DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE COMMERCIALE A CARATTERE STRAORDINARIO CHE SI TERRÀ DALL 11 AL 13 LUGLIO 2014

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1 Comune di Pistoia Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali Marca da bollo di 16,00 Allegato 2 DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE COMMERCIALE A CARATTERE STRAORDINARIO CHE SI TERRÀ DALL 11 AL 13 LUGLIO 2014 l sottoscritt nat_ a Prov. il residente a Prov. in via/piazza n. Codice Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / nella sua qualità di: Titolare / Legale Rappresentante dell impresa (commerciale o artigiana) denominata, con sede legale in via n. Partita IVA / / / / / / / / / / / iscritta al Registro delle Imprese di in data numero di iscrizione Operatore dell ingegno a carattere creativo. Privato cittadino venditore occasionale. Telefono Fax Cellulare C H I E D E di essere ammesso a partecipare alla manifestazione commerciale a carattere straordinario, approvata dalla Giunta Comunale con propria delibera n. 77 del 22/05/2014 che si terrà nel centro storico cittadino nei giorni 11, 12 e 13 luglio 2014, per l area tematica contrassegnata nella tabella sotto riportata

2 SCELTA AREA TEMATICA AREA TEMATICA TIPOLOGIA PRODOTTI ARTICOLI ATTINENTI AL A SETTORE MUSICALE ARTICOLI DELL ARTIGIANATO B ARTISTICO E TRADIZIONALE OPERE DELL INGEGNO A C CARATTERE CREATIVO E HOBBISTICA PRODOTTI ARTIGIANATO D ETNICO PRODOTTI 100% MADE IN E ITALY PRODOTTI DI ANTIQUARIATO, MODERNARIATO, F ABBIGLIAMENTO VINTAGE E COLLEZIONISMO PRODOTTI DEL COMMERCIO G EQUO E SOLIDALE (è possibile la scelta di una sola area tematica) NUMERO MASSIMO POSTEGGI ASSEGNABILI La richiesta è presentata per l esposizione e la vendita dei seguenti articoli: CHIEDE INOLTRE di essere autorizzato conseguentemente ad occupare il suolo pubblico per una superficie di mq 9,00 (3,00x3,00) per i tre giorni di durata dell iniziativa commerciale SI IMPEGNA nel caso in cui la presente venga accolta: a corrispondere anticipatamente il canone COSAP pari a 78,00. Il versamento di 78,00 dovrà essere effettuato, tramite bollettino sul c/c postale n intestato COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. MERCATINO BLUES 2014, oppure mediante bonifico bancario a favore del Comune di Pistoia C.O.S.A.P. MERCATINO BLUES 2014 IBAN: IT12 W ABI: CAB: CIN: W C/C N intestato a Comune di Pistoia COSAP MERCATINO BLUES 2014, CAUSALE da indicare: ACCERTAMENTO 176

3 a presenziare alla Manifestazione Commerciale di cui trattasi in tutti i giorni e negli orari previsti dall Avviso Pubblico; a tal fine, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA ai sensi dell art. 47 DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incorre chi dichiara il falso o dati non più rispondenti a verità Di essere cittadino italiano; Di essere cittadino, Stato facente parte della Comunità Economica Europea; Di essere cittadino extracomunitario ed in possesso di idoneo documento che consente la permanenza sul territorio nazionale in base alla normativa vigente per n. rilasciato da valido fino al ; Di aver preso visione dell Avviso Pubblico per la partecipazione alla manifestazione commerciale a carattere straordinario, e di accettarne integralmente le condizioni DICHIARA INOLTRE (compilare solamente la parte di propria competenza) Di partecipare alla manifestazione commerciale a carattere straordinario, in qualità di (barrare la casella d interesse) : A PRIVATI CITTADINI - VENDITORI OCCASIONALI: Di esercitare l attività commerciale in maniera sporadica e occasionale e quindi non professionale; Di avere il seguente C.F. _/ / / / / / / / / / / / / / / / Di svolgere in maniera prevalente la seguente attività professionale: B OPERATORI DELL INGEGNO: Di avere il seguente C.F. _/ / / / / / / / / / / / / / / / Di aver presentato in data al Comune di dichiarazione di inizio attività quale operatore dell ingegno; Di esporre e porre in vendita esclusivamente prodotti che sono il risultato e l opera della propria creatività ed ingegno, così come consentito dall art. 4, comma 2, del D.lgs. 114/98;

4 C IMPRESE INDIVIDUALI E/O SOCIETÀ: Di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio della Provincia di in qualità di dal e di essere titolare di autorizzazione per il commercio su aree pubbliche n., rilasciata in data dal Comune di ; Di essere titolare della seguente P. IVA / / / / / / / / / / /; Di essere titolare del seguente numero di posizione INPS Di essere titolare del seguente numero di posizione INAIL Di essere in regola con quanto previsto dalle vigenti disposizioni in materia di Regolarità Contributiva, salvo quanto previsto dalla L.R. 19/2014 Di essere in possesso dei requisiti professionali e morali per l esercizio delle attività di commercio previsti dalla L.R. 7 febbraio 2005, n. 28 e s.m.i; D PER TUTTI: Di esonerare l Amministrazione Comunale di Pistoia da ogni responsabilità di natura giuridica, fiscale, amministrativa, civile e penale relativa ad eventuali comportamenti illeciti tenuti durante lo svolgimento della manifestazione. ALLEGA copia del proprio documento di identità in corso di validità; copia del permesso o della carta di soggiorno non scaduti o copia permesso di soggiorno scaduto corredato da copia della documentazione relativa alla richiesta di rinnovo (per i cittadini extracomunitari); (nel caso di imprese il documento sarà quello del titolare o del legale rappresentante) Alla domanda possono essere allegati supporti informatici o cartacei contenenti fotografie e/o la descrizione della struttura di vendita e dei prodotti che si intendono commercializzare. La presentazione di tale materiale costituirà ulteriore elemento positivo di valutazione nella scelta delle domande da inserire in graduatoria. Il materiale acquisito resterà agli atti d ufficio e non verrà restituito. Data firma (in forma estesa e leggibile) La presente domanda, pena l esclusione, dovrà essere firmata e accompagnata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità.

5 TRATTAMENTO DATI PERSONALI Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali La informiamo che: o i dati da Lei forniti saranno trattati dal Comune di Pistoia, esclusivamente per le finalità previste dal presente Avviso Pubblico; o il trattamento dei dati sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali; o il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti potrebbe comportare l esclusione dalle domanda dalla selezione; o i dati potranno essere diffusi sul sito internet dell Amministrazione comunale per ragioni di pubblicità circa gli esiti finali delle procedure di selezione; tali dati potranno inoltre essere comunicati ad ogni soggetto che abbia interesse e che ne faccia richiesta ai sensi della legge n. 241/90 e s.m.i; o il titolare del trattamento è il Comune di Pistoia al quale è presentata richiesta di partecipazione; o il responsabile del trattamento è la Dott.ssa Chiara Pierotti, dirigente del Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali; o in ogni momento l'interessato potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003., lì Firma (per presa visione) Dichiarazione di consenso ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 l sottoscritt acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento e alla diffusione dei dati personali per le finalità e nell ambito indicati nella suddetta informativa, lì Firma (per accettazione)