DATI RICHIESTI CONCORRENTE CONDUTTORE CONDUTTORE DI RISERVA

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1 Chiusura Iscrizione 20 agosto 2018 SCHEDA D ISCRIZIONE N. protocollo Data UNDER 25 N. Gara Il sottoscritto Concorrente chiede di essere iscritto alla 61 Salita Monti Iblei, inoltre dichiara per sé e per i propri Conduttori di conoscere e accettare il regolamento particolare della Manifestazione, il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme supplementari e si impegna ad osservare e garantisce di a ettarli se za riserve e di u ifor arsi a tutte le pres rizio i i essi o te ute. Di hiara, i oltre, di eso erare l Organizzatore, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento della competizione. Con la domanda di adesione autorizza implicitamente l E te Orga izzatore all utilizzo dei dati perso ali ell a ito delle attività o delle o u i azio i spetta ti allo stesso in base alla legge 675/1996 e successive integrazioni e modifiche. DATI RICHIESTI CONCORRENTE CONDUTTORE CONDUTTORE DI RISERVA Cognome Nome Luogo e Data di Nascita Under 25 al 1 gennaio c.a. Pseudonimo Indirizzo CAP Città Telefono Licenza Sportiva n. Qualifica e Categoria Licenza Patente di Guida n. Scuderia Preparatore Noleggiatore Cilindrata cc. Anno di costruzione Targa Telaio Marca Vettura Gruppo Classe N. Passaporto Elettronico Modello Vettura Raggr. Periodo Categoria Classe N. HTP (allegare 1^ pagina) DATA FIRMA CONCORRENTE FIRMA CONDUTTORE

2 SCHEDA D ISCRIZIONE DA INVIARE A: MODALITA DI PAGAMENTO: TEAM PALIKE A.S.D. Bonifico Bancario Piazza Generale Cascino, 156 CODICE IBAN: IT 30 C Palermo CODICE BIC/SWIFT BPPIITRRXXX intestato a: COMUNE DI CHIARAMONTE GULFI TASSE teampalike@gmail.com CONCESSIONI COMUNALI Tel./Fax 091* * Causale: Iscrizione 61 Salita Monti Iblei DATI PER LA FATTURAZIONE Nome Ragione Sociale Indirizzo Licenza Aci Sport Partita IVA o Codice Fiscale Le tasse di iscrizione sono fissate in: 300,00 Gruppi CN / E1 Italia >2000 /E1FIA / E2SS / E2SC / E2SH / GT 250,00 Gruppi N/A/R/ProdE/ProdS/E Italia - E1Italia 1600T/ SP/Kit Car/S1600/2000/WRC/RS Plus 200,00 Gruppo N Under ,00 Le Bicilindriche / Challenge Assominicar Salita ,00 RS (comprese RS GT/RSE) over ,00 RS (comprese RS GT/RSE) under ,00 Storiche TASSA DIMEZZATA A: CONCORRENTE FEMMINILE CONCORRENTE LOCALE (NATO O RESIENTE A CHIARAMONTE GULFI) ATTENZIONE: LE SCUDERIE CHE VORRANNO EMESSA LA FATTURA/RICEVUTA, DOVRANNO EFFETTUARE IL PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO BANCARIO INSERENDO NELLA CAUSALE LA DICITURA "RICHIESTA FATTURA/RICEVUTA" SPECIFICANDO I NOMINATIVI DEI CONCORRENTI. A CHI NE FARA' RICHIESTA VERRA RILASCIATA SINGOLA RICEVUTA INDIVIDUALE. Comunicare ingombri assistenze e n. mezzi tipo di mezzi Ingombro ATTENZIONE: la comunicazione degli ingombri per l'assistenza è obbligatoria in fase di iscrizione per avere l'assegnazione dello spazio richiesto. Verrà data priorità alle iscrizioni complete di pagamento e comunque alle vetture E2. Il Concorrente si impegna a non apporre segnali o scritte sulla strada e / o cartellonistica presente sul percorso di gara.

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4 61 SALITA MONTI IBLEI AGOSTO 2018 TIVM SUD - CAMPIONATO SICILIANO CHALLENGE ASSOMINICAR SALITA 2018 DICHIARAZIONE VERIFICA TECNICA UNICA MODERNE Gara 61 SALITA MONTI IBLEI Io sottoscritto Concorrente/Conduttore titolare di licenza ACI Sport numero dichiaro che la vettura avente Passaporto Tecnico numero e numero di gara Non ha subito modifiche né danni a seguito di incidenti successivamente all ottenimento della Verifica Tecnica Unica avvenuta in data Ottenendo il VERIFICATO Il dichiarante

5 61 SALITA MONTI IBLEI AGOSTO 2018 TIVM SUD - CAMPIONATO SICILIANO CHALLENGE ASSOMINICAR SALITA 2018 DICHIARAZIONE VERIFICA TECNICA UNICA AUTOSTORICHE Io sottoscritto Concorrente titolare di licenza ACI Sport numero Certifica che la vettura H T P N GARA Con cui intende partecipare alla gara denominata 61 SALITA MONTI IBLEI Del AGOSTO 2018 è in completa conformità tecnica alle condizioni in cui venne verificata nel corso della gara denominata effettuata in data ottenendo il VERIFICATO Il dichiarante