del D.Lgs. 152/2006) F) SISTEMA DI SMALTIMENTO ACQUE METEORICHE (se già esistenti o altrimenti di progetto) 5

6 ALLEGATO A/4 PARTE PGQ Rev. 04 G) CARATTERISTICHE DELL IMPIANTO DI DEPURAZIONE (non compilare se in allegato viene presentata la scheda tecnica dell impianto) 1. Descrizione dettagliata del sistema di depurazione 2. Elenco prodotti chimici impiegati nella depurazione 3. Prodotti finali della depurazione (fanghi palabili o non palabili, quantità annua fanghi in m3) H) DESCRIZIONE DEI SISTEMI DI SICUREZZA Predisposti al fine di ovviare tempestivamente alla messa fuori esercizio del depuratore (pompe e altre attrezzature di riserva, eventuali strumenti e apparecchiature per il controllo dello scarico finale, vigilanza interna, sistemi di deviazione in vasche di accumulo temporaneo con invio in testa all impianto indicando la capacità di stoccaggio, ecc). I) DESCRIZIONE DELLA EVENTUALE STRUMENTAZIONE AUTOMATICA DI CONTROLLO DELLO SCARICO E/O DEL REFLUO IN INGRESSO ALL IMPIANTO. J) RIFIUTI LIQUIDI PRODOTTI DENOMINAZIONE RIFIUTO CODICE CER CARATTERISTICHE DI PERICOLOSITA Q.TA ANNUA PRODOTTA (per i nuovi scarichi: indicare i dati stimati ) K) NOTE FINALI 6

7 ALLEGATO B PGQ Rev. 04 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO (Art. 46, d.p.r. 445 del 28 dicembre Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa - Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001) Il/La sottoscritto/a , nato/a a.. Prov., il e residente a......, Prov, in Via n.., a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, D I C H I A R A in qualità di. dell'impresa che la stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di..come segue: Numero di iscrizione :.... Data di iscrizione :.... Numero REA (Repertorio Economico Amministrativo).. Forma giuridica :.... Codice fiscale :... Partita Iva :.. Sede legale :... Durata società. Oggetto sociale Rappresentanti legali e altri titolari o, solo per le società di persone, elenco dei soci o, nel caso di impresa individuale, nome del titolare: Dichiara, altresì, che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Dichiara, infine, che l'impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f), g) dell'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto dall'articolo 13 della legge 196/03, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data: (firma per esteso e leggibile) 7