Data di arrivo / Arrival Date. EQUIPAGGIO - CREW 2 Concorrente - 2nd Driver. Città e CAP - City and Post Code. Data di Nascita - Date of birth

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1 Apertura iscrizioni / Entries opening date DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RALLY MODERNO APPLICATION FORM - MODERN RALLY Chiusura iscrizioni / Entries closing date 26 Ott / Oct Nov / Nov 2017 Riservato all organizzazione - Organiser Only Protocollo Gruppo Data di arrivo / Arrival Date Classe N di gara Domanda di partecipazione per / Entry valid for EQUIPAGGIO - CREW Concorrente - Competitor 1 Concorrente - 1st Driver 2 Concorrente - 2nd Driver SCUDERIA - TEAM N Licenza - Licence N VETTURA - CAR Marca e tipo - Make and model Cilindrata - Engine capacity Gruppo e Classe - Group and class Telaio - Chassis Anno immatricolazione - Registration year N Passaporto elettronico - Elettronic passport N Le voci in rosso sono da compilare obbligatoriamente / The red items are obligatory ISCRITTO AL CAMPIONATO - REGISTRATED AT LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DOVRA PERVENIRE DEBITAMENTE COMPILATA ED ACCOMPAGNATA DALLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE. THE APPLICATION FORM MUST BE SUBMITTED DULY COMPLETED AND ACCOMPANIED BY THE FEE.

2 Ai fini della validità della presente domanda d iscrizione si allega: Documento giustificativo l avvenuto pagamento della tassa d iscrizione (copia del documento attestante l avvenuto pagamento) Il sottoscritto concorrente dichiara inoltre quanto segue: di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme supplementari, il Regolamento della competizione, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti; riconosce l ACI SPORT quale unico organi giurisdizionale competente, salvo il diritto di Appello previsto dal Codice e dal Regolamento Nazionale Sportivo; rinuncia, conseguentemente, ad adire arbitri o altra giurisdizione per fatti derivanti dall organizzazione e dallo svolgimento della competizione; ritiene sollevati l ACI SPORT, gli Organizzatori, tutti gli Ufficiali di Gara da ogni colpa di terzi, per danni subiti da esso concorrente, suoi conduttori, passeggeri, dipendenti o beni; che durante la gara utilizzerà l abbigliamento di protezione ed un casco omologati secondo le specifiche F.I.A. esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e l ACI SPORT da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno; che la vettura iscritta è conforme alla regolamentazione tecnica e di sicurezza vigente. Inoltre in riferimento ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in questione, il sottoscritto concorrente e/o conduttore prende atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Si autorizza pertanto l Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall art. 3 della legge richiamata. TASSE DI ISCRIZIONE ACI SPORT IVA SHAKEDOWN BENEFIT Tasse di iscrizione per Concorrenti persone fisiche: Racing Start - R1A - R1A Naz. N0 - N1 - A0(K0) - A5(K9) - R1B - R1B Naz. N2 - A6 - K10 - R1C Naz. - R1T Naz. - Racing Start Plus N3 - A7 - S R3C - R3T - R3D - R2B - R2C N4 - A8 - K11 - RGT - FGT S2000 (2.0 Atmosferico Turbo) - R4 - R5 WRC Tassa IVA TOT. 774,70 866, , , , , ,90 Shake Benefit 567,30 652,70 805,20 908, , , ,20 207,40 213,50 256,20 305,00 237,90 372,10 347,70 In caso di rifiuto della pubblicità obbligatoria, la tassa di iscrizione sarà raddoppiata Concorrenti Persone Giuridiche: Tutte le tasse di iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20% Tasse di iscrizione ACI SPORT - Under 23 (sia 1 che 2 conduttore nati dopo il ) Tassa Racing Start - R1A - R1A Naz. N0 - N1 - A0(K0) - A5(K9) - R1B - R1B Naz. N2 - A6 - K10 - R1C Naz. - R1T Naz. - Racing Start Plus N3 - A7 - S R3C - R3T - R3D - R2B - R2C N4 - A8 - K11 - RGT - FGT S2000 (2.0 Atmosferico Turbo) - R4 - R5 WRC IVA Shake Benefit 329,40 396,50 445,30 500,20 561,20 585,60 628,30 TOT. 329,40 396,50 445,30 500,20 561,20 585,60 628,30 BENEFIT - Apericena con il brend dei vini pregiati della cantina Banfi a Poggio alle Mura (SI) Venerdi 26 Novembre dalle ore con autografi dei driver al pubblico presente - Accoglienza equipaggi con buffet durante i riordini presso Fattoria dei Barbi e centro storico di Buonconvento - Cerimonia di premiazione con i vini e spumanti della prestigiosa cantina Banfi - Targa concorrente PVC rigida - Gadget Tuscan Rewind 2017 SHAKEDOWN E possibile effettuare lo shakedown Giovedi 23 Novembre 2017 dalle alle Il percorso di circa mt si trova a Badia Ardenga (Si). It is possible to run the SHAKEDOWN on Thursday 23rd November 2017 following the programme s timetable. The route is around mt at Badia Ardenga (Si) SHAKEDOWN Barrare solo se si intende partecipare Tick if you plan partecipate

3 Intestazione dell assegno - Heading of bank check Dati per la fatturazione - Invoice Data Ragione Sociale - Heading Intestare a / Headed to PROSEVENT.COM srlcr Partita IVA - VAT N Dati per bonifico bancario - data for banf swift Pagamento / Payment Via - Street Cap - Post Code Unicredit Iban: IT 56 C Codice BIC Swift: UNCRITM1SU0 Numero - Number Cap - Post Code Tel. - Phone Intestare a / Headed to PROSEVENT.COM srlcr Cell. - Mobile Modulo di iscrizione da mandare all indirizzo / Registration form to be sent to iscrizioni@prosevent.com Modulo di iscrizione da mandare tramite Fax / Registration form to be sent to Fax 0547/ Per Info / For any informations - info@tuscanrewind.com Firma concorrente / Signature competitor Firma 1 conduttore / Signature 1st driver Firma 2 conduttore / Signature 2nd driver Prov.

4 TARGHE ASSISTENZA E AUXILIARY Cell. - Mobile Responsabile del Team - Team responsible Ogni vettura iscritta avrà diritto a n. 1 targhe assistenza. Le targhe verranno fornite dall Organizzatore e dovranno essere applicate in modo permanente sul cofano anteriore dei veicoli di assistenza. Veicolo assistenza - Vehicle assistance Le targhe AUXILIARY saranno messe in vendita al costo di 100,00. Veicolo assistenza - Vehicle assistance LAY-OUT AREA ASSISTENZA Dimensione - Dimension Indicare la disposizione dei mezzi di assistenza mt Firma concorrente / Signature competitor Firma 1 conduttore / Signature 1st driver Firma 2 conduttore / Signature 2nd driver

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