chiede di essere inserito

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1 Bollo 16,00 DOMANDA PER L INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA UNICA REGIONALE PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE (per i medici con titolo di formazione specifica in medicina generale, ai sensi della norma transitoria n. 1 nuovo ACN) Da presentare o inoltrare con raccomandata con avviso di ricevimento o PEC Alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità riva Nazario Sauro, TRIESTE _l_ sottoscritt_, in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale, conseguito successivamente alla data del 31 gennaio 2018 (scadenza per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale valevole per l anno 2019) ed entro il 15 settembre 2018, chiede di essere inserito nella graduatoria unica regionale per la medicina generale valevole per l anno 2019, secondo quanto previsto dalla norma transitoria n. 1 del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale triennio , per lo svolgimento dell attività nel settore di (barrare il o i settori di attività per i quali si intende concorrere) (vedi avvertenze generali punti 8,9 e 10): assistenza primaria continuità assistenziale emergenza sanitaria territoriale dichiaro di essere in possesso dell attestato di idoneità conseguito in data (vedi avvertenze generali punto 11) medicina dei servizi territoriali Dichiara di non essere già titolare di incarico a tempo indeterminato negli anzidetti settori prescelti. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, previste dall art. 76 del D.P.R. innanzi citato, dichiara: Dati anagrafici COGNOME NOME Nato /a il (gg/mm/aa) / / a Prov. Stato estero di nascita Residente in Prov. Via/piazza n. CAP tel / cell. Codice fiscale Indirizzo e- mail pec 1

2 Indirizzo presso il quale inviare eventuali comunicazioni: la propria residenza il domicilio sotto indicato: c/o Comune Prov. Via/piazza n. CAP tel. Indirizzo e- mail pec AVVERTENZE GENERALI: 1. La domanda va presentata entro e non oltre il termine perentorio del 15 settembre Alla domanda deve essere applicata una marca da bollo da euro 16,00, debitamente annullata. Alla stessa deve essere allegata copia di un documento di identità valido (fronte-retro). La domanda è presentata, entro il suddetto termine perentorio del 15 settembre 2018, utilizzando una delle seguenti modalità: a) raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità - riva Nazario Sauro, n TRIESTE, indicando sulla busta la dicitura domanda graduatoria regionale annuale medicina generale Ai fini dell accertamento del rispetto del termine perentorio fissato al 15 settembre 2018 la data di spedizione è stabilita e comprovata dalla data apposta dall ufficio postale accettante, purché la domanda pervenga alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità entro e non oltre 8 giorni dalla scadenza del termine. b) a mezzo posta elettronica certificata (PEC) personale dell interessato all indirizzo PEC della Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità: salute@certregione.fvg.it. Nell oggetto del messaggio va indicata la dicitura domanda graduatoria regionale annuale medicina generale A fini dell accertamento del rispetto del suddetto termine perentorio fissato al 15 settembre 2018, la data di spedizione è stabilita e comprovata dalla data di spedizione della comunicazione, come risultante dalla marcatura temporale prevista dal sistema di trasmissione della PEC. Il termine ultimo di invio è fissato nelle ore del giorno di scadenza del presente avviso. La domanda di partecipazione è sottoscritta con firma digitale valida rilasciata da un certificatore accreditato oppure è sottoscritta manualmente, scannerizzata e presentata unitamente a copia scannerizzata di un documento di identità. Le scansioni sono in formato PDF. Non è ritenuto valido l invio da casella di posta elettronica semplice/ordinaria oppure da PEC non personale, anche se indirizzate alla PEC della Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità. c) consegna a mano presso gli uffici del protocollo della Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità, riva Nazario Sauro, n TRIESTE, piano terra, da lunedì a giovedì ore , il venerdì e le giornate prefestive ore La Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità non assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta o illeggibile indicazione del recapito da parte del medico o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento d indirizzo o recapito indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali, telegrafici, del sistema informatico o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore, né per la mancata restituzione dell avviso di ricevimento della raccomandata. 2. Non sono accolte le domande prive di sottoscrizione e/o della fotocopia del documento d identità (Consiglio di Stato V Sez. Sentenze n. 5677/2003 e n. 7140/2004 e IV Sez. Sentenza n. 2745/2005), in quanto trattasi di elementi indispensabili e, pertanto, la loro mancanza non può configurarsi quale mera irregolarità od omissione formale sanabile. Solo nel caso in cui la sottoscrizione della domanda avvenga in presenza del dipendente addetto del competente ufficio della Direzione centrale salute, politiche sociali e famiglia, il candidato potrà non allegare il suddetto documento d identità, previa esibizione dello stesso al funzionario preposto. 3. E necessario compilare la domanda in modo chiaro e leggibile, a caratteri stampatello o dattiloscritto, e in relazione ai titoli accademici e di servizio vanno indicati tutti i dati richiesti in modo completo al fine di consentirne la valutazione ed i necessari controlli di veridicità, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 4. Qualora l indicazione non sia formulata con le modalità richieste e non possa essere valutata con sufficiente grado di certezza dall ufficio istruttore per carenza degli elementi informativi indispensabili, non si procederà a richiesta di chiarimenti e l attività di servizio non sarà oggetto di valorizzazione del punteggio. 5. In base all art. 15, della legge 12 novembre 2011, n. 183, Le amministrazioni pubbliche e i gestori di pubblici servizi sono tenuti ad acquisire d ufficio le informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47, nonché di tutti i dati e i documenti che siano in possesso delle pubbliche amministrazioni, previa indicazione, da parte dell interessato, degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti, ovvero ad accettare la dichiarazione sostitutiva prodotta dall interessato. Pertanto, il dichiarante, in relazione ai titoli accademici, di studio e di servizio, deve sempre indicare i dati (denominazione, indirizzo) atti a consentire l identificazione delle rispettive 2

3 amministrazioni, affinché si possa provvedere agli adempimenti di cui all art. 71 del precitato D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 6. Nel caso in cui le dichiarazioni presentino delle irregolarità o delle omissioni, non costituenti falsità, rilevabili d ufficio, l interessato è tenuto, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni, a regolarizzare o completare dette dichiarazioni, pena l esclusione dal procedimento che, nella fattispecie, si traduce nell esclusione dalla graduatoria. 7. L Amministrazione si riserva la facoltà di verificare in qualsiasi momento la sussistenza dei requisiti richiesti e la veridicità delle attestazioni prodotte, anche mediante controlli a campione. 8. Il medico, che chiede l iscrizione in detta graduatoria, deve specificare il settore (o i settori) nel quale intende svolgere la propria professione. Tale scelta costituisce un adempimento essenziale, al fine della successiva partecipazione all assegnazione degli incarichi vacanti, nel corso dell anno di validità della graduatoria, cui possono partecipare solo i medici che abbiano preventivamente scelto il settore individuato come carente. 9. Il medico non può indicare il settore in cui risulti già titolare di convenzione a tempo indeterminato in quanto può concorrere per il conferimento degli incarichi vacanti solo attraverso la procedura del trasferimento. Qualora dall esame delle domande pervenute l Amministrazione riscontri che il medico ha indicato, erroneamente, un settore per il quale è già titolare d incarico, non ne terrà conto. 10. Sarà escluso dalla graduatoria il medico che avrà indicato solo i settori nei quali risulta essere già titolare di incarico a tempo indeterminato. 11. Nel settore dell emergenza sanitaria territoriale è inserito solo il medico che dichiara di aver conseguito il relativo attestato di idoneità specificandone la data di conseguimento. 12. Qualora lo spazio nei riquadri non sia sufficiente per la descrizione dei titoli accademici e di servizio, l interessato può completarne l elencazione, utilizzando copia della stessa pagina che sarà allegata alla domanda. In alternativa il candidato può anche utilizzare altro foglio dove aggiungere i titoli/servizi avendo però cura di riportare esattamente la stessa descrizione riportata sul modello di domanda. Di tale allegazione occorre fare menzione (pag. 9). 13. Ai sensi della norma transitoria n. 1 del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, La domanda deve essere corredata dall autocertificazione del titolo nel frattempo acquisito e dei titoli accademici e di servizio posseduti alla data del 31 dicembre Per i titoli di studio conseguiti all estero vanno indicati gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza rilasciato dal Ministero della Salute. 15. I titoli di servizio non sono cumulabili se riferiti ad attività svolte nello stesso periodo. In tal caso viene valutato il titolo che comporta il punteggio più alto. 16. Le attività di servizio eventualmente svolte durante i periodi formativi non sono valutabili. Il candidato è tenuto, pertanto, a dichiarare se frequenta un corso di specializzazione o il corso di formazione per medici di medicina generale e ad indicare la data d inizio della frequenza per la corretta attribuzione del punteggio. Eventuali punteggi già assegnati saranno recuperati retroattivamente. 17. Il medico è tenuto a segnalare, tempestivamente, alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità: a) le variazioni di residenza, domicilio, recapito telefonico e indirizzi /PEC; b) di essere diventato titolare di incarico a tempo indeterminato in uno dei settori per i quali ha presentato domanda. 3

4 Titoli accademici e di studio Iscrizione all Ordine dei Medici della provincia di dal () da compilare obbligatoriamente Diploma di laurea con voto (voto 110/110 e lode e 110/110 o 100/100 e lode e 100/100 = punti 1,00; voto da 105/110 a 109/110 o da 95/100 e 99/100 = punti 0.50; voto da 100/110 a 104/110 o da 90/100 a 94/100 = punti 0.30) conseguito in data Università di (deve essere indicata la città in cui ha sede l Università; per le città, come Roma, sedi di più Atenei si dovrà indicare anche il nome dell Università, ad esempio: Roma Sapienza, Roma Luiss, Roma Tre, Roma Tor Vergata) Abilitazione all esercizio della professione medica conseguita in data Università di (deve essere indicata la città in cui ha sede l Università; per le città, come Roma, sedi di più Atenei si dovrà indicare anche il nome dell Università, ad esempio: Roma Sapienza, Roma Luiss, Roma Tre, Roma Tor Vergata) Specializzazione o libera docenza in medicina generale o disciplina equipollente ai sensi del D.M , tabella B (punti 2.00 per ciascuna specializzazione o libera docenza) -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 sì no inizio frequenza () fine frequenza () -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 sì no inizio frequenza () fine frequenza () Specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla medicina generale, ai sensi del D.M , tabella B (punti 0.50 per ciascuna specializzazione o libera docenza) -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 sì no inizio frequenza () fine frequenza () -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 sì no inizio frequenza () fine frequenza () Attestato di formazione in medicina generale di cui all art. 1, comma 2 e all art. 2, comma 2 del D.lgs n. 256/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 (punti 7,20) conseguito il nella Regione - periodo di svolgimento del corso di formazione () dal al 4

5 Frequenza corso di specializzazione -Università di -inizio frequenza () la formazione specialistica è conforme alle previsioni del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 sì no Frequenza corso di formazione in medicina generale - Regione -inizio frequenza () Titoli di servizio Attività di medico d assistenza primaria convenzionato, a tempo indeterminato o determinato, compresa quella svolta in qualità di associato (0,20 punti per mese d attività) dal al Sede (indirizzo) dal al Sede (indirizzo) Stessa attività prestata nell ambito della Regione nella cui graduatoria si chiede l inserimento (0,30 punti per mese d attività) dal al Sede (indirizzo) dal al Sede (indirizzo) Attività di sostituzione del medico d assistenza primaria convenzionato (0,20 punti per mese d attività). Le sostituzioni sono valutabili solo se effettuate a medico con più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi. Sede (indirizzo ) Sede (indirizzo ) 5

6 Sostituzione dovuta ad attività sindacale del medico titolare e sostituzioni d ufficio, anche se di durata inferiore a 5 giorni (0,20 punti per mese d attività). Le sostituzioni effettuate su base oraria, ai sensi dell art. 37 dell ACN, sono valutate con gli stessi criteri di cui all art. 16, comma 1, titolo II, lettera c) (0,20 punti per mese d attività rapportato a 96 ore) oppure ore Sede (indirizzo ) Sede (indirizzo ) Servizio effettivo, con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nella continuità assistenziale, in forma attiva. (0,20 punti per mese d attività rapportato a 96 ore). Sede (indirizzo ) Servizio effettivo, con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nell emergenza sanitaria territoriale. (0,20 punti per mese d attività). 6

7 Servizio effettivo, con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nella medicina dei servizi. (0,20 punti per mese d attività rapportato a 96 ore). Servizio effettivo nelle attività territoriali programmate (0,10 per mese d attività rapportato a 52 ore) Attività programmata nei servizi territoriali, di continuità assistenziale o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilità (0,05 punti per mese d attività rapportato a 96 ore) Attività medica nei servizi d assistenza stagionale nelle località turistiche organizzata dalla Regione o dalle Aziende (0,20 punti per mese d attività) dal al dal al dal al 7

8 Attività anche in forma di sostituzione di medico pediatra di libera scelta (0,10 punti per mese d attività). Le sostituzioni sono valutabili solo se effettuate a medico con più di 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi. Attività come medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Salute per il servizio di assistenza ai naviganti (0,05 punti per mese d attività) Attività di medico addetto all assistenza sanitaria nelle carceri, sia a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione (0,20 punti per mese d attività) Se trattasi di attività di guardia medica, indicare, nella seguente tabella, le ore svolte in ciascun mese di incarico (0,20 punti per mese di attività rapportato a 96 ore) Servizio di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo 0,20 punti per mese) dal al Distretto militare di 8

9 Servizio prestato presso le Aziende termali in qualità di dipendente a tempo pieno, con rapporto di lavoro esclusivo e con orario di lavoro non inferiore alla 35 ore settimanali, equiparato all attività di continuità assistenziale (art. 8, della L. n. 323/2000) (0,20 per mese d attività) Servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuità assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in Paesi dell Unione Europea, ai sensi della L. 9 febbraio 1979, n. 38, della L. 10 luglio 1960, n. 735 e successive modificazioni e del D.M. 1 settembre 1988 n. 430, (0,20 per mese d attività) Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile), anche in qualità di Ufficiale medico di complemento e per un massimo di 12 mesi, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (0,10 punti per mese) dal al distretto militare di Stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda e solo per il periodo concomitante con tale incarico (0,20 punti per mese) dal al distretto militare di Servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (0,10 punti per mese) dal al presso (denominazione e indirizzo) Stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda e solo per il periodo concomitante con tale incarico (0,20 punti per mese) dal al presso (denominazione e indirizzo) Fogli allegati Fogli n. Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità Data Firma 9

10 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, RIGUARDANTE LA GRADUATORIA REGIONALE PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE, VALIDA PER L ANNO Ai sensi del D.lgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento europeo 2016/679/UE la Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità, si impegna a rispettare il carattere riservato delle informazioni fornite dall interessato e il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, proporzionalità. 2. Il trattamento dei dati forniti è diretto esclusivamente all espletamento, da parte di questa Amministrazione, degli adempimenti connessi, strumentali e conseguenti alla formazione della graduatoria regionale valida per l anno Tali dati potranno essere comunicati alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate in relazione alla procedura di assegnazione di eventuali incarichi. 4. Il trattamento è effettuato avvalendosi sia di mezzi informatici che cartacei protetti e non accessibili al pubblico. 5. Il conferimento dei dati da parte dei soggetti istanti risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, in particolare alla formulazione della graduatoria regionale. In caso di rifiuto, il mancato conferimento dei dati preclude l inserimento nella graduatoria in parola. 6. I dati personali, che saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia, riguardano il nome, il cognome e la località di residenza di ciascun candidato. 7. Titolare del trattamento dei dati è la Regione Friuli Venezia Giulia, rappresentata dal Presidente, Responsabile della protezione dei dati (RDP) è il dott. Mauro Vigini, in qualità di direttore centrale per particolari funzioni, mentre INSIEL SPA è responsabile del trattamento dei dati personali connesso all erogazione dei servizi oggetto del Disciplinare per l affidamento in house delle attività relative allo sviluppo e gestione del sistema informativo integrato regionale e delle infrastrutture di telecomunicazione. Da compilare e firmare obbligatoriamente solo in caso di invio tramite posta elettronica certificata (PEC) DICHIARAZIONE (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e successive modifiche ed integrazioni) Il/la sottoscritto/a Dott./ssa Nato/a a il D I C H I A R A sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste, in caso di dichiarazioni non veritiere, 1. di aver assolto al pagamento dell imposta di bollo di euro 16,00 tramite apposizione ed annullamento della marca da bollo della presente domanda; attestando di seguito i dati della marca da bollo utilizzata: - data e ora di emissione - identificativo n. 2. di conservare l originale della presente domanda per eventuali controlli da parte dell Amministrazione. Data Firma 10