Nato/a Il. E- mail Telefono / Conseguito presso nell anno

Transcript

1 La domanda d ammissione al corso dovrà essere corredata dalla seguente modulistica: - Domanda di Adesione - Autorizzazione per i minorenni - Domanda ammissione Soci - Modulo di scarico di responsabilità - Ricevuta del versamento 50 N.B.: La quota d iscrizione e di partecipazione sarà rimborsata in caso di mancato avvio del corso, non sarà invece rimborsata in caso di ritiro. Il modulo d iscrizione e gli allegati devono essere inviati ENTRO E NON OLTRE: - 15 Dicembre 2012 al seguente indirizzo Ass.EVOLUTION DANCE Via Ludovico de Filippi 12, Roma o per a Stage.evolution@gmail.com DOMANDA di Adesione Workshop Invernale Il/la sottoscritto/a residente a - - Nato/a Il Codice Fiscale E- mail Telefono / Titolo di studio Conseguito presso nell anno CHIEDE di partecipare al Workshop STUDY IN EVOLUTION Winter version / 3-5 Gennaio 2013

2 Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere a conoscenza che l accettazione della presente domanda è subordinata alla realizzazione del corso. IL/LA RICHIEDENTE INFORMATIVA PRIVACY SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INERENTI LA SELEZIONE (Art. 13, D.Lgs. 30/06/2003, n.196, Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ass.EVOLUTION DANCE (Titolare del Trattamento) informa i candidati che l utilizzo dei dati personali da essi forniti in sede di partecipazione al corso, o comunque acquisiti a tal fine, è finalizzata unicamente all espletamento della selezione stessa, in tutte le sue fasi. Il trattamento dei dati personali avverrà presso gli uffici di Evolution Dance con procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. L ottenimento dei dati personali del candidato è necessario per valutare i requisiti di partecipazione in base al Regolamento del corso e il possesso dei titoli necessari; la loro mancata o incompleta indicazione può precludere tale valutazione. Il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento o la cancellazione, se incompleti o erronei, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, ai sensi degli art del Codice Privacy approvato con il D.Lgs. n. 196/2003 potrà essere esercitato rivolgendosi alla Direzione Evolution Dance presso la sede di Via Ludovico de Filippi 12, Roma Il sottoscritto cognome e nome in stampatello Dichiara di aver preso visione delle informazioni riportate nella presente comunicazione in merito al D.Lgs. n. 196/2003; Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai fini dell utilizzo del mio curriculum, in base al DL 30/06/2003 n. 196; Data, Firma ( in caso di minorenni, firma di un genitore )

3 Evento: CORDO STUDY IN EVOLUTION Organizzatore: ASS.EVOLUTION DANCE Data Evento: 3-28 SETTEMBRE 2012 Luogo Evento: ASD MOONRIVER, VIA ANGELO BATTELLI 6, ROMA MODULO AUTORIZZAZIONE PER STUDENTI MINORENNI Per poter partecipare all evento é necessario essere affiliati a qualsiasi Federazione o Ente di Promozione Sportiva, possedere un certificato medico valido per l anno in corso, nonché regolare copertura assicurativa privata o sportiva in caso di infortunio/incidente accorso durante il corso Per gli atleti minorenni è obbligatorio consegnare il presente modulo di Autorizzazione, compilato in tutte le parti, ad opera di uno dei genitori. IL SOTTOSCRITTO (cognome e come studente): (cognome e come genitore): IN QUANTO GENITORE DEL MINORENNE PRESA VISIONE DELLE MODALITA DI ISCRIZIONE AL CORSO, NONCHE DELLA MODULISTICA ALLEGATA, DICHIARA DI AUTORIZZARE IL FIGLIO/LA FIGLIA ALLA PARTECIPAZIONE DEL CORSO LUOGO (città): in data DICHIARO ALTRESI DI DECLINARE I LEGALI RAPPRESENTANTI E DOCENTI DEL CORSO STUDY IN EVOLUTION DELL ASSOCIAZIONE EVOLUTION DANCE DA OGNI FORMA DI RESPONSABILITA, PENALE E/O CIVILE, PER EVENTUALI RISCHI, INFORTUNI, INCIDENTI O DANNI DERIVANTI DALLE ATTIVITA DIDATTICHE SVOLTE DURANTE L EVENTO O INCORSI PRIMA, DURANTE E/O DOPO LO SVOLGIMENTO DI QUESTO EVENTO. IN FEDE (Firma di un genitore) Ass. Evolution Dance - Via Ludovico de Filippi 12, Roma P.IVA e C/F :

4 Nome e Cognome... Nato/a... Il... Residente in... C.F. :. Spett.Le Ass. Evolution Dance Via Ludovico De Filippi Roma c.a. Presidente del Consiglio Direttivo Oggetto: domanda di ammissione ai sensi dell'art. 6 dello Statuto. Il/la sottoscritto/a, nato/a a chiede di essere ammesso/a quale socio ordinario dell'associazione in oggetto. A tal fine mi obbligo al versamento della quota associativa stabilita dall'organo amministrativo per l'esercizio sociale Il/la sottoscritto/a dichiara di attenersi allo statuto sociale, ai regolamenti ed alle deliberazioni legalmente adottate degli Organi Sociali e di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità previste dalla legge. Roma,... In Fede

5 MODULO DI SCARICO DI RESPONSABILITA IO SOTTOSCRITTO/A COGNOME NOME RESIDENTE IN VIA CAP PROV. CELLULARE INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA DICHIARO 1. di essere in possesso di certificazione medica per l idoneità dell attività sportiva in corso di validità. 2. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili e imprevedibili, connessi alla pratica dell attività sportiva, qui prettamente legati al campo della danza 3. di attenermi alle istruzioni pratiche e teoriche date dal Coreografo 4. di essere cosciente dei miei limiti fisici e astenermi da esercizi e movimento che reputo superiori alle mie capacità da sportivo/danzatore DICHIARO INOLTRE 5. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme di buona tecnica e sicurezza od obiettivamente irresponsabile, per tutto il periodo di prova. 6. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Luogo e data Firma ( in caso di minorenni, firma di un genitore) Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003.