Firma del pilota o del suo rappresentante legale

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Romina Vaccaro
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2 Il Concorrente.. h h h_. iscritto ad un Campionato, ad un Prix FIM o ad una manifestazione internazionale, ai sensi del regolamento sportivo FIM, si impegna ad esonerare la FIM, la FMNR, gli organizzatori e gli ufficiali di gara, nonchè i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di un Campionato, Prix FIM, una manifestazione internazionale o un allenamento in vista di tali manifestazioni. Il Concorrente si impegna altresì a sollevare la FIM, la FMNR, gli organizzatori e gli ufficiali di gara, nonchè i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntamente e individualmente. /I Concorrente dichiara di essere a conoscenza che le delibere definitive emesse dagli organi giurisdizionali o dall'assemblea Generale della FIM non possono essere appellate davanti i tribunali ordinari, e che tali delibere devono essere sottoposte esclusivamente al giudizio del Tribunale Arbitrale dello Sport, che procederà alla risoluzione definitiva della vertenza ai sensi del Codice di Arbitrato Sportivo. Firma del pilota o del suo rappresentante legale

3 m. QUESTIONARIO (a compilare e firmare dal Pilola) ati e notizie personali Il Cognome Il Il Indirizzo Il Il Nome Il ==-- II~ Appendice A Il ala di nascita Il III I Il I I~I I~I ETTAGLI Hai avuto per qualsiasi ragioneperdita di coscienza, capogiri o mal di lesta? Hai disturbi agli occhi (escluso per necessità di occhiali)? Riconosci i colori? Sei asmatico in trattamento con farmaci? Sei allergico a farmaci o punture di insetti? Sei diabellco? Hai problemi di cuore? Sei iperteso o hai sbalzi di pressione? Hai problemi intestinali (ulcera, diarrea,elc.)? Hai problemi del sistema urinario o genitale? Hai mai avuto convulslonl o epilessia? Hai avulo disordini pslchlcl o nervosi? Hai difficoltà di movimento di gambee braccia? Haiavuto crampimuscolari? Hai facilità alle emorragie? HaI subito Interventi chirurgici? Fai regolare U50 di droghe o alcool? Inoltre il sottoscritto dichiara (leggere con attenzione): 1) i non essere mai stato dichiarato non idoneo allo sport agonistico (motociclistico o di altro tipo). 2) i non fare uso di droghe e abuso di alcool. 3) In caso di incidente consento allo Staft Medico di rilasciare al irettore di corsa e alla Federazione nazionale ogni informazione sul mio stato di salute che ritenga opportuna. 4) Che le informazioni che ho dato sono vere. 5) i consentire che copia della scheda della mia visita medica sia inviata al Medico della mia Federazione nazionale. m ata.. Firma del pilota (o del Genitore o del Tutore se minorenne)

5 l ' :1: ~. FEERAZIONE lviotociclistica ITALIANA APPENIX 2: - ACKNOWLEGMENT AN ACREEMEN'J' BY 'l'he RJER I, as n rnernber of un FMN und/or il cornpetitor in nn FMN or Fl1\i1 authorised or recognised meeting, hereby acknowledge und ugree lls Iollows: l, I have received und hud un opportunity lo review the FJM Anti-oping Code. 2. J consent and agree [O comply with und be bound by ull of the provisions of the FlM Anti oping Code, including but not lirn.ited te, all amendments lo the Anti-oping Rules and all Internationul Standards incorporared in rhe Anti-oping Rules. 3. I acknowledge and agree that the FIvINs and the FlM huve jurisdiction LO impose sanctions as provided in the HM Anti-oping Code. 4. J also acknowledge und agree thut any dispute arising aut of a decision rnade pursuant lo the FIM Anti-oping Code, after exhaustion of the process expressly provided for in the FIM Anti oping Code, rnay be appeuled exclusively us provided in Article 12 of the FlM Anti-oping Code to an uppellute body und in last instance for finul und binding urbitrution to the Court of Arbitrution for Sport. 5. I acknowledge und ugree that l'ile decisions of the arbitra] appellate body referenced above shall be finili und enforceuble, and that J will not bring uny cluirn, arbitration, lawsuit or Iitigution in ilny other courl or tribunul. 6. I huve read and understand this Acknowledgement and Agreement. ale PrinL Narne (Last Narne, First Nume) ate of Birth (ay/month/year) Signature (or, if II minor, signuìure of legai guardiun/representutive) Origina] received by (FMN or FIM body): Stamp: Venue: l)al'e :

6 I l.. _ ~ l.. FEERAZIONE lvi0tociclistica ITALIANA APPENIX 2: - ACKNOWLEOCMENT ANO ACREEJ\tlENl' BY l'he RIER I, Ll5 n member of un EMN und/or u competiior in an FIvIN or FJM uuthorised or recogniserl meeting, hereby ucknowledge und agree us follows: l. I bave received and hud un opportunity to review the FIM Anti-oping Code. 2. l consent and agree to comply with und be bound by ali of the provisions of the FIM Anli oping Code, including but not Iirnited to, ull umendrnents to the Anti-oping Rules and all Internuìionul Stundards incorporuted in the Anti-oping Rules. 3. J acknowledge and agree thut the FMNs und the FLM bave jurisdiction to impose sunctions as provided in the FIM Anti-oping Code. 4. l also acknowledge and agree thut an)' dispute arising aut of a decision made pursuant to the FIM Anti-oping Code, ufter exhaustion ofthe process expressly providedfor in the FIM Anti oping Code, muy be appeuled exclusively us provided in Article i2 of the FIIvI Anti-oping Code to an uppellute body und in lust ìnstunce for finili und binding urbitrution to the Court of Arbitrution for Sport. 5. I ucknowledge und agree thut the decisions of the arbìtrul appellate body referenced ubove shall be finul und enforceuble, and thut l will not bring unycluim, urbitrution, lawsuit or Iitigation in uny other court or tribunul. 6. I'have read and understand this Acknowledgement und Agreement. ate Print Nume (Last NLUne, First Nume) are of Birlh (ay/mcnth/yeur) Sianature (or if II minor siznature of o ', t:j legul guardian/representutive) Original received by (FrvIN or FlM body): Stamp: Venue: ate :

7 FEERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA APPENIX 2: - ACICNOWLEGiHENT AN AGHEElVillNT UY THE RIEH I, us 11 member of un FMN and/or il competitor in un FMN or FIM authorised or recognised meeting, hereby acknowledge and agree as Iollows: l. I have received and had nn opportunity lo review the FIM Anti-oping Code. 2. ] consent and agree to comply with and be bound by nll 01' the provisions of the FIM Anti oping Code, including but not limited to, all arnendments lo the Anti-oping Rules and ali Internationul Standards lncorporared in the Anti-oping Rules. 3. I acknowledge and agree that the FMNs and the HM have jurisdiction to impose sanctions as provided in the FIM Anti-oping Code. 4. J ulso acknowledge und ugree thut uny dispute urisirìg aut of il decision rnude pursuant to the Fl1\JI Anti-oping Code, alter exhaustion of tbe process expressly provided for in the FllvI Anti oping Code, 1TI11Y be uppealed exclusively us provided in Artide 12 of the F1M Anti-oping Code lo an uppellute body und in last instunce far finul und binding urbitrution to the Court of Arbitration far Sport. 5. l ucknowledge und ugree thut the decisions of the urbitrul appellale body referenced ubove shull be final and enforceable, and thut l will noi bring uny cluirn, urbitrution, Iuwsuit or Iitigution in any other court or tribunul. 6. I have read and understnnd this Acknowledgernent and Agreernent. ute Print Nume (Las t Nume, First Narne) ate of Birlh (ay/month/yenr) Signature (or, if a minor, signature of legal guardian/represenrative) Original received by (FMN or HM body): m Starn p: Venue: !Jute :

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