NOME GRUPPO SCUOLA / SEDE INDIRIZZO N CITTA PROV C.A.P. TEL COREOGRAFO/A DURATA COREOGRAFIA. NOME e COGNOME RESPONSABILE CELL

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1 NOME GRUPPO SCUOLA / SEDE INDIRIZZO N CITTA PROV C.A.P. TEL COREOGRAFO/A DURATA COREOGRAFIA NOME e COGNOME RESPONSABILE CELL CATEGORIA: BABY (6-12 anni) JUNIOR (13-17 anni) SENIOR (over 18) NUMERO BALLERINI: TARIFFA: BABY JUNIOR SENIOR 15 euro (a persona) 20 euro (a persona) 25 euro (a persona) MODULO IN ITALIANO - ENGLISH BELOW Back To The Style, è organizzato da SSD EMOZIONE DANZA s.r.l. - CSEN Pertanto è aperto a tutti i tesserati presso enti di promozione iscritti al CONI. L iscrizione è comprensiva di copertura assicurativa Unipol Assicurazioni. Il sottoscritto responsabile dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza e di accettare il regolamento del presente concorso. Il candidato ammesso al concorso, autorizza l organizzazione a utilizzare liberamente la propria immagine, nonché i dati personali, a fini promozionali, informativi, statistici,ai sensi della legge n 196/2003 FIRMA RESPONSABILE

2 ELENCO PARTECIPANTI AL CONCORSO 1. Nome Cognome 2. Nome Cognome 3. Nome Cognome 4. Nome Cognome 5. Nome Cognome 6. Nome Cognome 7. Nome Cognome 8. Nome Cognome 9. Nome Cognome 10. Nome Cognome 11. Nome Cognome 12. Nome Cognome 13. Nome Cognome 14. Nome Cognome 15. Nome Cognome 16. Nome Cognome 17. Nome Cognome

3 18. Nome Cognome 19. Nome Cognome 20. Nome Cognome 21. Nome Cognome 22. Nome Cognome 23. Nome Cognome 24. Nome Cognome 25. Nome Cognome ART.1 Consenso scriminante dell avente diritto L organizzazione è esonerata da qualsiasi tipo di responsabilità in quanto ogni ed eventuale danno alla persona od a cose occorso nella pratica dello sport e della danza in occasione del concorso deve intendersi coperta dalla scriminante del consenso dell avente diritto, manlevando il partecipante l organizzazione da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo, e valendo la sottoscrizione del presente modulo d iscrizione quale formale prestazione del consenso in termini. ART.2 Esonero di responsabilità per cose o valori dei partecipanti al concorso Con espressa esclusione dell applicabilità degli articoli 1783 e segg. c.c. l organizzazione non risponde dello smarrimento, della sottrazione o del deterioramento di cose o valori ed effetti personali degli iscritti portati all interno della struttura ove è organizzato il concorso. ART. 3 dichiarazione possesso certificazione medica I ballerini e/o tutori dei minori dichiarano altresì di essere in possesso di certificazione medica attestante l idoneità allo svolgimento dell attività fisica succitata (certificato di sana e robusta costituzione) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il responsabile/coreografo, ballerini e tutori dei minori, acconsentono al trattamento dei propri dati personali per l espletamento di tutte le attività strumentali alla realizzazione delle finalità istituzionali, compresa la diffusione, anche a mezzo stampa e televisione, delle informazioni relative alle competizioni organizzate ed agli esiti delle stesse. Consentono, altresì, al trattamento ed alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di fotografie ed immagini atte a rivelare l identità del sottoscritto sul sito web dell ente e in apposite bacheche affisse nei locali dell Società. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Il responsabile/coreografo, ballerini e tutori dei minori, acquisite le informazioni di cui all articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, acconsentono al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare,conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D.lgs. 196/2003, vale a dire i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute.... CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER FINALITÀ DI MARKETING Il responsabile/coreografo, ballerini e tutori dei minori, esprimono inoltre, il consenso alla comunicazione dei dati e utilizzo di immagine per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali l ente abbia rapporti di natura contrattuale, e danno questi trattati nella misura necessaria all adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Tutti gli allievi minorenni hanno avuto l autorizzazione dei genitori per partecipare al Concorso. Dichiaro inoltre che la coreografia è libera da vincoli Siae. Dichiaro di aver preso visione e di accettare il regolamento del concorso. FIRMA DEL RESPONSABILE per accettazione SSD Emozione Danza s.r.l Via Diaccio, Porcari (LU) - Italy p.iva info@emozionedanza.it phone: mobile:

4 ENGLISH FORM SUBSCRIPTION NAME CREW SCHOOL or RESIDENCE ADDRESS N CITY ZIP CODE TELEPHONE NUMBER CHOREOGRAPHER or Responsible TIME OF COREO (min.) NAME and SURNAME CREW LEADER CELL CATEGORY: BABY (UNDER 12) JUNIOR (13-17) SENIOR (OVER 18) NUMBER MEMBER CREW: FEE: BABY 15 euro (per person) JUNIOR 20 euro (per person) SENIOR 25 euro (per person) SEND REGISTRATION FORM to eventi@emozionedanza.it Back to the style is arranged by SSD EMOZIONE DANZA srl CSEN. Therefore, all the contestants automaticallyask for admission as associates. The membership includes an insurance policy ( Unipol Assicurazioni). The contest organisation reserves the right to cancel part or the entire contest due to circumstances beyond its control; if that should happen, all the entrances fee will be refunded The event organization reserves the right to film, record or broadcast the perfromances of the Back to the style members. In accordance with the law, SSD Emozione Danza can use your personal data for promotional, statistical and informative purpose By participatin, the contenders declare to be in good health. The Organization denies any responsibility for any damages occurred during the show, suffered or caused by attendees. By participating to the Contest, the contenders agree to the Back To The Style Rules. The Organization can throw out any contender failing the rules, if this case there will be no fee refund.

5 LIST OF PARTICIPATING IN THE CONTEST Name - Surname - Age - Date of Birth SEND REGISTRATION FORM to eventi@emozionedanza.it Signature SSD Emozione Danza s.r.l Via Diaccio, Porcari (LU) - Italy p.iva info@emozionedanza.it phone: mobile: