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Anna Maria Pozzi
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1 Allegato 1 Al Dirigente Scolastico I.C. G. Palatucci Montella -Av Domanda di partecipazione alla selezione di esperti/facilitatori per le attività laboratoriali previste dal piano di Formazione del personale docente neoassunto per l a.s. 2018/2019 Ambito AV 3 Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a in via/piazza n., C.F. tel. Docente, di ruolo dal, nella scuola infanzia/primaria/secondaria I grado/secondaria II grado cl. conc. / docente Sostegno, presso l Istituto con anni di servizio a tempo indeterminato nel ruolo di attuale appartenenza chiede l'ammissione alla selezione in qualità di docente esperto per le attività laboratoriali previste dal Piano di Formazione per il personale docente neoassunto per l a.s. 2018/2019, per una delle sotto indicate aree tematiche: Tematiche Laboratori formativi * (art. 8 D.M. 850/2015e nota MIUR AOODGPER del 02/08/2017) Nuove risorse digitali e loro impatto sulla didattica Apporre una X per esprimere la tematica scelta Gestione della classe e problematiche relazionali Valutazione didattica e valutazione di sistema Educazione allo sviluppo sostenibile A TAL FINE DICHIARA a) di essere cittadino italiano o di uno degli stati membri dell UE;

2 b) di essere in possesso del seguente titolo di accesso laurea in, conseguita presso il con la seguente votazione (indicare gli estremi del provvedimento di riconoscimento dell equipollenza o di equiparazione del titolo di studio posseduto qualora detto titolo sia stato conseguito presso una Università straniera ); c) di godere dei diritti politici; d) di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso e) di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dal bando. In caso di esito positivo della selezione, il/la sottoscritto/a dichiara altresì di accettare integralmente le condizioni contenute nell avviso pubblico emanato dall Istituto Comprensivo Giovanni Palatucci di Montella (AV), nonché il calendario delle attività che verrà definito dalla predetta Istituzione Scolastica. Si allegano alla presente domanda: 1. scheda di valutazione dei titoli posseduti (allegato 2); 2. curriculum vitae in formato europeo; 3. copia di un documento di identità. 4. Liberatoria (All.3) 5. Autorizzazione del Dirigente del Dirigente Scolastico presso cui si presta servizio. Il/La sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali per i fini istituzionali e necessari alla gestione giuridica del rapporto ai sensi del D. L.vo n. 196/2003;. Data / / FIRMA DEL RICHIEDENTE

3 Allegato 2 Al Dirigente scolastico I.C. G. Palatucci Montella (AV) SCHEDA VALUTAZIONE TITOLI PER LA FIGURA DI ESPERTO/FACILITATORE da allegare alla domanda di partecipazione alla selezione per le figure di Esperto/Facilitatore PIANO DI FORMAZIONE PER DOCENTI NEOIMMESSI IN RUOLO A.S Il/La sottoscritto/a nato/a a il Codice fiscale cittadinanza residente a Prov in via n. c.a.p. numero telefonico fisso cell. indirizzo e- mail CHIEDE di essere ammesso alla procedura di selezione in qualità di esperto per il LABORATORIO FORMATIVO A tal fine, in relazione ai titoli posseduti ritiene di aver diritto ai seguenti punteggi: TITOLI DI ACCESSO N. DESCRIZIONE Laurea di secondo livello o vecchio ordinamento Servizio prestato per un minimo di cinque anni scolastici in qualità di docente a tempo indeterminato all interessato SI / NO alla Commissione SI / NO 1 abilitazione all insegnamento Per il modulo Bisogni educativi speciali in aggiunta, possesso del titolo di specializzazione o master per alunni diversamente abili BES, DSA. Titoli culturali e professionali (PUNTEGGIO MAX 40) N. DESCRIZIONE all interessato PUNTI alla Commissione

4 PUNTI 2 Formazione e aggiornamento coerenti con l area tematica, rilasciati da Enti accreditati (Punto 1 per ogni esperienza) Master primo livello Master secondo livello (Punti 3) Corso di perfezionamento (Punti 2) Dottorato di ricerca (Punti 5) Pubblicazioni se attinenti punti 2 (Max 4 punti) 3 4 Abilitazione all'insegnamento (Punti 1 per abilitazione diversa da quella per l'accesso al ruolo) 6 Esperienza analoga al modulo di riferimento (punti 1 per ogni anno) 7 Esperienze professionali e/o collaborazioni pertinenti con enti, associazioni. (Punti 2 per ogni esperienza) 8 Competenze informatiche certificate. Punto 1 per corsi senza esame finale (minimo 20 ore) Punti 2 per corsi con esame finale (minimo 50 ore) Punti 3 per corsi di perfezionamento (LIM, Multimedia ecc.) Punti 4 per ECDL TOTALE Il Candidato deve compilare solo le caselle in bianco. Data / / FIRMA DEL RICHIEDENTE

5 Allegato 3 Al Dirigente I.C. G. Palatucci Montella (AV) LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE SUL SITO DELLA SCUOLA DEI MATERIALI PRODOTTI Il/la sottoscritto/a DICHIARA di aver realizzato il materiale allegato alla presente o comunque di esserne il legittimo proprietario; di aver chiesto e ricevuto dichiarazione liberatoria dalle persone che appaiono visivamente nel materiale; che nel materiale non sono presenti minori di anni 18; di autorizzare la redazione del sito alla pubblicazione del materiale nelle forme che la stessa riterrà più idonee allo spazio da utilizzare; di essere consapevole dell uso che la redazione potrebbe fare del materiale; di essere consapevole che la redazione potrà utilizzare o meno a proprio insindacabile giudizio il materiale pervenuto senza la corresponsione di alcun compenso o rimborso spese per esso. Il sottoscritto riconosce che tutte le informazioni, i dati, le fotografie, le immagini allegate rientrano nella sola ed esclusiva responsabilità delle persone dalle quali tali contenuti provengono. A tal proposito dichiara e garantisce di tenere indenne e manlevare la redazione del sito internet dedicato alla formazione del personale dell I. C. G.Palatucci, nonché i soggetti ad esso collegati, i suoi rappresentanti, dipendenti nonché qualsivoglia suo partner da qualsiasi obbligo risarcitorio, incluse le ragionevoli spese legali, che possano derivare dai contenuti trasmessi o inviati dal sottoscritto, da una violazione delle norme che ne regolamentano l'uso, e da una violazione dei diritti di terzi. DICHIARA INOLTRE di non avere nulla a pretendere, a nessun titolo e per qualsiasi ragione, a fronte dell utilizzo dell immagine del sottoscritto. Inoltre, con la presente, il/la sottoscritto/a vieta l uso delle immagini a scopo commerciale, nonché qualsiasi uso in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del/dei soggetto/i fotografato/i o ripreso/i. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. La presente liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta da parte del/la firmatario/a per l intero periodo corrispondente al ciclo formativo in corso all atto della compilazione. Luogo e data Firma

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