DOMANDA DI ISCRIZIONE CONCORRENTE 1 CONDUTTORE 2 CONDUTTORE

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1 Data Arrivo Nr. Protocollo Gruppo Classe Numero di Gara Riservato Organizzatore APERTURA ISCRIZIONI 01 Maggio 2017 CHIUSURA ISCRIZIONI 27 Maggio 2017 DOMANDA DI ISCRIZIONE CONCORRENTE 1 CONDUTTORE 2 CONDUTTORE Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città e Cap Nazione Priorità (FIA o ASN) n. n. Patente Scadenza certificato medico Numero di Licenza Nazionalità Licenza ASN Tessera ACI Codice Fiscale Partita IVA Telefono Cellulare in gara Cellulare in gara Cellulare in gara Cellulare Cellulare Cellulare Scuderia Licenza n. 1 Conduttore 2 Conduttore CARATTERISTICHE DELLA VETTURA Marca - Modello Cilindrata Numero di Targa Anno di fabbricazione Numero di Telaio Gruppo e Classe Numero di Motore Passaporto digitale Fiche omologazione Preparatore Noleggiatore

2 Campionato Italiano Rally Si prega di barrare se si è iscritti al: Campionato Italiano Rally R1 TASSE DI ISCRIZIONE Descrizione Gruppo/Classe Concorrente Persona Fisica Equipaggi Under 23 (1 e 2 Conduttore nati dopo il 31/12/1993) Racing Start - R1A - R1 A Naz. 710,00 390,00 N0 - N1 - A0 (K0) - A5 (K9) - R1B - R1B Naz 820,00 445,00 N2 - A6 (K10) - R1C Naz. - R1T Naz. 1035,00 550,00 N3 - A7-1195,00 635,00 S R3C - R3T - R3D - R2B - R2C 1410,00 740,00 N4 - RGT ,00 795,00 S (2.0 atmosferico-1.6 turbo) - R4 - R5 1570,00 820,00 Campionato Italiano R1 600,00 550,00 Agli importi sopra indicati dovrà essere aggiunta l'iva al 22% Per i Concorrenti Persone Giuridiche: Tutte le tasse di iscrizioni saranno maggiorate del 20% In caso di rifiuto della pubblicità prevista nell'articolo 3.7, lettera b), gli importi delle tasse di iscrizione saranno maggiorati di 50%. Questa maggiorazione potrà essere versata entro il termine delle verifiche ante gara. Lo Shakedown sarà previsto per tutte le vetture. Tutti i Piloti Prioritari hanno l'obbligo di partecipare allo Shakedown. La partecipazione è inclusa nella tassa di iscrizione base. Dichiarazione del concorrente e dei conduttori Il concorrente ed i componenti dell equipaggio, sia individualmente che in comune, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante 50 RALLY DEL SALENTO dichiarano ed accettano quanto segue: a) di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce, e che la vettura iscritta è adatta e in condizioni di affrontare la prova stessa; b) di attenersi e di sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara, che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei Regolamenti Sportivi e Tecnici della FIA, dei regolamenti di ACI Sport e del Regolamento Particolare di Gara; c) di riconoscere che l automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione e accettati con l iscrizione. d) Sollevano da ogni responsabilità la FIA, ACI SPORT, ACI Lecce, il Comitato Organizzatore e tutti i loro Ufficiali di Gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al 50 RALLY DEL SALENTO. Privacy: Ai sensi di legge (D. Lgs. 196/2003), entrambi i sottoscritti autorizzano l Organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati. In caso di non accettazione, barrare la casella NO SI NO La domanda di iscrizione non sarà accettata se non accompagnata dalla tassa di iscrizione, da corrispondere con bonifico bancario a: Beneficiario : ACI SPORT SpA Socio Unico Banca : Credito Cooperativo di FORMELLO e TREVIGNANO ROMANO Iban : IT 63 S La scheda di iscrizione, debitamente firmata e copia della ricevuta di pagamento, deve essere allegata al modulo di iscrizione ed inviata in originale a: AUTOMOBILE CLUB LECCE - Ufficio Sportivo - Via G. Candido, LECCE - tel oppure via all indirizzo: uffsportivo@lecce.aci.it CONCORRENTE 1 CONDUTTORE 2 CONDUTTORE DATI PER LA FATTURAZIONE Indirizzo Cap Citta Telefono N Cellulare Partita Iva Codice Fiscale Data:

3 PARCO ASSISTENZA Concorrente n. Gruppo Classe Il Parco Assistenza è situato a Muro Leccese: Centro Sportivo La Conca I mezzi di assistenza potranno accedere al Parco Assistenza solo ed esclusivamente nei seguenti giorni ed orari: Venerdì 2 Giugno dalle 08:00 alle Sabato 3 Giugno dalle alle Domenica 4 Giugno dalle alle Aree di lavoro nel Parco Assistenza All'interno del Parco Assistenza, le aree di lavoro saranno assegnate dall'organizzazione secondo quanto di seguito descritto: ad ogni pilota prioritario e/o iscritto al CIR mq ad ogni pilota NON prioritario 80 mq Tutte le aree tecniche di lavoro avranno una profondità di 10mt. Aree di lavoro supplementari Devono essere richieste entro il 30 Maggio ) il prezzo per lo spazio supplementare è stabilito come segue: per gli equipaggi prioritari e /o iscritti al CIR 120 mq 14,64 (12,00 + 2,64 iva) per gli equipaggi NON prioritari 80 mq 9,76 (8,00 + 1,76 iva) 2) il loro eventuale abbinamento, per mezzi e spazi di assistenza con altri concorrenti Furgone Assistenza n.1 Furgone Assistenza n.2 1) 3) 2) 4) E fatto obbligo di comunicare le dimensioni dei veicoli autorizzati ad accedere al parco assistenza con i relativi numeri di targa. TARGHE SERVICE - AUXILYARY - ROAD-BOOK - RALLY GUIDE Ad ogni concorrente verranno assegnate gratuitamente n. 1 targa "Service" (per i concorrenti PF) n. 2 targhe "Service" (per i concorrenti PG) n. 1 regolamento particolare di gara n. 1 Road-Book (Tappa 1 e Tappa 2) n. 1 copia Rally Guide Importi materiale eccedente Si richiedono n Targhe Auxiliary al costo di 146,40 (120, ,40 iva) Si richiedono n Road-Book al costo di 40,00 (32,79 +7,21 iva) Si richiedono n Rally Guide al costo di 20,00 (16,39+ 3,61 iva) Si prega indicare la disposizione dei mezzi di assistenza Mt RAPPRESENTANTE DEL TEAM nome e recapito telefono cellulare SCRIVERE IN STAMPATELLO ED IN MANIERA LEGGIBILE

4 Data Arrivo Nr. Protocollo Gruppo Classe Numero di Gara Riservato Organizzatore APERTURA ISCRIZIONI 01 Maggio 2017 CHIUSURA ISCRIZIONI 27 Maggio 2017 DOMANDA DI ISCRIZIONE CAMPIONATO REGIONALE RALLY CONCORRENTE 1 CONDUTTORE 2 CONDUTTORE Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città e Cap Nazione Priorità (FIA o ASN) Patente n. n. Scadenza certificato medico Numero di Licenza Cod Fiscale /Partita IVA Tessera ACI Cellulare in gara Cellulare in gara Cellulare in gara Telefono Cellulare Cellulare Cellulare Scuderia Licenza n. 1 Conduttore 2 Conduttore CARATTERISTICHE DELLA VETTURA Marca - Modello Cilindrata Numero di Targa Gruppo e Classe Anno di fabbricazione Numero di Telaio Numero di Motore Passaporto digitale Fiche omologazione Preparatore Noleggiatore

5 Campionato Regionale Rally TASSE DI ISCRIZIONE Descrizione Gruppo/Classe Concorrente Persona Fisica Equipaggi Under 23 (1 e 2 Conduttore nati dopo il 31/12/1993) Racing Start - R1A - R1 A Naz. 350,00 210,00 N0 - N1 - N2 - A0 (K0) - A5 (K9) - A6 - K10 - R1B - R1B Naz - R1 C Naz. - R1 T Naz. 390,00 230,00 N3 - A7 - S R3C - R3T - R3D - R2B -R2C 455,00 265,00 A8 - K11 - N4 - R5 - S (2.0 atmosferico-1.6 turbo) - RGT 520,00 295,00 Agli importi sopra indicati dovrà essere aggiunta l'iva al 22% Per i Concorrenti Persone Giuridiche: Tutte le tasse di iscrizioni saranno maggiorate del 20% In caso di rifiuto della pubblicità prevista nell'articolo 3.7, lettera b), gli importi delle tasse di iscrizione saranno maggiorati di 50%. Questa maggiorazione potrà essere versata entro il termine delle verifiche ante gara. La partecipazione allo Shakedown è facoltativa e legata al pagamento di 120,00 + (26,40 iva 22%), oltre la tassa di iscrizione. Dichiarazione del concorrente e dei conduttori Il concorrente ed i componenti dell equipaggio, sia individualmente che in comune, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante 50 RALLY DEL SALENTO dichiarano ed accettano quanto segue: a) di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce, e che la vettura iscritta è adatta e in condizioni di affrontare la prova stessa; b) di attenersi e di sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara, che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei Regolamenti Sportivi e Tecnici della FIA, dei regolamenti di ACI Sport e del Regolamento Particolare di Gara; c) di riconoscere che l automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione e accettati con l iscrizione. d) Sollevano da ogni responsabilità la FIA, ACI SPORT, ACI Lecce, il Comitato Organizzatore e tutti i loro Ufficiali di Gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al 50 RALLY DEL SALENTO. Privacy: Ai sensi di legge (D. Lgs. 196/2003), entrambi i sottoscritti autorizzano l Organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati. In caso di non accettazione, barrare la casella NO SI NO Le domande di iscrizione dovranno essere spedite al seguente indirizzo: AUTOMOBILE CLUB LECCE - Ufficio Sportivo - Via G. Candido, LECCE - entro il 27 maggio 2017, esclusivamente tramite raccomandata,corriere o posta elettronica. Le domande di iscrizione non saranno accettate se non saranno accompagnate dalla tassa di iscrizione, da corrispondere a: Beneficiario : ACI SPORT SpA Socio Unico Banca : Credito Cooperativo di FORMELLO e TREVIGNANO ROMANO Iban : IT 63 S La scheda di iscrizione, debitamente firmata e copia della ricevuta di pagamento, deve essere allegata al modulo di iscrizione ed inviata in originale a: AUTOMOBILE CLUB LECCE - Ufficio Sportivo - Via G. Candido, LECCE - tel oppure via all indirizzo: uffsportivo@lecce.aci.it CONCORRENTE 1 CONDUTTORE 2 CONDUTTORE DATI PER LA FATTURAZIONE Indirizzo Cap Citta Telefono N Cellulare Fax Partita Iva Codice Fiscale SCRIVERE IN STAMPATELLO ED IN MANIERA LEGGIBILE Data:

6 PARCO ASSISTENZA Concorrente n. Gruppo Classe Il Parco Assistenza è situato a Muro Leccese: Centro Sportivo La Conca I mezzi di assistenza potranno accedere al Parco Assistenza solo ed esclusivamente nei seguenti giorni ed orari: Venerdì 2 Giugno dalle 08:00 alle Sabato 3 Giugno dalle alle Aree di lavoro nel Parco Assistenza All'interno del Parco Assistenza, le aree di lavoro saranno assegnate dall'organizzazione secondo quanto di seguito descritto: ad ogni pilota NON prioritario 80 mq Tutte le aree tecniche di lavoro avranno una profondità di 10mt. Aree di lavoro supplementari Devono essere richieste entro il 30 Maggio ) il prezzo per lo spazio supplementare è stabilito come segue: - per gli equipaggi NON prioritari 80 mq 9,76 (8,00 + 1,76 iva 22%) 2) il loro eventuale abbinamento, per mezzi e spazi di assistenza con altri concorrenti Furgone Assistenza n.1 Furgone Assistenza n.2 1) 3) 2) 4) E fatto obbligo di comunicare le dimensioni dei veicoli autorizzati ad accedere al parco assistenza con i relativi numeri di targa. TARGHE SERVICE - AUXILYARY - ROAD-BOOK - RALLY GUIDE Ad ogni concorrente verranno assegnate gratuitamente n. 1 targa "Service" (per i concorrenti PF) n. 2 targhe "Service" (per i concorrenti PG) n. 1 regolamento particolare di gara n. 1 copia Road-Book n. 1 copia Rally Guide Importi materiale eccedente Si richiedono n Targhe Auxiliary al costo di 146,400 (120, ,40 iva) Si richiedono n Road-Book al costo di 20,00 (16,39+ 3,61 iva) Si richiedono n Rally Guide al costo di 20,00 (16,39+ 3,61 iva) Si prega indicare la disposizione dei mezzi di assistenza Mt RAPPRESENTANTE DEL TEAM nome e recapito telefono cellulare SCRIVERE IN STAMPATELLO ED IN MANIERA LEGGIBILE