Centro programma screening Ticino

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1 Formulario di richiesta di essere inclusi nell elenco dei (specialist Breast Unit) / Centri di Valutazione Senologica (Breast Assessment Unit) di riferimento per gli accertamenti diagnostici supplementari nell ambito del programma di screening mammografico in Canton Ticino tel.: +41 (0) ; fax: +41 (0)

2 Indice 1. DATI GENERALI DEL CENTRO DI SENOLOGIA (SPECIALIST BREAST UNIT) / CENTRO DI VALUTAZIONE SENOLOGICA (BREAST ASSESSMENT UNIT) PER L ESECUZIONE DEGLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI SUPPLEMENTARI PERSONALE E QUALIFICHE Medici che eseguono gli Accertamenti Diagnostici Supplementari Segretariato ASSICURAZIONE CONSENSO/FIRMA Pagina 2 di 15

3 1. Dati generali del Centro di Senologia (specialist Breast Unit) / Centro di Valutazione Senologica (Breast Assessment Unit) per l esecuzione degli accertamenti diagnostici supplementari Come descritto nelle Direttive del programma di screening mammografico (vedi capitolo 3.2), in generale la donna ha la libertà di scegliere dove eseguire gli accertamenti diagnostici supplementari. Il CPST consiglia di effettuare tali esami presso uno dei (specialist Breast Unit) o uno dei Centri di Valutazione Senologica (Breast Assessment Unit) autorizzati e qualificati in Canton Ticino, il cui elenco è incluso nella lettera inviata alla donna e al proprio medico di fiducia con il risultato positivo della mammografia di screening. Il CPST richiede ai (specialist Breast Unit) e ai Centri di Valutazione Senologica (Breast Assessment Unit) che desiderano essere inclusi nell elenco allegato alla lettera sopracitata e che desiderano, quindi, effettuare gli accertamenti diagnostici supplementari nell ambito del PSM: - una copia del proprio Certificato di Accreditamento ottenuto da parte di un organismo di ispezione e certificazione competente (es. Società Europea di Senologia EUSOMA, EUREF, Società Svizzera di Senologia, Servizio di Accreditamento Svizzero, ecc ), quale riconoscimento formale della propria competenza tecnica, professionale e organizzativa ad offrire ed eseguire prestazioni di elevata qualità; - l ottemperanza dei requisiti di qualità riportati nei capitoli e delle Direttive del programma di screening mammografico, indipendentemente dal tipo di certificazione in possesso. Pagina 3 di 15

4 Si prega di compilare tutti i campi richiesti relativi al Centro dove è prevista l esecuzione degli accertamenti diagnostici supplementari. Denominazione del Centro Indirizzo NAP, Comune Medico Responsabile degli accertamenti diagnostici supplementari Telefono Fax Altra Persona di contatto Telefono Fax Pagina 4 di 15

5 4. Personale e Qualifiche Si prega di compilare le seguenti tabelle per tutti i membri del Personale del Centro di Senologia (specialist Breast Unit) o Centro di Valutazione Senologia (Breast Assessment Unit) che saranno coinvolti nel programma di screening mammografico con le rispettive qualifiche (sia quelle già ottenute, sia quelle previste). Nr. Nome e Cognome Medico che esegue gli accertamenti diagnostici Segretariato Pagina 5 di 15

6 4.1 Medici che eseguono gli Accertamenti Diagnostici Supplementari (i requisiti sono riportati nel capitolo delle Direttive sul programma di screening mammografico) Si prega di allegare il proprio Curriculum Vitae e la copia degli attestati ottenuti (non è richiesto alcun certificato originale): - Titolo di specializzazione in Radiologia Medica o Ginecologia e Ostetricia (Titolo FMH o equivalente titolo estero) - Attestati di formazione complementare - Certificati di frequenza a corsi nazionali o internazionali che attestino l interesse in Senologia - Dichiarazione di affiliazione al Centro di Senologia (specialist Breast Unit) / Centro di Valutazione Senologia (Breast Assessment Unit) Medico 1 che esegue gli accertamenti diagnostici supplementari Dati generali Titolo Dr. med. PD Dr. Prof. Dr. Med Nome e Cognome Medico Responsabile degli accertamenti diagnostici supplementari? Data di nascita (giorno/mese/anno) Si No Luogo di nascita Nazionalità Telefono ufficio Tipo di specializzazione dal (giorno/mese/anno): Radiologia Medica Ginecologia e Ostetricia Affiliato al seguente Centro: Pagina 6 di 15

7 Medico 1 che esegue gli accertamenti diagnostici supplementari Elenco delle qualifiche / corsi di formazione Tipo Qualifica / Corso * Eseguito Diploma federale di medico o equivalente titolo estero Titolo di specializzazione in Radiologia Medica (titolo FMH o equivalente titolo estero) Titolo di specializzazione in Ginecologia e Ostetricia (titolo FMH o equivalente titolo estero) Corso multidisciplinare sullo screening mammografico Data: Il: (gg/mm/aaaa) Data: Il: (gg/mm/aaaa) Data: Il: (gg/mm/aaaa) SÌ No, partecipo a quello organizzato dal CPST nel 2014 No, partecipo a un corso organizzato altrove Altro: Data: Il: (gg/mm/aaaa) Altro: Data: Il: (gg/mm/aaaa) Altro: Data: Il: (gg/mm/aaaa) Altro: Data: Il: (gg/mm/aaaa) * Allegare copia degli Attestati o Certificati Pagina 7 di 15

8 Medico 2 che esegue gli accertamenti diagnostici supplementari Dati generali Titolo Dr. med. PD Dr. Prof. Dr. Med Nome e Cognome Medico Responsabile degli accertamenti diagnostici supplementari? Data di nascita (giorno/mese/anno) Si No Luogo di nascita Nazionalità Telefono ufficio Tipo di specializzazione dal (giorno/mese/anno): Radiologia Medica Ginecologia e Ostetricia Affiliato al seguente Centro: Pagina 8 di 15

14 4.5 Segretariato Nome Cognome Telefono Fax Tel: Fax: Tel: Fax: Tel: Fax: Tel: Fax: Pagina 14 di 15

15 5. Assicurazione Il Centro di Senologia (specialist Breast Unit) / Centro di Valutazione Senologia (Breast Assessment Unit) è assicurato in maniera sufficiente contro i rischi di responsabilità civile derivanti dall attività nell ambito del programma di screening mammografico (incluso il personale impiegato: medici, tecnici, segretarie, ecc )? Sì No 6. Consenso/Firma Dichiaro di aver letto e compreso le Direttive e i requisiti del programma di screening mammografico, che approvo e di cui garantisco l osservanza. Luogo, Data, il / / Nome e Cognome Medico Responsabile del Centro Firma/Timbro Si prega di inviare il presente Formulario compilato in tutte le sue parti e le copie degli attestati richiesti al seguente indirizzo: Centro Programma Screening Ticino Istituto cantonale di patologia Via in Selva Locarno Avete domande relative alla compilazione del formulario? Non esitate a contattarci, siamo a vostra disposizione per qualsiasi informazione. Alessandra Spitale Tel: +41 (0) (diretto); alessandra.spitale@ti.ch Andrea Bordoni Tel: +41 (0) (diretto); andrea.bordoni@ti.ch Pagina 15 di 15