1 GRANFONDO TRE VALLI VARESINE - Varese, 25/09/2016 MODULO ISCRIZIONE SQUADRA (solo iscrizione senza servizi aggiuntivi)

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1 Quota di Iscrizione Indiduale dal 18 aprile 2016 al 31 luglio ,00 dal 1 agosto 2016 al 31 agosto ,00 dal 1 settembre 2016 al 15 settembre ,00 Iscrivendoti come squadra, ogni 10 iscritti un atleta avrà l iscrizione gratuita! ESEMPIO: Iscrivendosi 10 atleti entro luglio, la quota complessiva sarà di 270 Euro anzichè 300 ( 10 x 30 Euro ). Se siete in più di dieci fai un solo bonifico allegando i dati di tutti gli Atleti. Team: Cod. Team: Totale Atleti Iscritti: Importo Bonifico: Firma Presidente: Per confermare l iscrizione, inviare il presente modulo all indirizzo oppure via fax al numero o al , unendo copia di attestazione del versamento eseguito con un unico bonifico bancario come segue: Intestatario: OTC SRL Indirizzo: via Manzoni, Binago (CO) Causale del versamento: ISCRIZIONE GRANFONDO Tre Valli Varesine IBAN Dall Estero: BIC BPMIITMMXXX Paese Check Digit Cin Abi Cab Nr. Conto IT 06 J TERMINI E CONDIZIONI VALIDE PER OGNI ATLETA: L atleta per esser rilevato e classificato dovrà essere munito del proprio chip ChampionChip. Al momento del ritiro del pacco gara chi non è in possesso del proprio chip potrà acquistarlo al costo di 15 oppure noleggiarlo versando una cauzione di 10. Al termine della manifestazione il chip noleggiato dovrà essere obbligatoriamente restituito. Il sottoscritto dichiara, con la presente iscrizione e con il ritiro del numero pettorale di partecipazione all evento di essere in buone condizioni fisiche e di essere in possesso d idonea attestazione sanitaria atta a partecipare a eventi sportivi di questo tipo. Accetto i termini di partecipazione. Con la firma dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della Granfondo Tre Valli Varesine pubblicato integralmente sul sito internet tutti gli sponsor dell evento, tutte le amministrazioni e enti dell evento, i rispettivi rappresentanti, di accettare tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivanti dalla mia partecipazione all evento. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli eventi sopra indicati ad utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all interno di siti web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Informativa sintetica art.13 D.lgs , n 196 T.U. Privacy: I dati personali saranno trattati nel rispetto delle idonee misure di sicurezza, per l'organizzazione di eventi, l invio di comunicazioni commerciali e adempimenti fiscali. L'interessato potrà esercitare i diritti previsti dalla legge (art.7) nelle modalità ivi contemplate scrivendo all'indirizzo Titolare del trattamento dei dati è il Comitato Organizzatore unitamente SDAM(società rilevamento tempi). Consenso dell'interessato al trattamento di dati personali comuni e sensibili. L'interessato, con la firma apposta in calce alla presente, attesta il proprio libero consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti di propri dati personali come risultanti dalla presente richiesta.

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4 ISCRIZIONE ATLETA n.7 - COMPILARE IN STAMPATELLO ISCRIZIONE ATLETA n.8 - COMPILARE IN STAMPATELLO ISCRIZIONE ATLETA n.9 - COMPILARE IN STAMPATELLO

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