2 Concorso Internazionale di Danza CITTA DI UDINE
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- Abele Di Giacomo
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1 SCHEDA ISCRIZIONE CONCORSO SOLISTI SEZIONE CLASSICO SEZIONE MODERNO/CONTEMPORANEO Speranza Allievi Junior Senior SOLISTA INTERPRETE Data di nascita Indirizzo Città CAP Cell_ Titolo Balletto Autore coreografia Durata Titolo e Autore brano musicale IMPORTO TASSA DI ISCRIZIONE VERSATA: euro Documentazione tassa di iscrizione Axis Danza S.S.D. ar.l. bonifico bancario IBAN IT89X Dati del Concorrente o responsabile NOME COGNOME_Indirizzo Città CAP Tel Cell _ DENOMINAZIONE SCUOLA O GRUPPO FIRMA (se maggiorenne) FIRMA (se minorenne) DI CHI NE FA LE VECI
2 SCHEDA ISCRIZIONE CONCORSO PASSI A DUE SEZIONE CLASSICO SEZIONE MODERNO/CONTEMPORANEO Allievi Junior Senior 1 INTERPRETE Data di nascita Indirizzo Città CAP Cell_ 2 INTERPRETE Data di nascita Indirizzo Città CAP Cell_ Titolo Balletto Autore coreografia Durata Titolo e Autore brano musicale IMPORTO TASSA DI ISCRIZIONE VERSATA: euro Documentazione tassa di iscrizione Axis Danza S.S.D. ar.l. bonifico bancario IBAN IT 89X Dati del responsabile del gruppo o solista NOME COGNOME Indirizzo Città CAP Tel Cell DENOMINAZIONE SCUOLA O GRUPPO FIRMA (se maggiorenne) FIRMA (se minorenne) DI CHI NE FA LE VECI
3 SCHEDA ISCRIZIONE CONCORSO GRUPPI SEZIONE CLASSICO SEZIONE MODERNO/CONTEMPORANEO Allievi Junior Senior DENOMINAZIONE SCUOLA O GRUPPODiretta da Indirizzo Città CAP Tel Cell Titolo Esibizione Autore coreografia Durata Numero partecipanti Titolo e Autore brano musicale SI PREGA DI COMPILARE ANCHE IL FILE DENOMINATO ELENCO PARTECIPANTI IMPORTO TASSA DI ISCRIZIONE VERSATA: euro_ Documentazione tassa di iscrizione Axis Danza S.S.D. ar.l. bonifico bancario IBAN IT 89X Dati del responsabile del gruppo o solista NOME COGNOME Indirizzo Città CAP Tel Cell DENOMINAZIONE SCUOLA O GRUPPO FIRMA
4 ELENCO PARTECIPANTI: GRUPPI PREMIO SPECIALE SILVIO ODDI La direzione della scuola di danza o gruppo gli allievi maggiorenni e i genitori dei minori, acconsentono che gli allievi sotto indicati partecipino a 2 Concorso Internazionale Città di Udine, che avrà luogo sabato 25 e domenica 26 aprile 2015 e ne assumono ogni responsabilità. Allievo (in stampatello) + data di nascita Firma del genitore o allievo maggiorenne
5 SCHEDA ISCRIZIONE CONCORSO PREMIO SPECIALE SILVIO ODDI DENOMINAZIONE SOLISTA SCUOLA O GRUPPO Diretta da Indirizzo Città CAP Tel Cell Titolo Esibizione _Autore coreografia Durata Numero partecipanti Titolo e Autore brano musicale SI PREGA DI COMPILARE ANCHE IL FILE DENOMINATO ELENCO PARTECIPANTI IMPORTO TASSA DI ISCRIZIONE VERSATA: euro_ Documentazione tassa di iscrizione Axis Danza S.S.D. ar.l. bonifico bancario IBAN IT 89X Dati del responsabile del gruppo o solista NOME COGNOME Indirizzo Città CAP Tel Cell DENOMINAZIONE SCUOLA O GRUPPO FIRMA
6 LIBERATORIA S.I.A.E. IO SOTTOSCRITTO/A NATO/A a il C.F. Dichiaro di essere l autore della/e coreografia/e con titolo: rappresentata dalla scuola/allievo in occasione del Concorso Città di Udine svoltosi il 25 e 26 aprile 2015 presso il Palacus diudine. Dichiaro inoltre di non essere iscritto alla S.I.A.E. né di averle conferito specifico mandato di tutela. Sollevo pertanto la S.I.A.E. da ogni responsabilità verso terzi per l utilizzazione dell opera. Data Firma responsabile
7 RIEPILOGO (da compilare solo se si presenta più balletti) LA SCUOLA O GRUPPO PROVENIENTE DA DIRETTA DA_ Cell DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA 2 edizione di Concorso Città di Udine PRESENTANDO: SOLISTI: SEZIONE CLASSICO Speranza Allievi Junior Senior NOMI: SOLISTI: SEZIONE MODERNO/CONTEMPORANEO Speranza Allievi Junior Senior NOMI: PAS DE DEUX: SEZIONE CLASSICO Allievi Junior Senior NOMI: PAS DE DEUX: SEZIONE MODERNO/CONTEMPORANEO Allievi Junior Senior NOMI: GRUPPI: SEZIONE CLASSICO Allievi Junior Senior TITOLO: GRUPPI: SEZIONE MODERNO/CONTEMPORANEO Allievi Junior Senior TITOLO: PREMIO SPECIALE SILVIO ODDI: TITOLO: N PERSONE DICHIARA INOLTRE DI AVER PROVVEDUTO AL BONIFICO DI EURO IN DATA DAL C/C INTESTATO A: PARTECIPA CON UN TOTALE DI N ALLIEVI FIRMA
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